Introducción:
En la mayoría de los países, excepto en el este de Europa y algunas partes de África, la mortalidad de los adultos ha ido disminuyendo durante décadas, principalmente por la disminución de las muertes por enfermedades infecciosas. Sin embargo, no ha habido una mejoría similar en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y algunos cánceres.
También se observan tendencias importantes en varios cánceres—por ej., el aumento y la posterior disminución de la incidencia y mortalidad del cáncer de pulmón en los hombres de muchos países de altos ingresos, la disminución de la incidencia y mortalidad del cáncer de estómago en los países en desarrollo y, el aumento mundial de la incidencia de cáncer de mama.
A partir de los resultados de estudios prospectivos de cohorte y ensayos clínicos aleatorizados se han establecido los efectos peligrosos de los factores de riesgo conductuales y alimentarios de las enfermedades no transmisibles, y las condiciones metabólicas y fisiológicas que intervienen en esos efectos. Este conocimiento, junto con los datos de la vigilancia de los factores de riesgo ha permitido establecer la carga de mortalidad y morbilidad atribuible a los factores de riesgo, tanto en el nivel global como por región y país.
Existe menos información sobre las tendencias de los factores de riesgo, lo cual hace que sea difícil evaluar cómo afectaron la salud de la población en el pasado o cómo pueden hacerlo en el futuro. Los factores de riesgo como el tabaquismo, el consumo de alcohol, el exceso de peso y los factores alimentarios son responsables de una gran parte de la carga mundial de morbilidad, directamente o a través de condiciones como la hipertensión arterial, la hiperglucemia y la hipercolesterolemia.
Tabaquismo
Desde hace décadas se conocen los efectos nocivos del hábito de fumar y su influencia sobre la mortalidad por cáncer, enfermedades cardiovasculares y respiratorias. Lo mismo se puede decir de los efectos sobre la mortalidad a nivel mundial de otras enfermedades importantes como la diabetes y la tuberculosis. Paralelamente, la evidencia de los peligros del consumo de tabaco en los países asiáticos ha permitido establecer que se trata de un problema mundial.
Por otra parte, la exposición pasiva de las mujeres embarazadas, los niños y las mujeres adultas no embarazadas en el hogar y los lugares públicos se asocia con resultados adversos al nacer, enfermedades respiratorias en la infancia, y muchas de las mismas enfermedades que se asocian con los fumadores activos.
En la primera mitad del siglo XX, la mayoría de los países occidentales de altos ingresos tenía una prevalencia de tabaquismo más elevada entre los hombres y alcanzó su punto máximo en las décadas posteriores a la Segunda Guerra Mundial, cuando el 80% de los hombres había fumado en algún momento de su vida adulta. Posteriormente, el tabaquismo disminuyó en la población masculina de los países de habla inglesa y del norte de Europa, con la consiguiente disminución de la mortalidad estandarizada por la edad del cáncer de pulmón y otras enfermedades atribuibles al cigarrillo, lo que sucedió durante más de dos décadas.
Durante la segunda mitad del siglo XX, la prevalencia del tabaquismo en las mujeres aumentó, primero en los países de habla inglesa y del norte de Europa, luego en Japón y países de América Latina y el centro y sur europeo. La disminución más recientemente observada en el Reino Unido, Norteamérica y Australia ha comenzado a traducirse en una disminución en las mujeres de la mortalidad por cáncer de pulmón y otras enfermedades atribuibles al cigarrillo. Sin embargo, la mortalidad por cáncer de pulmón continúa aumentando entre las mujeres de Europa continental.
La mayoría de los más de mil millones de fumadores en todo el mundo ahora viven en países de ingresos bajos y medios. La prevalencia del tabaquismo ha caído por debajo del 20% Australia y Canadá pero permanece en una meseta en los hombres y mujeres de elevados ingresos en Europa central y del este, las mujeres de algunos países de Europa del este y del sur y entre los hombres del este Asiático.
Se calcula que el 60% de los hombres de algunos países del este europeo y Asia son fumadores. La prevalencia del tabaquismo en las mujeres todavía es elevada en las sociedades occidentales, alcanzando aproximadamente el 40% en algunos países europeos. La prevalencia del tabaquismo sigue siendo relativamente baja en el África subsahariana, donde los fumadores tienden a fumar menos cigarrillos que los fumadores occidentales y asiáticos.
La prevención y la cesación de fumar siguen siendo las únicas medidas de salud pública efectivas para reducir los efectos peligrosos del tabaquismo.
Además de los cambios en los patrones de prevalencia del tabaquismo, se han producido cambios en el tipo de cigarrillos disponibles, como los cigarrillos de “bajo contenido de alquitrán” y “suaves” (“light”). Una revisión reciente concluyó que “las 5 décadas de evolución del diseño de cigarrillos no redujo el riesgo de enfermedad general de los fumadores.” La prevención y la cesación de fumar siguen siendo las únicas medidas de salud pública efectivas para reducir los efectos peligrosos del tabaquismo.
Fumar tabaco y la exposición al humo son responsables de casi 6,3 millones de muertes anuales en todo el mundo y del 6,3% de la carga global de enfermedad, principalmente en los países de ingresos bajos y medios. El número de muertos por el cigarrillo es notablemente elevado en los países del este de Europa, donde la prevalencia del tabaquismo y de otros factores de riesgo cardiovasculares es elevada; este número de muertes está aumentando en las grandes poblaciones de Asia y lentamente está declinando en los países occidentales. Por otra parte, el uso de tabaco oral y de chicles de nuez de betel es muy común en Asia y son responsables de un gran número de casos de cáncer oral y de muertes por esta enfermedad.
Consumo de alcohol
El consumo de alcohol se asocia con numerosas enfermedades y daños. El consumo moderado de alcohol se asocia inversamente con el riesgo de enfermedades cardiovasculares y diabetes, aunque los beneficios pueden ser mayores para las personas con factores de riesgo cardiovasculares existentes que para aquellos sin esos factores de riesgo. Los estudios epidemiológicos que han medido la cantidad y el patrón del consumo de alcohol han mostrado que el elevado consumo episódico de alcohol (o borrachera) no solo aumenta sustancialmente el riesgo de lesiones sino que también puede aumentar el riesgo de enfermedades cardiovasculares o hepáticas o exacerbar las ya existentes.
Aunque los factores culturales son determinantes importantes del consumo de alcohol, incluyendo el consumo peligroso, la censura social y las intervenciones a nivel social y la adopción de determinadas políticas han modificado las conductas en cuanto al consumo de alcohol. Por ejemplo, durante las últimas décadas, el consumo de alcohol por persona ha disminuido en casi la mitad de los países tradicionalmente productores y bebedores de vino, como son Italia y Francia; durante el mismo período, el consumo se ha duplicado en el Reino Unido y Dinamarca, por lo que los niveles de consumo en los dos grupos de países se han aproximado. El consumo de alcohol ha aumentado constantemente en Japón, China y muchos otros países asiáticos, donde antes era bajo.
El consumo de alcohol es responsable de unos 2,7 millones de muertes anuales y del 3,9% de la carga global de enfermedad. Los contribuyentes más importantes para la carga de enfermedad atribuible al alcohol son los cánceres, las hepatopatías crónicas, las lesiones involuntarias, la violencia relacionada con el alcohol, las enfermedades neuropsiquiátricas y, en algunas regiones (especialmente en el este de Europa) que tienen una prevalencia elevada de borracheras y consumo de alcohol peligroso, un gran número de muertes por enfermedades cardiovasculares.
El papel del consumo de alcohol en las lesiones y la violencia entre los adultos jóvenes y en las enfermedades neuropsiquiátricas no fatales hace que su contribución a la carga de la enfermedad sea mayor que su contribución a la mortalidad, en relación a otros factores de riesgo de enfermedades no transmisibles. La principal causa de carga de enfermedad en Europa del este es el consumo de alcohol. En muchos países latinoamericanos, es uno de los 3 factores de riesgo principales, junto con la hipertensión arterial y el sobrepeso o la obesidad, superando al cigarrillo.
Los efectos del alcohol sobre la salud de la población son mayores en Rusia y algunas otras ex repúblicas soviéticas. Aunque en Rusia el consumo de alcohol es el mismo o un poco más elevado que en los países de Europa occidental, los efectos sobre la salud son mucho mayores. La mayor parte del alcohol consumido por la mayoría de los habitantes de los países tradicionalmente productores de vino se hace durante las comidas y menos que durante el día. Por el contrario, en Rusia y los países vecinos, los hombres (especialmente los de bajo nivel económico) consumen grandes cantidades diarias de bebidas espirituosas o beben hasta emborracharse. Una gran parte del alcohol consumido no tiene un origen registrado o no es apto para el consumo, como el etanol medicinal o industrial.
En Rusia, el consumo de alcohol puede ser responsable entre un tercio a la mitad de las muertes de hombres jóvenes y de mediana edad. En contraste con la enorme cantidad de muertes que hay en la actualidad, en la década de 1980, la mortalidad había disminuido temporariamente como resultado de la política introducida por Mikhail Gorbachev para reducir el consumo de alcohol a la mitad.
Sobrepeso y obesidad
Muchos estudios de observación de poblaciones occidentales y asiáticas han asociado diferentes grados de adiposidad y exceso de peso con la mayor mortalidad total y el mayor riesgo de enfermedad o muerte por diabetes, cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular isquémico, cánceres, nefropatía crónica y artrosis. Los riesgos de diabetes y cardiopatía isquémica aumentan en paralelo con el aumento del índice de masa corporal (IMC), comenzando en los IMC <20.
Por el contrario, la asociación con el accidente cerebrovascular hemorrágico, que es más común en los asiáticos que en otras poblaciones, se ha observado en personas con un IMC ≥25. En la actualidad, el exceso de peso es responsable de casi 3,4 millones de muertes anuales y un 3,8% de la carga global de enfermedad, con enfermedades que tienen una mortalidad baja y largos períodos de discapacidad, como la diabetes y las enfermedades musculoesqueléticas.
En las últimas décadas, los hombres y mujeres de algunos países han aumentado de peso, con un aumento promedio del IMC estandarizado por la edad de más 2 unidades por década en algunas islas del Pacífico. En las regiones de mayores ingresos, el IMC es más elevado en los países de habla inglesa que en los países de Europa continental y regiones del Pacífico asiático, en especial entre las mujeres.
La prevalencia global de obesidad (definida por un IMC ≥30) se duplicó entre 1980 y 2008, siendo del 9,8% en los hombres y 13,8% en las mujeres—equivalente a más de la mitad de los mil millones de obesos existentes en todo el mundo (205 millones de hombres y 297 millones de mujeres). Otros 950 millones de adultos tienen un IMC entre 25 y 30.
Estados Unidos ha tenido el aumento absoluto más elevado del número de obesos desde 1980, seguido por China, Brasil y México. Actualmente, el IMC medio estandarizado por la edad oscila entre <22 en algunas zonas de África subsahariana y Asia hasta 30 a 35 en algunas islas del Pacífico y países del Oriente Medio y norte de África. La prevalencia de obesidad oscila entre <2% en Bangladesh a >60% en algunas islas del Pacífico.
Dieta y nutrición
La epidemiología nutricional ha establecido la asociación de determinados alimentos o nutrientes, o patrones de alimentación generales, con los cánceres, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes, y con resultados intermedios como la ganancia de peso, la hipertensión arterial y la resistencia a la insulina y la hiperglucemia.
La gran cantidad de estudios de observación se está complementando ahora con ensayos aleatorizados muy bien diseñados que han comprobado, por ejemplo, los beneficios provenientes de la menor ingesta de sal, el reemplazo de las grasas saturadas por las grasas polinsaturadas y los patrones de alimentación saludable.
La poca ingesta de frutas, vegetales, granos enteros o frutas secas o semillas, o el elevado consumo de sal son individualmente responsables del 1,5% a más del 4% de la carga global de enfermedad.
Hasta ahora se han hecho pocos análisis en la población sobre los factores de riesgo alimentarios específicos. Los datos administrativos, como los de los formularios del balance dietario de la United Nations Food and Agriculture Organization (FAO) brindan un amplio panorama de los patrones de alimentación y las tendencias basadas en la disponibilidad de diferentes tipos de alimentos para el consumo humano. Los datos de la FAO muestran que el consumo de grasa animal y alimentos hipercalóricos está aumentando en países del Mediterráneo como Grecia, pero está disminuyendo un poco en los países nórdicos y Nueva Zelanda, convergiendo en niveles de consumo similares en esos países.
Estos cambios también pueden explicar en parte las tendencias en los niveles del colesterol sérico, los cuales han disminuido más rápidamente en los países nórdicos y Nueva Zelanda que en el sur de Europa, con niveles de colesterol sérico ahora más bajos en Suecia y Finlandia que en Italia.
Los cambios en la alimentación han sido aun más drásticos en ciertas zonas de Asia—China adoptó rápidamente la alimentación occidental, con una dieta basada en alimentos de origen animal y con el más grande aumento de los niveles de colesterol en todo el mundo.
En paralelo con esta tendencia hacia la occidentalización, en los países occidentales nórdicos y de habla hispana como también en Asia ha aumentado la disponibilidad de las frutas, verduras, frutas secas y cereales, en parte debido a que los desarrollos tecnológicos y económicos han aumentado la disponibilidad anual de esos alimentos, por la expansión de su producción, importación y capacidad de almacenamiento. Del mismo modo, ha habido un leve aumento de la disponibilidad de pescados y otros productos marinos en algunos países occidentales y asiáticos.
Los datos de la FAO -basados en la producción agrícola y estadísticas comerciales- no contemplan los residuos alimentarios o la producción de alimentos ni tienen en cuenta los alimentos procesados. Por ejemplo, esos datos no incluyen información específica acerca del consumo de harinas refinadas versus granos enteros, bebidas edulcoradas con azúcar y aceites vegetales parcialmente hidrogenados (y por lo tanto el consumo de grasas trans), los cuales constituyen factores de riesgo alimentarios importantes.
La base de datos de la FAO tampoco registra el consumo de sal, la cual es común en las dietas de países con cualquier nivel de desarrollo socioeconómico. La ingesta elevada de sal es un factor de riesgo para el cáncer de estómago y también de hipertensión arterial, la que a su vez aumenta el riesgo de accidentes cerebrovasculares, otras enfermedades cardiovasculares, nefropatía crónica y cáncer de riñón.
En Japón y Finlandia, países que tenían una ingesta de sal >20 g/día en algunas zonas, una disminución de la sal en la dieta se asoció con una disminución de las tasas de cáncer de estómago y accidente cerebrovascular hemorrágico.
Actividad física
Los estudios sobre los efectos beneficiosos de la actividad física para la salud comenzaron a hacerse en la década de 1950 y han sido replicados en grandes cohortes.
La actividad física en el trabajo, la caminata y, el uso de la bicicleta en algunas poblaciones, facilitan enormemente el gasto energético, pero esas actividades han disminuido notablemente en las sociedades industrializadas y en las zonas urbanas.
Junto con este cambio, ensayos epidemiológicos más recientes realizados en países de altos ingresos han estudiado más la actividad en el tiempo libre que la desarrollada en el trabajo, y los métodos locales de transporte, muy importantes en los países en desarrollo.
Solo recientemente se ha prestado atención a la medición de la actividad física en la población de países con todos los niveles de urbanización y desarrollo económico. Sin embargo, los pocos datos disponibles muestran que en los países industrializados y de elevado nivel económico se observan niveles de actividad en algunas poblaciones, y períodos prolongados de sedentarismo, y mayor nivel de actividad en las poblaciones rurales dedicadas a la agricultura y que se trasladan en bicicleta a través de largas distancias, todos los días.
Transición de los factores de riesgo globales
Hasta ahora, la transición epidemiológica ha sido considerada como un proceso a través del cual la proporción de las enfermedades no transmisibles como causa de muerte aumenta con la disminución de la mortalidad y la mayor longevidad.
Como hoy en día se dispone de más datos sobre las causas médicas de muerte basados en la población y los factores de riesgo, se está teniendo un panorama más completo de la transición epidemiológica—en el cual la interacción entre los factores de riesgo y la atención médica conduce a distintos patrones de enfermedad en diferentes poblaciones, con variantes aún entre las enfermedades no transmisibles.
A pesar de esta diversidad, una característica cada vez más notable de la transición de los factores de riesgo es que muchos riesgos provocados por la conducta y la alimentación y sus mediadores metabólicos y fisiológicos, importantes en los países de altos ingresos, se hallan también ahora en niveles similares o superiores en los países de ingresos bajos y medios. Estos patrones equilibran la mayor prevalencia de la mayoría de los factores de riesgo y la mayor mortalidad por enfermedades no transmisibles en los grupos socioeconómicos más bajos que en los grupos de nivel socioeconómico más elevado en los países de altos ingresos.
El conocimiento de la tendencia de los factores de riesgo brinda un panorama más completo de la transición epidemiológica como así de las lecciones acerca del modo en que los factores de riesgo pueden reducirse y manejarse en los países de todos los niveles de desarrollo económico, con el uso de diversas estrategias de prevención.
Desde la perspectiva de la salud pública, el cigarrillo es actualmente el factor de riesgo conductual que más responde a las políticas preventivas, con mayor éxito en el control del tabaco en muchos países de ingresos elevados y medios pero con una carga más elevada de reciente aparición en los países de ingresos bajos.
El consumo peligroso de alcohol se ha frenado en algunos países occidentales pero sigue siendo un problema de salud pública importante o muy grave en otros, en especial en el este de Europa y Latinoamérica. La prioridad actual, entonces, es frenar el consumo dañino de alcohol y prevenir su incremento en Asia y otras regiones en desarrollo, mediante el uso de intervenciones cuya eficacia ya ha sido comprobada.
Aunque los patrones alimentarios están influenciados por patrones culturales, ambientales, tecnológicos y socioeconómicos, también pueden ser modificados mediante mecanismos que oscilan desde políticas amplias sobre alimentos y agricultura hasta la acción directa sobre los precios y normas regulatorias que influyen específicamente sobre los componentes beneficiosos o peligrosos de la dieta.
La disponibilidad de intervenciones en el nivel poblacional o individual para el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol y la hipertensión o la hiperlipidemia, ha hecho del sobrepeso, la obesidad, la hiperglucemia y la hiperlipidemia el caballito de batalla de los riesgos globales de enfermedades no transmisibles.
Algunos han argumentado que la obesidad epidémica puede contrarrestar el aumento de la expectativa de vida ganada en los países de altos ingresos. Al mismo tiempo, la presión arterial y los niveles de colesterol, que son parcialmente mediados por los efectos peligrosos del exceso de peso sobre las enfermedades cardiovasculares, han declinado en la mayoría de los países de altos ingresos y en ciertas zonas de América Latina. Esto probablemente ayudó a disminuir o retrasar los efectos de la ganancia de peso sobre las enfermedades cardiovasculares, las cuales han disminuido enormemente en los países industrializados.
Sin embargo, en la actualidad hay pocas medidas efectivas contra los peligros del sobrepeso y la obesidad con respecto a la hiperglucemia, la diabetes y los cánceres, haciendo que la epidemia actual de diabetes sea un problema de salud pública a nivel mundial.
Ensayos aleatorizados de cambios en la alimentación (en algunos casos combinados con el ejercicio) han mostrado beneficios moderados del adelgazamiento durante 2 años, pero todavía no se ha establecido cuál es la eficacia a largo plazo y gran escala de tales intervenciones.
Asimismo, los estudios han modelado o evaluado cualitativamente los beneficios potenciales de las intervenciones sobre la actividad física, pero la evidencia empírica de su efectividad en la población sigue siendo limitada. Como resultado, las opciones políticas y las recomendaciones para el control del peso y el aumento de la actividad física siguen siendo profusas y no probadas, pero necesarias para evitar un retardo o aún una inversión del progreso de la reducción de la mortalidad.
Aunque la conductas de los individuos tienen una influencia importantes sobre los patrones de los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles, los resultados exitosos de los esfuerzos para reducir el tabaquismo, el consumo de alcohol y, más recientemente, el consumo de grasas trans y sal muestra el alcance que tienen las acciones colectivas a través de la formulación de políticas y su implementación.
Las políticas que han mostrado buenos resultados, como la aplicación de impuestos y las restricciones al tabaco y el alcohol deben ser aplicadas a todas las poblaciones. También se requieren políticas audaces y creativas dirigidas al consumo peligroso de alcohol, el mejoramiento de la alimentación y el aumento de la actividad física.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti