Introducción
En 2002 la United States Kidney Foundation lanzó una nueva definición para la nefropatía crónica, que fue ampliamente adoptada ya que ponía orden en un panorama caótico, con muchos nombres para la misma enfermedad. Sin embargo, también generó considerable controversia.
En este artículo se analizan los fundamentos de la definición, las diversas discusiones que provocó y se proporciona asesoramiento para los médicos, que enfrentan un número creciente de personas rotuladas como enfermas.
Cambios en la definición y en los criterios diagnósticos
Dos siglos atrás, la descripción de Bright sobre la asociación de nefropatía y albuminuria en los pacientes con hidropesía fue una de las primeras contribuciones prácticas al diagnóstico. Comenzando con Homer Smith en la década de 1930, las estimaciones de la depuración (clearance) renal surgieron para determinar la función renal y generaron más recientemente ecuaciones que emplean varios biomarcadores plasmáticos, como la creatinina o la cistatina C para calcular la filtración glomerular (FG).
La definición de 2002 emplea el término “nefropatía crónica” para las alteraciones que afectan el riñón y pueden causar pérdida progresiva de la función renal o complicaciones derivadas de la disminución de la función renal. Se definió a la nefropatía crónica como la presencia de daño renal o disminución de la función renal durante tres o más meses, independientemente de la causa. Se apoya en dos determinaciones: la estimación de la FG basada sobre las cifras de creatinina o cistatina C en plasma y la evaluación del daño renal basada sobre una serie de pruebas, en especial la albuminuria. Se adoptó arbitrariamente un umbral único para la FG. < 60 ml/min/1,73 m2, no ajustado para la edad o el sexo para definir la nefropatía crónica. La albuminuria se identificó como ≥ 3 mg albúmina/mmol creatinina en una muestra de orina al azar. Inicialmente, la definición indicaba cinco etapas de la nefropatía crónica, basadas sobre la FG, siendo la última la insuficiencia renal total o la nefropatía terminal. Las recomendaciones de 2012 dividieron la etapa 3 (FG 30-59 ml/min/1,73 m2) en 3A (30-44 ml/min/1,73 m2) y 3B (45-59 ml/min/1,73m2) y agregaron tres clases ampliadas para la albuminuria persistente.
Fundamentos del cambio
El estímulo para la definición de 2002 fue la falta de una definición y clasificación aceptada para la nefropatía y la evidencia de que el diagnóstico tardío causaba daño evitable.
El fundamento clave de la nueva definición surge de la evidencia que muestra que la albuminuria y la disminución de la FG se asocian con mayor riesgo de muerte o de nefropatía terminal. Un grupo internacional de investigaciones (CKD Prognosis Consortium), tras efectuar un metanálisis de los datos publicados de más de dos millones de personas llegó a la conclusión de que las mediciones de la función y el daño renal se asocian con la mortalidad y la nefropatía terminal, independientemente de la edad, en una amplia gama de poblaciones.” Otra fundamentación proviene de metanálisis que muestran que la albuminuria o la disminución de la FG se asociaron constantemente con mortalidad cardiovascular.
Las recomendaciones de 2002 afirmaban que la identificación y el tratamiento más tempranos podrían retrasar o detener la progresión hacia la nefropatía terminal. El optimismo estaba dirigido hacia las formas más graves de nefropatías específicas con gran proteinuria o FG en rápida disminución. No obstante, una década después, la National Kidney Foundation afirmaba que los beneficios de la detección y el tratamiento tempranos de las nefropatías se deben comprobar con estudios con potencia estadística. Asimismo, la US Preventive Services Task Force, halló hace poco que no había suficiente evidencia para recomendar la pesquisa en la población general y comunicó que aunque identificar y tratar la nefropatía crónica puede ser útil para pacientes con determinadas enfermedades, como diabetes o hipertensión, no hay estudios sobre los beneficios del tratamiento temprano en otras personas.
¿Quiénes crearon la definición?
La definición fue redactada y publicada en 2002 por la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative con el auspicio de la US National Kidney Foundation. Las recomendaciones de la definición fueron apoyadas por una compañía farmacéutica. Debido a las críticas de que podría originar sobrediagnóstico, se efectuaron reuniones internacionales de especialistas en 2004, 2006 y 2009 para analizar modificaciones. Éstas se produjeron en 2012, donde se dividía la etapa 3 basada sobre la FG en 3A y 3B y se añadían tres clases ampliadas para la albuminuria. Nueve de los 16 miembros del grupo de trabajo que produjo las recomendaciones de 2012 declararon tener lazos económicos con compañías farmacéuticas o productoras de dispositivos, aunque dijeron haber hecho todos los esfuerzos para evitar conflictos de intereses. El grupo responsable de crear las recomendaciones declaró que recibía subsidios de un consorcio de fabricantes de medicamentos o dispositivos, aunque no para crear las recomendaciones.
Efecto de la definición sobre la frecuencia de la enfermedad
Aunque hace tiempo se reconoció que la función renal disminuye con la edad y es diferente para hombres y mujeres, el umbral de la FG elegido para definir la enfermedad fue de 60 ml/min/1,73 m2, alrededor de la mitad de la FG de un adulto joven. Con la definición de 2002 toda persona con FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2 durante tres meses o más puede recibir el diagnóstico de nefropatía crónica etapa 3A o mayor, independientemente de su edad o sexo y aunque no tengan signos manifiestos de daño renal, como albuminuria moderada o grave.
Bajo esta definición más de 1 de cada 8 adultos (casi el 14%) en los EEUU fue rotulado como enfermo renal. Antes de la definición de 2002 las estimaciones de la frecuencia eran muy variadas, según el umbral y la definición empleados.
Por lo menos un tercio de las personas que reúnen los nuevos criterios para nefropatía crónica se clasifican en la etapa 3A. Casi todos son mayores de 65 años, hay más mujeres que hombres y la FG de muchos de ellos está dentro de las cifras normales (percentilo 5-95) para su edad. Alrededor del 75% de éstos no tienen marcadores urinarios de daño renal, como la albuminuria.
Respuesta a la definición
La definición de la nefropatía crónica fue adoptada por grupos de muchos países.
Una institución de los EEUU (Kaiser Permanente, California) la adaptó mediante una fórmula para tener en cuenta la edad y redujo así la frecuencia de la nefropatía crónica en la población asegurada por ella a alrededor del 3% en lugar del casi 14% que surge de la definición.
Evidencia de sobrediagnóstico
El empleo del umbral único de una FG de 60 ml/min/1,73 m2 sin ajustarla para la edad o el sexo significa que alrededor de la mitad de los mayores de 70 años están rotulados o en riesgo de estarlo, como enfermos con nefropatía crónica. Sin embargo, investigadores holandeses mostraron que la FG de 60 ml/min/1,73 m2 está dentro de lo normal para hombres > 60 años y mujeres > 50 años.
Los que defienden la definición señalan que la detección precoz puede contribuir a prevenir la progresión de la nefropatía. Pero mientras que 1 de cada 8 adultos en los EEUU puede ser rotulado actualmente como enfermo renal crónico, sólo 1 en 3000-5000 comienza a recibir tratamiento por nefropatía terminal cada año. En un estudio noruego de 2006, que relevó a 65000 miembros de la población general con una mediana de edad de 49 años, menos del 1% de las personas con FG de 45-59 ml/min/1,73 m2 (enfermedad en etapa 3A) progresó a nefropatía terminal tras los ocho años de seguimiento. Sobre esta base se estima que será necesario tratar a miles de personas con enfermedad en etapa 3A a fin de prevenir un caso de nefropatía terminal.
Aunque la detección temprana podría beneficiar a algunos, al rotular como enfermos con nefropatía crónica a tantas personas, la nueva definición genera sobrediagnóstico. Las definiciones actuales pueden clasificar equivocadamente a por lo menos el 30% de los ancianos como enfermos en etapa 3. Aquéllos clasificados como en etapa 3A sin albuminuria son los que tienen mayor riesgo de sobrediagnóstico.
Los médicos de atención primaria y los especialistas, preocupados
Los médicos de atención primaria se mostraron preocupados con la definición de nefropatía crónica. Una investigación cualitativa entre un grupo de médicos generalistas y enfermeras en Inglaterra halló que casi todos dudaban si la nefropatía crónica era realmente una enfermedad. Algunos expresaron preocupación sobre la medicalización del proceso de envejecimiento.
Dudas sobre lo que muestra la evidencia
Reconociendo la preocupación sobre el riesgo de sobrediagnóstico, sus partidarios continuaron defendiendo el empleo del umbral de FG < 60 ml/min/1,73 m2 para definir la nefropatía crónica al remitir al metanálisis que muestra sus asociaciones con la nefropatía terminal y la mortalidad cardiovascular y por todas las causas. Aunque estos estudios proporcionan evidencia compleja e importante, se prestan a diferentes interpretaciones. Algunos opinan que el metanálisis de datos sobre la nefropatía terminal “ni apoya ni objeta” el empleo del umbral de 60 ml/min/1,73 m2 no ajustado para la edad y el sexo para definir la nefropatía crónica.
En relación con las asociaciones con la enfermedad cardiovascular, quedan interrogantes sobre la importancia del diagnóstico de nefropatía crónica- según la definición actual- agregado a la evaluación de riesgo tradicional y si estas asociaciones justifican los umbrales actuales para el diagnóstico de nefropatía crónica. En primer lugar, las estimaciones de estas asociaciones tienen importantes limitaciones, entre ellas establecer puntos de referencia apropiados para las comparaciones, estandarizar las mediciones y la falta de un protocolo uniforme para todas las cohortes del estudio. En segundo lugar, algunos estudios sugieren que la designación de nefropatía crónica quizás no añada significativamente a la capacidad pronóstica de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales.
Dudas sobre la fiabilidad de las pruebas complementarias
Aunque nuevas ecuaciones mejoraron la precisión y la fiabilidad de las mediciones de la FG, aún restan problemas con la falta de exactitud. Por ello la definición exige que las determinaciones anormales persistan durante tres meses o más. No obstante, debido a que las cifras de la FG pueden cambiar con el tiempo, es probable que muchas personas se clasificaran como enfermos renales si se exigiera un tiempo más prolongado para el diagnóstico. Un estudio noruego con más de 38000 pacientes sugiere que si para diagnosticar nefropatía crónica fuera necesario que las alteraciones persistieran durante 12 meses, se podría disminuir la frecuencia de la enfermedad en etapa 3 en un 37%.
Tampoco hay certeza sobre la concentración de albúmina en la orina que significa daños renales clínicamente significativos y cómo las cifras contribuyen al mayor riesgo de episodios adversos a futuro. La albuminuria moderada, (índice albúmina: creatinina de 3-30 mg/mmol o 30-300 mg/g) antes llamada microalbuminuria, no es patognomónica de daño renal crónico persistente. Puede ser transitoria y es afectada por muchos factores, como la hipertermia, el ejercicio vigoroso, el tabaquismo, la obesidad, algunos medicamentos y la alimentación. Un tercio de las personas a las que se les diagnostica daño renal sobre la base de microalbuminuria moderada podrían quitarse ese rótulo si se repiten los análisis dos meses después.
Posibles perjuicios del sobrediagnóstico
El perjuicio más importante derivado de la pesquisa es que se podría diagnosticar erróneamente nefropatía crónica e indicar tratamiento e intervenciones diagnósticas innecesarias.
El tratamiento de la enfermedad incipiente consiste en el tratamiento estricto de la presión arterial. Los posibles beneficios de identificar y tratar a los pacientes en riesgo de enfermedad cardiovascular a través de algún programa de pesquisa para nefropatía crónica se deben sopesar con el daño de los efectos secundarios de los medicamentos y el riesgo de producir el descenso excesivo de la presión arterial. Además, preocupan los efectos adversos de rotular a personas sanas y asintomáticas como enfermos renales. Estudios sobre hipertensión sugieren que esto podría aumentar el sufrimiento psicológico, el ausentismo laboral y disminuir la calidad de vida.
Consecuencias sobre los costos
El aumento de los estudios sobre la función renal desde la definición de 2002 incrementó notablemente las interconsultas con especialistas por nefropatía crónica.
Un análisis del costo y los beneficios de informar la FG en los análisis de sangre halló un número mucho mayor de pacientes con diagnóstico erróneo de nefropatía crónica y que “cualquier pequeño beneficio en la costo-eficacia se compensaba por las posibles consecuencias adversas del diagnóstico incorrecto de nefropatía crónica.”
¿Cómo mejorar?
No es seguro que los marcadores actuales de disfunción renal incipiente , la FG y la microalbuminuria, sean útiles para identificar a aquellos pacientes que tienen más riesgo de nefropatía sintomática.
Son necesarias más investigaciones para identificar mejor qué pacientes tienen mayor riesgo de una forma modificable de nefropatía crónica que podría progresar a enfermedad avanzada sintomática. Hasta que haya mejores métodos se sugiere que los médicos tengan en cuenta la edad del paciente y la trayectoria de los resultados de las pruebas de FG o albuminuria e informen a los pacientes que por el momento es incierto si la disminución leve de la función renal en ausencia de otros factores de riesgo se debe tratar o no. Si se encuentra disminución de la función renal en una sola prueba, se debe seguir la recomendación actual de confirmar el resultado con otra prueba poco después de la primera y de efectuar una tercer prueba a los tres meses.
Conclusiones
Los beneficios, daños y costos de estudiar, controlar y tratar al mayor número actual de personas con diagnóstico de nefropatía se deben determinar mediante estudios prospectivos. Entretanto los médicos no deben rotular como enfermos a muchos adultos mayores con cifras de FG dentro de la definición de nefropatía crónica, pero con muy bajo riesgo de sufrir problemas. Es necesario reconsiderar la definición de 2012. Lo debe hacer un grupo con amplia representación de especialistas y profesionales de atención primaria, de salud pública, de organizaciones de pacientes y de la sociedad civil con mínimos conflictos de intereses. A todos interesa hallar la mejor manera de aumentar al máximo la prevención de las enfermedades renales y sus consecuencias y a la vez reducir al mínimo los riesgos y costos del sobrediagnóstico.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira