El poder realizar el tratamiento endodóntico con seguridad y eficientemente es una función de tres componentes primarios:

1. Elegir correctamente los casos para el tratamiento o para derivación.

Es difícil realizar un análisis simple y arbitrario de los casos que podrían ser derivados, y cuales pueden ser resueltos por el odontólogo general. Según la experiencia del autor, el 75% de su práctica son retratamientos  o la terminación de tratamientos que se han comenzado pero no se han concluido, los cuales representan muy frecuentemente un desafío clínico ya que se han introducido dificultades en el tratamiento que antes no existían ( perforaciones, instrumentos fracturados, obstrucciones, etc).

Si el odontólogo general tiene el tiempo, las habilidades, el equipo y la voluntad de realizar el tratamiento de manera óptima, debe ser realizado por el mismo en tiempo y forma. Cuando estos factores no están presentes es necesaria la remisión a un odontólogo más experto. Tiene valor una decisión honesta de parte del clínico de determinar, en la situación dada, si él es el mejor individuo para tratar a ese paciente particular en aquel momento.

El clínico debe también considerar cualquier desafío del manejo del tratamiento que exista. También debe tener en cuenta que un tratamiento derivado a otro no es un honorario perdido, sino que debe ver la posibilidad de que un paciente referido por las razones correctas es probablemente un paciente con quien aumentará la confianza y esto tendrá sus retribuciones. Este panorama es mejor que el de un paciente que, después de que 1 o 2 visitas problemáticas y un acontecimiento iatrogénico, decida que el clínico original no manejó la situación correctamente y después decida atenderse con otro profesional. Es una situación desafortunada, pero sucede a menudo.

La determinación de riesgos y de complejidad del caso es esencial. En fin, la apreciación del desafío que sobrevendrá (por ejemplo, longitud de la raíz, curvatura, calcificación, números de raíces, entre otros desafíos clínicos) puede  evitar cualquier situación iatrogénica. Por ejemplo, la lima de RNT(instrumental rotatorio) puede fracturarse o donde puede ocurrir un perforación ,antes de que suceda puede evitarse.

2. Organizar el equipo correctamente al más alto grado posible antes del tratamiento, para poderlo utilizarlo sin mayores esfuerzos en el tratamiento clínico. Saber qué equipo uno está utilizando durante el tratamiento es un requisito previo vital para lograr un resultado excelente.

Conocer la técnica y contar con el equipo adecuado para facilitar este tratamiento es un paso significativo para que los procedimientos fluyan suavemente y eficientemente. Entendiendo, por ejemplo, lo que es el control de la fuerza rotatoria y cómo es el trabajo del auto reverso de la fuerza rotatoria de los motores es una noción fundamental con respecto a hacer el trabajo con limas de RNT(instrumental rotatorio) y así poder aprovechar sus mayores beneficios.

Primero, la organización de las limas en el orden en el cual serán utilizadas son altamente beneficiosos. Las limas de uso manual se utilizan como pioneros para localizar la trayectoria, para la  exploración  de los conductos, así como para crear una trayectoria de deslizamiento antes del uso de los instrumentos de RNT(rotatorio). Como tal, el clínico debe tener bastantes limas pequeñas tipo K disponibles para los procedimientos antes mencionados.

Para un molar  podría necesitar 1 paquete de limas tipo k nº 6,  nº 8, nº 10  y varias limas  nº 15 K para localizar  explorar el espacio del canal, y para crear adecuadamente la trayectoria de deslizamiento antes del uso de las  limas de RNT. Una trayectoria de deslizamiento representa un canal que se ha trabajado con una lima k nº 15 antes de que se empleen las limas de RNT.

Mientras que los métodos para el uso de las limas de RNT pueden variar, según la experiencia del autor utilizar RNT de la corona hacia abajo en cualquier tercio dado del canal, es el método más eficaz para la prevención de la fractura del instrumental, de la obstrucción y de acontecimientos iatrogénicos de todos tipo.

Realizando la instrumentación de la corona hacia abajo, usando limas de RNT de mayor a menor tamaño de la extremidad puede proporcionar una preparación segura y eficaz del canal que reduzca al mínimo cualquier acontecimiento iatrogénico posible. Teniendo las limas de RNT alineadas en la esponja en el orden previsto de uso, puede permitir que el clínico los utilice de la manera más eficaz posible.

El autor utiliza el sistema de limas K3 RNT (SybronEndo, Orange, CA). Éstos se colocan en la esponja en el orden previsto de uso de ahusamientos más grandes a más pequeño. K3 es un sistema completo y, como tal, se puede utilizar de varias maneras y de configuraciones del paquete con el ahusamiento, los tamaños de la extremidad o ambos que varían. Además, uno puede crear sus propias configuraciones del paquete para sus esponjas eligiendo las limas clasificadas que proporcionan el uso más ideal basado en la experiencia del clínico.

En cualquier caso, usar el sistema K3 de ahusamientos más grandes a más pequeño crea intrínsecamente una preparación de la corona hacia abajo ya que cada lima que es insertada sucesivamente avanza más lejos apicalmente que su precursor.

Accionando las limas RNT con los motores eléctricos brinda mayor eficacia de funcionamiento. Hay dos sistemas en el mercado hoy que el autor considera ser avanzados para la capacidad del motor eléctrico, en el esfuerzo de realzar la seguridad y la eficacia de cualquier sistema dado de RNT, no solo K3. Éstos son el sistema del TLC de Kavo ELECTROtorque (Kavo, Lake Zurich, IL) y los TCM III (SybronEndo, Orange, CA). El TCM III es un solo motor  con un enchufe eléctrico. El motor es muy confiable, tiene control auto reversa y del esfuerzo de torsión y es accesible. No es recargable.

Por otra parte, el autor utiliza  K3 en 900 RPM con el control del esfuerzo de torsión apagado. El fabricante recomienda que se utilicen en 350 RPM. Tales velocidades rotatorias más rápidas son posibles si el contacto de la lima contra la pared del canal se reduce al mínimo, a 1-2 milímetros por inserción.

El tacto es suave, pasivo,  continuo y controlado. Además, el K3 es precedido siempre por la creación de una trayectoria de deslizamiento (el canal es instrumentado por lo menos con una lima nº 15  K antes del uso de RNT) aparte de las otras consideraciones recomendadas para su uso. Y finalmente, el K3 nunca se deja rotar el canal en un lugar sin ser avanzado apicalmente o ser removido, especialmente mientras que la lima está alrededor de una curvatura.

El TLC de ELECTROtorque tiene características adicionales  que se obtienen simplemente de proporcionar un motor eléctrico para endodoncia. Es un sistema de motor eléctrico que se une a la unidad dental y tiene una pieza de mano que, que seleccionando los accesorios adecuados, puede proveer de una velocidad eléctrica elevada o  poca velocidad  y el motor eléctrico ya mencionado para el endodoncista.

El clínico preprograma velocidades altas y bajas múltiples en el motor. La función endodóntica del motor eléctrico se puede preestablecer para el esfuerzo de torsión tanto como las variadas velocidades. El sistema tiene  fibra óptica y es muy simple de utilizar.

Sabiendo dónde fijar el control del esfuerzo de torsión (torque)  en estas unidades es una cuestión de experiencia y de preferencia personal. Para un clínico nuevo las limas RNT (instrumental rotatorio) con el control del esfuerzo de torsión (torque) en mínimo donde utilizarán el auto reversa fácilmente es recomendable. Muchos endodoncistas apagan el control del esfuerzo de torsión (torque), para estar enteramente a cargo de las limas en el canal más que confiar en cualquier motor eléctrico en auto reversa para trabajar con las limas.

Con respecto a la obturación, qué equipo se utilizará varía considerablemente dependiendo de si el clínico está utilizando la condensación lateral en frío, las técnicas basadas en la colocación con calor o variaciones de la técnica de compactación vertical  (incluyendo SystemB), el autor utiliza esta última con  la Unidad de Elementos de Obturación(UEO) (SybronEndo, Orange, CA, U.S.A). El valor de la UEO es que puede permitir que el clínico proporcione una fuente de calor sin llama segura y eficaz  en una unidad combinada con un expeledor, que puede proporcionar una corriente calentada de cualquier gutapercha u obturación consolidada bajo la forma de RealSeal (SybronEndo, Orange, CA, U.S.A).
 
3. Realizar el tratamiento con el mejor flujo ergonómico y eficiente.

Un paciente relajado y bien informado es un requisito previo para un tratamiento excelente. Lograr un paciente tan relajado es una función de una historia bien tomada, de un consentimiento informado, de una anestesia profunda, del uso del aislamiento absoluto, de una irrigación copiosa (no simplemente para la función de crear canales más limpios, sino para evitar las obstrucciones con detritos y la recapitulación), de un control excelente de la longitud durante el tratamiento, y del ajuste de un cono ideal entre otras consideraciones similares. Inherente a cualquier buen  práctica dental, pero especialmente endodóntica, es el conocimiento de parte del clínico que el procedimiento será realizado idealmente de manera tal que cada paso será hecho correctamente antes de pasar al siguiente. Esencialmente, un paso bien-realizado sigue a otro.

Se aconseja la práctica significativa con los dientes extraídos. La rapidez que se genera con maestría y  familiaridad con el equipo se puede alcanzar con la práctica repetida. Es obviamente poco aconsejable tomar el equipo nuevo en la  práctica con pacientes vivos. Instrumentando los canales y retirando las virutas de dentina longitudinalmente y/o en la sección representativa para observar los detritos dejados, los transportes del canal, el grado de obturación completa, etc pueden proporcionar   importantes lecciones para el clínico en cuanto a la eficacia de los variados procedimientos que ahora están utilizando, y ver como puede mejorarlos.

Si por ejemplo, el clínico puede aprender cuánto presión lleva a la fractura de RNT( limas utilizadas con instrumental rotatorio) o transporta un canal con la  práctica en dientes extraídos, obviamente aprenderá a prevenirlo en la práctica clínica.

El flujo ergonómico dentro del tratamiento se puede producir por un procedimiento bien ensayado en el cual participan el clínico y su asistente, donde esta última entiende claramente las metas del tratamiento, los instrumentos necesarios (así como la orden de su uso sin necesidad de ser colocados en el orden apropiado durante el procedimiento).

Finalmente, dos medios adicionales para hacer que los procedimientos fluyen más suavemente y de forma predecible son el empleo de radiografía digital así como de un microscopio quirúrgico. El autor utiliza DEXIS ( DEXIS Digital radigraphy, Alpharetta, GA, U.S.A) y Global Microscopes (Global Surgical, St. Louis, MO, U.S.A). DEXIS permite que sean tomadas imágenes múltiples en sucesión rápida, que tiene gran valor al tener en cuenta una proyección de imagen mental tridimensional de la anatomía del canal antes del tratamiento. Esto también permite a clínico programar una estrategia antes del tratamiento, que puede reducir al mínimo las posibilidades de  resultados iatrogénicos. El microscopio de funcionamiento quirúrgico permite la mayor visualización y ampliación posible durante todas las etapas del proceso.

Conclusiones

Resumiendo, si los casos se eligen correctamente en términos de saber cuáles deben ser realizados idealmente y cuáles deben ser referidos; se puede lograr el tratamiento con el mejor flujo ergonómico y eficiente. También es importante tener el  equipo organizado correctamente antes del tratamiento lo que va a proporcionar al clínico una oportunidad excelente de alcanzar un resultado final  más seguro,  de la manera más ergonómica. Conocer profundamente qué equipo uno está utilizando durante el tratamiento es un requisito previo vital para alcanzar un resultado excelente.