El embarazo adolescente no planificado es un importante problema de salud pública. En el año 2009, aunque la tasa de natalidad para las mujeres jóvenes de 15 a 19 años de edad fue la más baja jamás registrada, todavía había más de 410.000 nacimientos a partir de adolescentes. Además, Estados Unidos tiene, por mucho, la tasa de embarazo adolescente más alta de los países industrializados. Se estima que el 80% de los embarazos de adolescentes son no intencionados; a pesar de esto, una proporción significativa de adolescentes reportan no usar ningún método anticonceptivo durante su primera relación sexual. Similarmente, de acuerdo con la Encuesta de Conductas de Riesgo en Jóvenes, del 34% de los estudiantes de secundaria que reportaron ser sexualmente activos, sólo el 61% y el 20% informaron el uso de preservativos o anticonceptivos orales, respectivamente, durante su relación sexual más reciente. La preocupación por el embarazo adolescente se destacó en las Metas para una Población Saludable del 2010 del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. y, recientemente, de nuevo para el 2020, en base al conocimiento de que el embarazo adolescente se asocia con un mayor riesgo de resultados pobres, tales como bajo peso al nacer, prematuridad y retraso del crecimiento intrauterino. Además, el embarazo adolescente supone una pesada carga social y económica para las madres, padres, niños y para la sociedad.

La píldora de anticoncepción de emergencia (AE) es una opción disponible para la prevención del embarazo. Aunque la AE es ampliamente utilizada en otros países, muchas mujeres en los Estados Unidos, en particular las adolescentes, no son conscientes de esta opción para la prevención del embarazo. Además de la falta de conocimiento sobre la AE, los estudios sugieren que existen barreras adicionales para su uso, como la desaprobación familiar y social, las actitudes negativas de los profesionales de la salud que pueden impactar en la accesibilidad, y la preocupación por los efectos adversos. Varias organizaciones médicas nacionales han pedido un mayor acceso a la AE para las adolescentes, la Administración de Alimentos y Drogas recomendó que se levantaran las restricciones de edad para el acceso en el mostrador a la AE, y el director del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. recientemente evaluó seguir limitando el acceso libre a la AE. Dado este reciente desarrollo, ahora es más crítico que nunca determinar qué problemas de acceso, barreras y lagunas de conocimiento específicos deben ser abordados al diseñar una estrategia para reducir el embarazo adolescente no deseado.

La teoría del comportamiento planificado (TCP) es un marco conceptual que puede ser utilizado para comprender los procesos de toma de decisiones de los adolescentes y puede ser útil para comprender las intenciones de utilizar AE. La teoría establece que las creencias y valores personales y sociales determinan las actitudes personales y las expectativas sociales percibidas (“normas subjetivas”) y que varios otros factores adicionales pueden influir en el control del comportamiento percibido. Estas actitudes, normas subjetivas y control del comportamiento percibido a su vez influyen en la intención de conducta, que a su vez influye en el comportamiento actual. Mediante la evaluación de estas construcciones específicas, se puede obtener información acerca de las áreas específicas de intervención destinadas a aumentar la intención de ejecutar una conducta. La TCP es un modelo integral que ha sido evaluado y validado para la comprensión de una variedad de condiciones de salud, incluyendo las reglas a seguir en los jóvenes sin hogar, la promoción de la actividad física, y de una alimentación saludable. Además, la TCP también se ha utilizado para entender las conductas sexuales de riesgo en adolescentes.

El servicio de emergencias (SE) es un sitio importante para llegar a los adolescentes en situación de riesgo de embarazo. Los adolescentes utilizan el SE con más frecuencia que los adultos y a menudo buscan atención para molestias no urgentes; además, los adolescentes con mayores niveles de conductas de riesgo tales como consumo de sustancias y depresión son más propensos a utilizar el SE como su principal fuente de atención médica. Una proporción significativa de adolescentes puede estar en riesgo de embarazo al momento de la consulta al SE; un estudio realizado en 2 SEs urbanos halló que entre el 10% y el 47% de los adolescentes de 15 a 18 años de edad sexualmente activos reportaron que no utilizaban ninguna forma de anticoncepción pese a no estar buscando un embarazo, y un estudio más reciente halló que el 14% de los adolescentes sexualmente activos informó de relaciones sexuales sin protección dentro de los 5 días anteriores a la consulta en el SE. Por lo tanto, los autores optaron por centrarse en una población de adolescentes que buscaban atención en el SE. Este estudio se basa en un trabajo previo de los autores, con una muestra de adolescentes del sexo femenino más grande y más diversa; se utilizó el marco de la TCP para evaluar los conocimientos y las actitudes de las adolescentes urbanas sobre la AE y para evaluar la intención de uso de la AE en situaciones hipotéticas particulares para identificar las áreas de interés a abordar en futuras intervenciones. En base a ese trabajo previo, se planteó la hipótesis de que dentro de las construcciones de la TCP, las actitudes se verían afectadas por el conocimiento limitado, que las opiniones de las madres y novios podrían desempeñar un papel importante en la intención de utilizar la AE, y que barreras tales como el costo y la confidencialidad limitarían el acceso a la AE. Además, se planteó la hipótesis de que los adolescentes apoyarían el uso de la AE en ciertas situaciones.

Métodos

Diseño y entorno del estudio
Se realizó un estudio transversal con adolescentes del sexo femenino que buscaban atención médica en 2 SEs de hospitales pediátricos urbanos. El Hospital 1 [nombre omitido para el cegamiento durante el estudio], situado en el noreste de Estados Unidos, atiende aproximadamente 90.000 pacientes al año, y el Hospital 2, ubicado en el Centro-Oeste, atiende a casi 70.000 pacientes por año. La mayoría de los pacientes en el Hospital 1 son de raza negra (65%), siendo el resto principalmente blancos (23%). El desglose racial/étnico en el Hospital 2 es 40% raza negra, 33% blancos no hispanos y 20% blancos hispanos. La mayoría de los pacientes en ambos hospitales pertenecen a Medicaid (57% del Hospital 1, 69% del Hospital 2), y el resto a seguros privados (39% y 21%, respectivamente) o particulares (4% y 9%, respectivamente). El protocolo del estudio y los procedimientos de consentimiento fueron aprobados por las juntas de revisión institucional de ambas instituciones.

Población de estudio
En el Hospital 1 los sujetos fueron incluidos si eran adolescentes de sexo femenino con edades de 15 a 19 años (inclusive), si residían en 1 de los 11 códigos postales que rodean al hospital, y si eran de raza negra y hablaban Inglés, según su auto-identificación al momento de la consulta en el SE. Estos criterios reflejan directamente los criterios de inclusión del trabajo previo de los autores en este ámbito, en el que se llevaron a cabo entrevistas en profundidad para explorar las actitudes y creencias de los adolescentes sobre la prevención del embarazo y la AE. Para dicho trabajo exploratorio, estos criterios de inclusión fueron seleccionados para reflejar una población de cierta manera culturalmente homogénea, dada la potencial amplia gama de opiniones sobre el embarazo adolescente y el uso de la AE. Debido a que este proyecto se ha desarrollado como resultado directo de ese trabajo, los autores continuaron utilizando los mismos criterios de inclusión. Sin embargo, para aumentar la diversidad de respuestas para este estudio, se añadió un nuevo sitio, y se utilizaron criterios de inclusión un poco más amplios en el Hospital 2: las participantes de tan sólo 14 años de edad fueron incluidas y no hubo limitaciones geográficas o raciales/étnicas para la inclusión. Las participantes fueron excluidas en ambas instituciones al ser identificadas por el equipo médico como agudamente enfermas como para participar o si tenían un retraso significativo en el desarrollo que dificultara completar el cuestionario. Las participantes no fueron compensadas  por su participación.

Protocolo y medidas del estudio
Asistentes de investigación (AIs) entrenados identificaron a las pacientes potencialmente elegibles a través de los tableros de seguimiento computarizados del SE, que contienen información de registro sobre todas las consultas de pacientes en tiempo real. Una vez identificada una posible participante, un AI determinó si la paciente cumplía los criterios de inclusión; de ser así, se obtuvo el consentimiento verbal de la paciente. Se solicitó y se concedió una exención de consentimiento parental debido a que el estudio incluyó sólo la participación en una encuesta confidencial, que no alteró el curso de la atención de las pacientes, y una exención de consentimiento por escrito, ya que un documento de consentimiento informado sería el único vínculo entre la participante y los datos del estudio.

El AI completó una encuesta de opción fija verbal con cada participante. Durante la administración de la encuesta, sólo el AI y la participante estaban en la habitación del SE. La encuesta fue desarrollada por los autores, en base a la revisión de la literatura y la opinión de expertos, y fue testeada con una prueba piloto en 10 sujetos antes de comenzar el enrolamiento del estudio para asegurar su legibilidad y comprensión. La encuesta consistió en varias secciones: en primer lugar, se recogieron los datos demográficos (incluyendo edad, nivel escolar, proveedor de atención primaria, consultas al ginecólogo, e historia sexual). Por ejemplo, para evaluar la historia sexual, se les preguntó a las participantes, “¿Alguna vez has tenido sexo con alguien, es decir, alguna vez has tenido relaciones sexuales?''. A continuación, las participantes respondieron 4 preguntas diseñadas para evaluar su conocimiento sobre la AE. A todas las participantes se les leyó posteriormente un párrafo corto con información objetiva sobre la AE para garantizar un nivel básico de conocimientos para todas las participantes. Luego, se les realizó preguntas para evaluar sus actitudes y creencias acerca de la AE. Estas preguntas se basaron en los resultados del trabajo previo de los autores, en el que se llevaron a cabo entrevistas en profundidad con una población similar sobre el mismo tema, y se incluyeron construcciones de la TCP (actitudes, control conductual percibido y normas subjetivas). Es de destacar que el conocimiento es a menudo incluido dentro de la construcción de actitudes cuando se utiliza la TCP porque las actitudes son formadas por el conocimiento. Estas preguntas utilizan una escala de respuesta tipo Likert. Por ejemplo, se les preguntó a las participantes: ''La píldora es buena, ya que sólo necesitas tomarla una vez [fuertemente de acuerdo, de acuerdo, neutral, en desacuerdo, muy en desacuerdo] ‘‘, '' Si vas a tomar la píldora del día después, cuán preocupada estarías acerca de los efectos adversos a corto plazo - en otras palabras, de las cosas que podrían sucederle a tu cuerpo todo el tiempo que se tome la medicina? [Muy preocupada, algo preocupada, en absoluto preocupada]; y ‘‘¿Cómo se sentiría tu madre si le dijeras que querrías obtener la píldora del día después? [Lo aprobaría fuertemente, algo lo aprobaría, sería neutral, algo lo desaprobaría, lo desaprobaría fuertemente]. ‘‘Por último, las participantes respondieron preguntas para evaluar su potencial intención de utilizar la AE en general y ante escenarios específicos dados, con respuestas de opción fija de sí, no, tal vez, y no estoy segura para cada escenario. Por ejemplo, se les preguntó a las participantes, ''Considerarías el uso de AE si estuvieras tomando pastillas anticonceptivas pero olvidaste tomar una?'' ''… y si fuera la primera vez que tuviste relaciones sexuales?’’  Al final de la consulta de la participante al SE, el AI recogió el motivo de consulta de la historia clínica.

Análisis de datos
Los datos se ingresaron en una base de datos de Microsoft Access (Redmond, WA). Las características demográficas fueron resumidas mediante estadísticas descriptivas estándar (por ejemplo, medias y DEs para las variables continuas de distribución normal tales como la edad y  porcentajes para las variables categóricas tales como el tipo de proveedor de atención primaria). Las diferencias en las medias entre las variables continuas se determinaron mediante la prueba t, y las diferencias en las variables categóricas se determinaron mediante la prueba de x2. Además, se determinaron los resúmenes descriptivos para las preguntas de cada dominio de la TCP (conocimiento/actitudes, normas subjetivas y control conductual percibido). Para estos análisis, las respuestas tipo Likert se agruparon en 2 categorías (por ejemplo, gran apoyo/algo de apoyo y no importaría/un poco molesto/muy molesto). Para cada pregunta, la opción de respuesta neutral se agrupó con las 2 opciones de respuesta negativa, ya los autores estaban interesados en evaluar claramente las actitudes positivas hacia la AE y tomaron la decisión a priori de que los pacientes con opiniones que no eran claramente positivas podrían ser agrupados con aquellos con opiniones negativas. Las comparaciones de las respuestas a preguntas específicas entre los subgrupos dicotomizados fueron realizadas mediante la prueba de x2. Los participantes fueron estratificados en 2 grupos de edad para estas comparaciones: 14 a 16 años (''Jóvenes'') y de 17 a 19 años (''Mayores''). Se utilizó Stata 9.2 (Stat Corp, College Station, TX) para estos análisis.

Resultados

El enrolamiento de participantes comenzó en el Hospital 1 en Junio del 2008 y se completó en Abril del 2009; el enrolamiento en el Hospital 2 se inició en Junio del 2009 y se completó en Noviembre del 2009. Un total de 403 adolescentes fueron contactadas para su inscripción; 223 (55,5%) dieron su consentimiento para el enrolamiento, 83 (37,2% del total) en el Hospital 1 y 140 (62,8% del total) en el Hospital 2. Las tasas de rechazo fueron similares en ambas instituciones (50% en el Hospital 1, 40% en el Hospital 2). La mayoría (58%) de las participantes eran menores de 17 años (n = 129). Se recogieron los datos demográficos (raza/etnia y edad) para el 90% de las que se negaron a participar; aquellas que se negaron fueron similares en estas categorías a las que dieron su consentimiento. La mayoría de las que se negaron reportaron '' No tengo tiempo'' o ''No tengo ganas'' como motivo para la negativa; para un 22%, el familiar negó la participación en nombre del paciente. Apenas más de la mitad (55,6%) de las participantes informaron de una historia de  actividad sexual, y el 8% reportó el antecedente de un embarazo; de éstos, el 44% resultó en un nacido vivo, el 44% en un aborto, y el 12% en un aborto involuntario. Ninguna participante reportó haber estado embarazada más de una vez. Aproximadamente una quinta parte del total de la muestra (20,2%) reportó que estaba en riesgo de embarazo durante los 6 meses siguientes, incluyendo un 4,5% que pretendía tener relaciones sexuales, debido al uso de anticoncepción inconsistente real o probable. Las principales molestias de las pacientes que llevaron a la consulta al SE en ambos sitios fueron muy variadas; el dolor abdominal fue el síntoma más frecuente (15,7%), seguido de lesiones (9,9%), dolor de garganta (5,8%) y dificultad respiratoria (4,5%).

Con respecto a los conocimientos específicos sobre la AE, el 63,7% de las participantes dijeron ''sí'' a la pregunta: ‘‘¿Alguna vez has oído hablar de la píldora del día después?''; poco más de una cuarta parte de las participantes (26,0%) informaron que conocían a alguien que la había utilizado. El 8% reportó que personalmente había utilizado la AE en el pasado; de estas 18 participantes, 7 también tenían un historial de embarazo, incluyendo 4 con hijos. Las participantes con historia de actividad sexual fueron más propensas a haber oído hablar de la AE en comparación con aquellas sin antecedentes de actividad sexual (odds ratio [OR] = 2,6; intervalo de confianza del 95% [IC]: 1,4-4,7), al igual que las participantes de mayor edad (OR = 2,3; IC 95%: 1,2-4,3); además, las participantes de más edad tuvieron más probabilidades de haber usado AE en el pasado (OR = 4,0; IC 95%: 1,3-14,7). Cuando se preguntó acerca del momento correcto del uso de la AE a través de una pregunta de selección múltiple, sólo 7 participantes (3,1%) sabían que la AE podría ser efectiva dentro de los 5 días de una relación sexual sin protección; un 12,1% adicional creía que la AE debía ser utilizada dentro de los 3 días de una relación sexual sin protección (momento correcto de acuerdo con el prospecto del envase). Más de una cuarta parte (27,4%) creía que se debía utilizar dentro del día, y casi la mitad (42,2%) respondió ''no sé''.

Actitudes acerca de la AE
La mayoría de las participantes estaban preocupadas por los potenciales efectos adversos a corto plazo (86,1%) y a largo plazo (78,3%) de la utilización de la AE. Además, la mayoría (81,6%) de las participantes estaban preocupadas de que la AE no sería eficaz si se tomaba para prevenir el embarazo. Estas actitudes no difirieron significativamente entre las personas con y sin historia de actividad sexual entre los 2 grupos de edad. Poco más de la mitad (52,6%) de las participantes estuvo de acuerdo con la declaración ''La AE trabaja más rápido que las pastillas anticonceptivas. ‘‘Las participantes sexualmente activas fueron significativamente más propensas a tener esta percepción que las que no lo eran (OR: 2,3; IC 95%: 1,3-4,1); no hubo diferencias entre los grupos de mayor y menor edad.

Control conductual percibido
Muchas participantes se mostraron preocupadas por el costo de la AE (44,8%) y por su capacidad para ir a un médico para obtener una receta (44,8%). Estos resultados no difirieron significativamente entre aquellas sexualmente activas y las que no lo eran ni entre las más jóvenes y los grupos de mayor edad.

Normas subjetivas
La mayoría de las participantes no estaban preocupadas de que las personas importantes en sus vidas desaprobaran su potencial uso de la AE. Por ejemplo, sólo el 26% de las participantes consideró que su madre desaprobaría el uso de la AE, y sólo el 18% informó que su novio  desaprobaría su uso. Sin embargo, cerca de la mitad (40,8%) reportó que consideraría no usar AE si su novio hubiera expresado interés en tener un hijo. Aunque en general las participantes  sintieron que las personas cercanas a ellas apoyarían su uso de la AE, muchas estaban preocupadas de que alguien que no tenían la intención de informar pudiera descubrir que la habían tomado (46,2%). Esta preocupación fue más tendiente a ser expresada por las participantes que no eran sexualmente activas (OR 2,0; IC 95%: 1,1-3,5). No hubo diferencias significativas entre las participantes más jóvenes y mayores con respecto a estas preocupaciones.

Intención de uso de la AE
De las 124 participantes que reportaron ser sexualmente activas, el 66,1% informó que consideraría el uso de la AE en el futuro. Para todas las participantes, cuando se les presentó una serie de escenarios en los que una mujer podría considerar el uso de AE, la mayoría de las participantes apoyó el uso personal de AE en caso de violación (88,3%), ante la rotura de un preservativo (82,1%), o si no se hubiera utilizado ningún tipo de control de la natalidad (75,7%). Más de la mitad de las participantes apoyaron el uso personal de la AE si era su primera experiencia sexual (57.0%) y si estaban tomando anticonceptivos orales pero habían olvidado tomar un comprimido (50,7%). Una vez más, no hubo diferencias significativas en estas opiniones entre aquellas con distintas experiencias sexuales o entre los diferentes grupos de edad.

No hubo diferencias en las actitudes, el control del comportamiento percibido, las normas subjetivas o la intención de utilizar la AE entre los 2 sitios de estudio.

Discusión

El conocimiento sobre la AE entre los adolescentes sigue siendo menos que ideal. Múltiples estudios durante los últimos 15 años han demostrado un aumento del conocimiento sobre la AE en esta población, con tasas de concientización que varían del 30% al 73%. Sin embargo, aunque la tasa de conocimiento ha aumentado a través de la última década, ha habido un cambio informado pequeño en los últimos años; Aiken y col. reportaron en el 2005 que el 73% de los adolescentes encuestados eran conscientes de la AE, en comparación con los resultados de Ahern y col. en los que 70% eran conscientes de la AE y los hallazgos de los autores de que aproximadamente dos tercios de la población estudiada había oído hablar de la AE. Los resultados de los autores sugieren que algunos subgrupos de adolescentes pueden sin embargo tener una mayor conciencia que otros, como los que tienen antecedentes de actividad sexual y los adolescentes mayores.

Desafortunadamente, aunque el conocimiento sobre la AE fuera del 100%, es probable que la concientización sola no sea suficiente para aumentar el uso. Varios estudios han hallado que las mujeres, incluidas las adolescentes, pueden no optar por utilizar la AE porque se sienten avergonzadas o perturbadas, están preocupadas por lo que otros piensan, y porque tienen preocupaciones sobre los efectos adversos. Los resultados de los autores son similares a los reportados anteriormente, incluyendo los de su trabajo cualitativo, aunque este proyecto les permitió cuantificar mejor las actitudes y creencias que fueron identificadas previamente a través de entrevistas más profundas con adolescentes similares. Nuevamente los autores hallaron que la población de adolescentes de este estudio tenía un conocimiento limitado sobre el momento correcto de uso de la AE, creía que la AE de alguna manera funciona más rápido que los anticonceptivos orales, tenía preocupaciones sobre los costos y los efectos adversos, y por el acceso a la receta y la confidencialidad. Sin embargo, a pesar de estas preocupaciones, también hallaron que las adolescentes consideraron que las personas importantes en su vida apoyarían el uso de AE si fuera necesario. Curiosamente, a pesar de los problemas identificados, se halló que las adolescentes apoyan el uso de la AE en muchos escenarios específicos y que muchas considerarían el uso de AE en sí mismas.

Este grupo geográficamente diverso de adolescentes urbanos proporciona una idea de los problemas que deben abordarse para incrementar el uso apropiado de la AE. El trabajo previo de los autores con esta población ayudó a comprender, en combinación con estudios previos publicados, qué actitudes, barreras, y brechas de conocimiento se deben explorar y ayudó a identificar a que personas los adolescentes acuden en busca de consejos y orientación para la prevención del embarazo. Este estudio ha aclarado aún más los obstáculos y deficiencias específicas con respecto a la AE (incluyendo las preocupaciones sobre los posibles efectos adversos, la privacidad, el acceso y el costo) para que se puedan desarrollar intervenciones que incluyan un componente de la AE destinado a reducir el embarazo en la adolescencia. Los profesionales que discuten las opciones de anticoncepción con los adolescentes deben ser conscientes de la variedad de preocupaciones específicas que los mismos pueden tener sobre la AE, teniendo en cuenta que aunque pueda existir el conocimiento del método, potencialmente existen otras preocupaciones y/o ideas erróneas que deben abordar. Además, los profesionales pueden considerar la participación de las personas cercanas al paciente (con el permiso del adolescente) y pueden trabajar con los adolescentes para identificar a un adulto de apoyo que puede ayudar en la toma de decisiones sobre los métodos anticonceptivos. Por último, como los adolescentes a menudo están preocupados por el costo y el acceso, los profesionales pueden trabajar para educar a sus pacientes sobre las opciones para la obtención de AE, si es necesario; esto puede incluir la provisión por adelantado en circunstancias apropiadas.

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, la población en 1 sitio se limitó a un grupo más homogéneo. Sin embargo, la adición de un segundo sitio aumentó la diversidad de la muestra, y dada la similitud de estos resultados con los publicados anteriormente, los autores consideraron que los resultados son generalizables a otros centros urbanos. En segundo lugar, aproximadamente el 50% de las pacientes elegibles para el estudio se negaron a participar; por lo tanto, los resultados pudieron verse afectados en que las que decidieron participar pudieron haber tenido más conocimientos u opiniones más fuertes sobre la AE. Sin embargo, las que declinaron fueron similares a las que participaron en edad y raza/etnia; los autores enrolaron a un grupo con distintas edades, motivos de consulta, y grupos étnicos, y hallaron una serie de opiniones sobre los diferentes problemas relacionados con la AE.

En conclusión, en una encuesta de tipo cerrada, de elección fija, las minorías urbanas de  adolescentes mujeres de 2 SEs geográficamente diferentes indicaron que a pesar de que apoyarían el uso de la AE en varias situaciones, carecen de conocimientos específicos sobre la AE y tienen dudas sobre el uso y el acceso a la AE. La conciencia de estos factores y las influencias potenciales del uso de AE pueden guiar a los profesionales hacia un asesoramiento e intervenciones eficaces dirigidas a aumentar el uso de la AE entre adolescentes en ambientes apropiados.

Comentario: El embarazo adolescente no planificado es cada vez más frecuente, y constituye un importante problema de salud pública. La falta de información sobre métodos anticonceptivos y el desconocimiento de la anticoncepción de emergencia junto con creencias y preocupaciones personales aumentan el riesgo de embarazo a edades tempranas. Resulta fundamental que los profesionales de la salud no sólo asesoren a los adolescentes sexualmente activos sobre los métodos de anticoncepción de emergencia, sino que también implementen acciones dirigidas a aumentar el conocimiento sobre los métodos seguros de anticoncepción previamente al inicio de la vida sexual para evitar el embarazo precoz y la posibilidad de enfermedades de transmisión sexual.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol