Introducción
La práctica de la cirugía general está sometida a un cambio significativo. La rápida adopción de nuevas tecnologías, la integración de técnicas mínimamente invasivas avanzadas y la expansión exponencial del conocimiento y variedad de procedimientos que los cursistas deben aprender, se han unido para alterar dramática y permanentemente el panorama de la cirugía. En muchos casos, esos rápidos cambios desbordan la capacidad de los cirujanos para adoptar y dominar fácilmente las nuevas técnicas. Muchos programas de entrenamiento de cirugía luchan también para integrar efectivamente los nuevos procedimientos y tecnologías en los planes de estudio de la residencia. A pesar de eso, la demanda aumentada del público y de los administradores hospitalarios ha presionado a los cirujanos para buscar la pericia en todos esos nuevos procedimientos.

Los residentes de cirugía general son particularmente sujeto de esos cambios en el entorno de la práctica quirúrgica. La mayoría de los residentes reconoce las fuerzas que pueden influenciar su futura comerciabilidad y muchos no se sientes preparados para competir. Las recientes limitaciones y salvaguardas impuestas por los organismos reguladores, que incluyen la estricta observancia de las horas de servicio y un mayor nivel de supervisión, con disminución marcada de los grados de autonomía, han limitado la exposición y experiencia de los residentes, comparado con las décadas anteriores de entrenamiento quirúrgico [1].

Además, una complejidad en continuo aumento de los procedimientos y el pronunciado descenso en la transferibilidad de destrezas entre los procedimientos (por ej., abierto, laparoscópico y endoluminal), requieren un aumento compensatorio de la exposición y autonomía durante el entrenamiento. En algunos casos, los mentores que entrenan residentes pueden sentir ellos mismos que no han sido adecuadamente preparados para enseñar las nuevas técnicas, tales como la cirugía robótica, la miotomía endoscópica peroral y la cirugía por orificio natural [2].

Esos factores, indudablemente, ayudan a explicar la alta demanda sin precedentes de los residentes, de invertir en entrenamiento adicional y especialización, incluyendo becas especializadas después de la residencia de cirugía general. En la actualidad, más del 80% de los jefes de residentes prosiguen con becas (fellowships) de 1 ó 2 años en varias subespecialidades [3]. Una reciente encuesta a cirujanos residentes ha revelado, que cerca del 40% no tiene confianza en sus habilidades después de 5 años de entrenamiento, incluyendo al 23% de los jefes de residentes graduados [4].

En respuesta a esa alta demanda de entrenamiento en subespecialidades, han emergido muchos programas de becas en las 2 décadas pasadas. Los mismos tienen una variedad de supervisión y afiliación e incluyen el otorgamiento certificado de becas, sancionado por el American College of Graduate Medical Education (ACGME), de: cirugía vascular, cardiotorácica, colorrectal, pediátrica y, más recientemente, oncológica. Además, ha habido un aumento en numerosos programas de entrenamiento de postgrado, no apoyados por el ACGME. Los mismos incluyen especialmente programas gobernados por la sociedad (por ej., mama, endócrinas y trauma).

Finalmente, ha habido un gran número de programas de entrenamiento en cirugía gastrointestinal avanzada, cirugía mínimamente invasiva, cirugía bariátrica, cirugía hepatobiliopancreática, endoscopía flexible, cirugía colorrectal y cirugía torácica. Las 2 últimas becas brindan un entrenamiento adicional después de completar un programa de entrenamiento colorrectal y torácico acreditado por el ACGME. Inicialmente, todos esos programas de becas fueron diversos y aislados, controlados típicamente por cirujanos individuales o instituciones, con poca consistencia o supervisión. Los directores de esos programas de becas y las sociedades especializadas que los apoyan, llegaron finalmente a reconocer los méritos de la estandarización y supervisión, resultando en la creación del Fellowship Council (FC) (https://fellowshipcouncil.org/).

El FC es una asociación creada en 1997 para coordinar las becas de subespecialidad de cirugía general, hacia el objetivo común de brindar un entrenamiento estandarizado de calidad, a través de un fuerte proceso de acreditación. El programa de acreditación es un proceso riguroso que es supervisado por miembros del Accreditation Committee, que realizan visitas del sitio, revisión de los registros de casos de los cursistas, evaluación de los cursistas y de la facultad, conducción de encuestas de salida y aseguramiento de que el entrenamiento está siendo conducido de acuerdo con el plan estándar de estudio que ha sido publicado por el FC. El FC también maneja un proceso universal para equiparar posibles candidatos a las becas.

Esas becas comprenden las especialidades de cirugía mínimamente invasiva, bariátrica, hepatobiliopancreática, colorrectal, torácica y endoscopía flexible. La Junta de Directores del FC está formada por 13 miembros y hay 9 comités que están encargados de ejecutar varios proyectos, que se enfocan o avanzan en todos los ámbitos del entrenamiento becado. El comité de investigación del FC, al que se le encargó este estudio, está compuesto por 9 miembros de las sociedades componentes. El FC supervisa 156 programas de entrenamiento, que abarcan 210 posiciones de becas. En 2012, 191 posiciones de becas abiertas fueron llenadas mediante el FC para entrenamiento avanzado de especialidad, después de la residencia de cirugía general.

Los programas acreditados por el FC brindan un entrenamiento comprehensivo aumentado por un gran volumen de casos específicos de subespecialidad, ofreciendo a los cursistas amplias oportunidades de obtener destreza en sus habilidades. Esos programas enfatizan el desarrollo de una responsabilidad independiente y segura del graduado. Debido a que la duración de la mayoría de esas becas es de 1 año, la curva de aprendizaje de los cursistas es empinada. De todos los factores que influencian la inclinación de esa curva, los más importantes pueden ser las habilidades fundamentales que los cursistas traen al programa de beca de su entrenamiento en cirugía general. Varios estudios han revelado que, cuanto más entrenado el cursista, más rápidamente la curva de aprendizaje es ascendente, permitiendo un mayor tiempo para refinar las habilidades necesarias, que son específicas para una especialidad dada [5-7].

Contrariamente, los nuevos cursistas que no son adecuadamente entrenados durante su residencia en las habilidades fundamentales, por ejemplo, las habilidades básicas laparoscópicas, usualmente tomarán más tiempo para alcanzar un estado regular en su entrenamiento avanzado y, consecuentemente, pueden no ser capaces de avanzar al punto de realizar procedimientos complejos independientemente, al finalizar el programa de beca [8,9].

Este estudio, por lo tanto, busca evaluar el nivel de preparación de los cursistas ingresantes al programa de becas de subespecialidades quirúrgicas del FC, para determinar si hay dominios en los que existen lagunas en la formación, que podrían ser el objetivo para una intervención durante la residencia de cirugía general. Si esas lagunas pueden ser identificadas, estos datos podrían ser utilizados, para desarrollar una experiencia de entrenamiento más dirigida en el último año de la residencia de cirugía general, permitiendo una mayor probabilidad de éxito en la transición a la práctica independiente, al finalizar un programa de beca específico para una subespecialidad.

Métodos

Diseño de la encuesta
La junta de directores del FC le encargó al comité de investigación del FC, la tarea de evaluar el nivel de preparación de los cursistas ingresantes a los distintos tipos de programas de becas patrocinados por el FC. El comité de investigación está compuesto por miembros activos de la junta del FC y directores de programas (DP) que representan las diferentes especialidades del FC (cirugía laparoscópica avanzada, bariátrica, hepatobiliopancreática, colorrectal y torácica). El comité de investigación definió los objetivos a evaluar en los cursistas ingresantes en 5 dominios educativos (Tabla 1).

Se desarrollaron preguntas cuantitativas y al menos 1 consulta reflexiva cualitativa para cada dominio. Las preguntas fueron convertidas a un formato en línea y probadas, para asegurar la brevedad, claridad, relevancia e interpretación consistente. La encuesta fue luego refinada, incorporando a la misma, la retroalimentación de las pruebas efectuadas. La encuesta final comprendió un total de 46 consultas cuantitativas (Tabla 1) y 6 consultas cualitativas. Las cuestiones cuantitativas usaron una escala estándar de 5 puntos, tipo Likert, excepto en el dominio psicomotor, en el que se emplearon opciones descriptivas de 4 puntos, para mejorar la fiabilidad y disminuir la subjetividad de las respuestas [10].

Cada descriptor proporciona una conducta particular para anclar la opción seleccionada de la escala. El Indiana University Institutional Review Board concedió la exención, con el requerimiento de que todos los datos recolectados permanecieran anónimos y que los participantes no podían ser identificados en relación con la institución o el tipo de programa.

• TABLA 1: Encuesta administrada por los directores el programas del FC: consultas cuantitativas *

Participantes y recolección de datos
La encuesta fue desplegada electrónicamente a los 145 DP activos de los programas de becas acreditados dentro del FC. Los DP representaron todas las especialidades dentro del FC (programas de cirugía laparoscópica avanzada, bariátrica, hepatobiliopancreática, colorrectal, torácica y endoscopía flexible). El enlace electrónico enviado a los DP fue acompañado por una carta del jefe del comité de investigación del FC y el presidente del FC delineó los objetivos de la entrevista. La carta acompañante tenía instrucciones claras en relación con la naturaleza anónima de la encuesta.

Tanto la carta como la encuesta fueron diseñadas para enfatizar a los DP, que debían responder las preguntas desde la perspectiva de brindar una evaluación global (multidominio), de los graduados de los programas de entrenamiento en cirugía general, cuando ingresaban al programa de becas. Tres correos electrónicos fueron completados cada 2 semanas por un período de 6 semanas. Las encuestas enviadas en los meses de abril y mayo de 2012 no solo brindaron a los DP la posibilidad de medir las características y habilidades de los cursistas que habían iniciado su entrenamiento en julio del año anterior, sino que también le brindaron a los DP el tiempo suficiente y la oportunidad de evaluar la evolución gradual de la destrezas y competencias de sus cursistas.

Análisis de los datos
Las respuestas cuantitativas son reportadas por la distribución de frecuencia de respuestas dentro de una categoría dada, por ejemplo, (1) fuertemente en desacuerdo, (2) en desacuerdo, (3) ni acuerdo ni desacuerdo, (4) de acuerdo y (5) fuertemente de acuerdo. Para el dominio psicomotor, se ofrecieron sólo 4 opciones, yendo desde fuertemente en desacuerdo, en desacuerdo, de acuerdo hasta fuertemente de acuerdo, brindándose descriptores para cada opción de cada pregunta dentro del dominio y la frecuencia de respuestas fue registrada de conformidad. Las respuestas escritas cualitativas sobre cuestiones reflexivas de final abierto fueron revisadas para identificar temas. En consonancia con la teoría fundamentada, se usó un abordaje de investigación cualitativa en el que los temas son discernidos de las respuestas de los participantes, en lugar de construcciones predefinidas o categorías.

Resultados

La encuesta de evaluación global fue completada por 91 de los 141 DP (tasa de respuesta 63%), sobre un período de 6 semanas. Además de las respuestas cuantitativas (Tablas 2-6), cada uno de los 5 dominios consultados regresó 15 a 25 respuestas cualitativas reflexivas en texto libre, en respuesta a la solicitud de comentarios, especificando las fortalezas y déficits de los cursistas recientemente ingresados en cada dominio.
Dentro del dominio “profesionalidad”, los DP reportaron que, globalmente, los cursistas ingresantes demostraron estrategias efectivas de comunicación y fueron respetuosos con los pacientes y colegas, brindando una respuesta de “de acuerdo” o “fuertemente de acuerdo” en el 79% al 92% de las veces, para todos los atributos consultados dentro del dominio (Tabla 2). Dentro de los comentarios cualitativos para ese dominio, sin embargo, el tema emergente predominante de las respuestas abiertas, fue la falta de propiedad del paciente, con comentarios ilustrativos destacando esta preocupación en 8 de los 21 (38%) comentarios brindados.

• TABLA 2: Respuestas del dominio “Profesionalidad”

Dentro del dominio “nivel de independencia / responsabilidad del graduado” hubo un cambio hacia la utilización de todo el ancho de la escala, como lo demuestran las respuestas modales mostradas en itálica en la Tabla 3. El área mayor de deficiencia pareció residir en la inhabilidad de los cursistas ingresantes, para realizar independientemente 30 minutos de un procedimiento mayor, al comienzo del programa de becas, con 42,7% de los DP brindando una respuesta de “en desacuerdo” o “fuertemente en desacuerdo” con esa declaración. A pesar de esa deficiencia al ingresar en el programa, el 82% de los DP concordó en que los cursistas eran capaces de efectuar casos avanzados independientemente, al finalizar el programa y el 89% concordó en que los cursistas eran capaces de actuar independientemente al completar el programa de entrenamiento (Tabla 3). Los temas que emergieron de las respuestas abiertas en este dominio, reflejaron una falta generalizada de autonomía e independencia durante la residencia, que demoró el progreso o al menos requirió una fase de “puesta al día” al comienzo del programa. La experiencia limitada durante la residencia con los procedimientos avanzados también fue destacada.

• TABLA 3: Respuestas del dominio “Nivel de independencia/responsabilidad del graduado”

El dominio de “habilidad psicomotora” fue evaluado con una escala de sólo 4 puntos, con vívidos descriptores para cada respuesta de “fuertemente en desacuerdo”, “en desacuerdo”, “de acuerdo” y “fuertemente de acuerdo”, para mejorar la consistencia de las respuestas para un nivel dado de desempeño. Aunque la respuesta modal mostrada en itálica fue “de acuerdo” para la mayoría de las habilidades preguntadas, casi un tercio de los que contestaron brindó una respuesta de “en desacuerdo” o “fuertemente en desacuerdo”, para las declaraciones relacionadas a la habilidad de los cursistas ingresantes, para reconocer y disecar los planos tisulares y el 56% estuvo en desacuerdo en que los cursistas ingresantes eran hábiles para suturar laparoscópicamente (Tabla 4). Las mismas áreas de preocupación fueron reflejadas en las respuestas abiertas. No obstante, los DP también reportaron que los cursistas progresaban típicamente hacia la independencia con el transcurso del programa.

• TABLA 4: Respuestas del dominio “Habilidad psicomotora”

Con respecto a las destrezas de los cursistas ingresantes dentro del dominio de “Evaluación clínica y manejo”, hubo un acuerdo global en que los cursistas mostraron habilidad para evaluar pacientes, desarrollar y brindar recomendaciones apropiadas e iniciar intervenciones adecuadas (Tabla 5). Una preocupación surgida en las respuestas abiertas, se asoció con una tendencia observada en los cursistas ingresantes, a ordenar excesivas pruebas o sobreutilizar los recursos hospitalarios, tales como el nivel de atención en unidades de cuidados intermedios o intensivos, para asegurarse de que el paciente estuviera bien.

• TABLA 5: Respuestas del dominio “Evaluación clínica y manejo”

Las preocupaciones más importantes de los DP surgidas de esta encuesta fueron en el dominio de “Academia y educación” (Tabla 6). Aunque la respuesta modal mostrada en itálica fue “de acuerdo” o neutral, para todos los atributos preguntados, el porcentaje de DP que respondió dentro de las opciones “de acuerdo” o “fuertemente de acuerdo” fue desde sólo el 32% al 76% (Tabla 6). Las respuestas abiertas también reflejaron esa preocupación, con un 69% de los comentarios recibidos, relacionado con la falta general de interés entre los cursistas en actividades académicas o educativas.

• TABLA 6: Respuestas del dominio “Academia y educación”

Discusión

En la década pasada, ha habido un dramático incremento en el número de residentes persiguiendo becas de entrenamiento después de su residencia de cirugía general, con más del 80% de los residentes graduados en cirugía buscando programas de becas de entrenamiento post residencia en 2012. Este estudio buscó evaluar las lagunas existentes entre las habilidades de los jefes de residentes graduados y los requisitos de los programas de especialización y se realizó después de las comunicaciones entre la Junta de Directores del FC y el jefe del Committee of Advanced Surgical Training y del GI Surgery Advisory Council of the American Board of Surgery. Esos organismos estuvieron interesados en evaluar el nivel de preparación de los jefes de residentes graduados para los programas de becas post residencia. Los autores desean que estos datos sean de utilidad para desarrollar los planes de estudio y los esquemas de entrenamiento que preparen mejor a los candidatos para los programas y para una eventual práctica quirúrgica independiente.

Los resultados de esta encuesta con alta tasa de respuesta (63%), muestran varios hallazgos importantes en cada uno de los dominios mensurados. En relación con la profesionalidad, parece haber altos niveles globales de habilidades comunicativas entre los recién graduados en cirugía y demostración de respeto con colegas, pero hubo rasgos preocupantes de falta de preparación de clínica general y una falta de sensación de propiedad de los pacientes, como lo reflejó el 38% de las comentarios abiertos en ese dominio.

También es preocupante el hecho de que el 43% de los DP sintiera que los cursistas ingresantes eran incapaces de efectuar independientemente 30 minutos de un procedimiento mayor en la sala de operaciones y que el 30% de los DP sintiera que los nuevos cursistas no podrían efectuar operaciones básicas de manera independiente y segura, tales como una colecistectomía laparoscópica. Aunque la respuesta modal para independencia cuando son llamados a cirugía general es “de acuerdo” en el 42%, aproximadamente el 50% de los que respondieron seleccionaron una respuesta de “en desacuerdo” o “fuertemente en desacuerdo”, o “neutral” sobre esa manifestación; por lo tanto, esos datos no son tan incongruentes como pueden parecerlo, cuando se examinan las respuestas modales aisladas.

Además, la pregunta relacionada con la independencia en el desempeño quirúrgico, referida como la realización independiente de 30 minutos de un procedimiento mayor y casos realizados durante la guardia, pueden o no caer dentro de esa categoría; en consecuencia, esas cuestiones potencialmente indagan sobre diferentes conjuntos de habilidades, responsables de la variación observada en las respuestas modales.

Aunque se reportaron tasas altas de destreza motora y cognitiva en varias habilidades laparoscópicas fundamentales, se identificaron lagunas significativas en las habilidades laparoscópicas avanzadas, tales como suturas y ajuste de nudos. Eso es sorprendente, dado los requerimientos para la certificación, en el currículo de Fundamental of Laparoscopic Surgery, para los graduados de todas las residencias de cirugía general en los Estados Unidos y todos los cursistas del FC. Eso sugiere que el entrenamiento aislado en un ambiente de simulación, sin una verdadera automatización de esa habilidad en el ambiente aplicado, es inadecuado y los cursistas ingresantes probablemente tuvieron relativamente poca oportunidad para practicar esas habilidades, durante las operaciones en pacientes, antes de la matriculación en su programa de beca. Esto representa una significativa oportunidad para mejoras futuras en la residencia de cirugía general, para aumentar la exposición de los residentes a esas habilidades, en el contexto de suturas laparoscópicas en pacientes.

El bajo grado global de preparación de los cursistas ingresantes, limita su habilidad para beneficiarse durante las fases tempranas del entrenamiento avanzado, ofrecidas por sus mentores en el programa de becas. Además, la variabilidad en el grado de preparación, hace difícil para los DP desarrollar y administrar planes de educación consistentes. Las causas de esas percepciones son multifactoriales y pueden deberse a la exposición limitada de los residentes a procedimientos avanzados complejos, la falta de disponibilidad de un mentor, la reducción de la carga horaria y requerimientos aumentados de supervisión, la falta de continuidad de la atención debido a los requerimientos aumentados para las transiciones, a los fines de cumplir con las reglas, la reducción de las operaciones de emergencia y la naturaleza rígida de los paradigmas actuales de entrenamiento de la residencia.
Ha habido esfuerzos previos para manejar esas lagunas percibidas en el entrenamiento.

En un discurso presidencial en 2002 para la American Surgical Association, Haile Debas llamó a una reevaluación de la educación quirúrgica [11]. Como resultado de ello, se creó un Blue Ribbon Committee on Surgical Education, que publicó recomendaciones en 2005 [12]. Esas recomendaciones fueron comprehensivas e incluyeron la reestructuración del entrenamiento quirúrgico, de manera que se crearan oportunidades para una temprana diferenciación – dentro de la especialidad – orientada a metas, que se incorporaran tecnologías novedosas de enseñanza (simuladores y plataformas de realidad virtual), que se adoptaran formatos modulares de entrenamiento y la disponibilidad de subespecialización enfocada y que se incorporara la opción para módulos de investigación, ya sea entre los módulos de especialidades básicas y avanzadas, o al final de la residencia. El significado de la investigación quirúrgica y del desarrollo profesional también fueron reconocidos, y se hicieron recomendaciones que subrayaron los roles centrales que esas áreas juegan en el avance de la cirugía como una disciplina y de los cirujanos como científicos.

Otros autores han reconocido también la falta de preparación de la fuerza de trabajo de los actuales graduados en cirugía general. Los resultados del American Board of Surgery Certifying Examination han estado declinando paulatinamente, con una disminución del índice de aprobación, desde el 80% en 2008, hasta el 72% en 2012 [13]. En julio de 2012, el American College of Surgeons (ACS) y el ACGME copatrocinaron una cumbre, la National Invitational Conference on Transition to Practice in Surgery, para discutir ese tema. Participaron más de 75 partes interesadas, representando las juntas, comités de revisión de residencia, organizaciones de DP y sociedades de profesionales de todas las especialidades quirúrgicas, así como la American Hospital Association. Un producto de esa conferencia es el desarrollo del ACS Transition to Practice Fellowship in General Surgery, alojado dentro de la División de Educación del ACS.

De manera similar a los programas de becas acreditados por el FC, esos programas de becas selectos no estarán sujetos a la aprobación por el ACGME, por lo tanto, son diseñados para brindar flexibilidad y oportunidades educativas a la medida de los intereses individuales de la práctica de los candidatos. Los planes de estudio para esos programas de becas incluirán componentes básicos, que abarcan procedimientos endoscópicos, cuidado crítico, operaciones comunes de cirugía general, obstetricia/ginecología y prácticas de manejo. Una característica importante de ese plan de estudios será conceder al cursista una autonomía gradual, de manera que, al completar el período de entrenamiento, sea capaz de liderar con confianza una práctica caracterizada por una atención de alta calidad.

Hasta el presente, 5 de esos programas de becas de transición a la práctica han sido creados [14]. Este modelo de responsabilidad graduada, es también una característica distintiva de los programas de becas para especialidades acreditados por el FC, en comparación con los programas acreditados por el ACGME, que están gobernados por los mismos requerimientos de carga horaria y supervisión que los del entrenamiento de la residencia de cirugía general.

Se están realizando otras iniciativas que pueden también influir y mejorar en el futuro el entrenamiento de la residencia, para mejorar la preparación para la transición al programa de becas o a la práctica individual. El ACGME ha reconocido las limitaciones del sistema actual de entrenamiento en la residencia de cirugía. Aunque se han dado significativos pasos en la educación quirúrgica contemporánea de postgrado, la naturaleza rígida de los requerimientos del programa, ha resultado en una inhabilidad para mantener el paso con las innovaciones técnicas y los cambios en el mercado [15]. Como resultado de ello, se implementará el Next Accreditation System, inicialmente como un programa piloto, en julio de 2013, en 7 de las 26 especialidades centrae acreditadas por el ACGME, con las restantes especialidades en julio de 2014

. La principal característica de este nuevo sistema, será un alejamiento del sistema actual orientado a procesos, hacia uno de resultados monitoreados. Los programas serán llamados a demostrar el progreso hacia hitos definidos para los residentes, usando métricas de evaluación robustas. Si tiene éxito, este sistema podría ser extendido a la educación médica de pregrado, para seguir con la adopción de competencias y que la reestructuración tenga lugar en muchas escuelas médicas. Aunque el Next Accreditation System es un objetivo laudable, actualmente no está estructurado y persisten muchas cuestiones relacionadas con cómo alcanzará una verdadera reinserción de la responsabilidad del graduado, que ha sido erosionada en el entrenamiento quirúrgico en la década pasada, y que probablemente es responsable por las deficiencias identificadas en este estudio por los DP.

Aunque este estudio brinda datos adicionales de que el paradigma actual de entrenamiento en EEUU se está quedando corto, también presenta significativas oportunidades. En la actualidad existe flexibilidad para ajustar el entrenamiento, en los años finales de la residencia de cirugía general, hacia la ruta definitiva del residente, permitiendo – por lo tanto – una mayor preparación. El American Board of Surgery proporciona actualmente una asignación de hasta 12 meses de flexibilidad, en los 36 meses finales de entrenamiento en la residencia de cirugía general (máximo de 6 meses por año), para asignaciones enfocadas a reflejar el interés futuro del residente en una especialidad [16]. Pocos programas han tomado ventaja de esa opción de flexibilidad hasta ahora; no obstante, eso debería ser aprovechado al máximo para mejorar la preparación de los graduados de cirugía general, ya sea para ingresar en los programas de becas o satisfaciendo las necesidades de su futura práctica en cirugía general.

El FC también ha respondido a estos datos moviendo la fecha del encuentro para sus becas a principios de año, de modo que los residentes hayan orientado su futura ruta de entrenamiento, en junio del 4° año de la residencia de cirugía general. Eso permitirá la potencial creación de una experiencia más ajustada, para mejorar la preparación para su ruta definitiva, en el último año de su entrenamiento. Las sociedades que componen el FC están considerando en la actualidad qué destrezas fundamentales podrían ser óptimamente alcanzadas durante el entrenamiento en cirugía general, y tienen la esperanza de colaborar con aquellas partes interesadas que apoyan el entrenamiento de base amplia de los cirujanos generales. Por ejemplo, los cursistas que ingresan en un programa de cirugía hepatobiliopancreática se beneficiarían con la adquisición de excelentes habilidades ecográficas básicas durante la residencia, esperándose que sean diestros en ecografía hepatobiliar y pancreática durante el programa de beca.

Similarmente, los cursistas que ingresan en un programa de cirugía bariátrica deberían desarrollar habilidad en suturas laparoscópicas intraabdominales durante la residencia, esperándose que sean diestros en la realización de un bypass gástrico durante el programa de beca. Idealmente, esta empresa abarcaría a toda la cirugía, de manera que el prerrequisito de las experiencias sea definido de una manera colaborativa para todos los residentes, con la optimización del entrenamiento de todos los graduados.

Este estudio tiene varias limitaciones que deben ser reconocidas. La naturaleza inherente a la adquisición de datos basada en una encuesta, refleja las opiniones subjetivas de los que responden. Además, la encuesta fue administrada en abril y mayo del año del programa de beca y, dado que se le solicitó a los DP que consideraran las habilidades de los cursistas al momento del ingreso en el programa, los resultados están también sujetos al desvío por la memoria.

Asimismo, los que respondieron fueron sólo los DP de los programas del FC y, por lo tanto, esos datos reflejan experiencias sólo con aquellos residentes que ingresaron a los programas del FC. La tasa de respuesta de la entrevista no fue del 100%, de modo que surgen preocupaciones  de un desvío por los que respondieron; sin embargo, la tasa de respuesta del 63% es la visión de la mayoría de los DP encuestados. Dada la naturaleza anónima de la encuesta, no es posible comparar los datos demográficos de los que no respondieron con aquellos que completaron la encuesta. A pesar de estas limitaciones, los hallazgos de este estudio parecen ser congruentes con la opinión expresada por otras partes, interesadas en el campo de la educación quirúrgica [11,12].

Conclusiones

En conclusión, los hallazgos presentados brindan afirmación de las muchas preocupaciones, expresadas en términos más generales por otras partes interesadas, sobre la falta de preparación de los graduados de la residencia de cirugía general, para entrar en la práctica quirúrgica independiente o para beneficiarse completamente con el entrenamiento de postgrado en una especialidad. Los autores de este trabajo identificaron las deficiencias mayores en los dominios de la habilidad para la práctica independiente, responsabilidad con el paciente y algunas destrezas motoras, todas ellas consideradas como elementos fundamentales para una atención segura y efectiva del paciente. Estos hallazgos no son una sorpresa, dada la naturaleza rígida y conservadora del paradigma actual de entrenamiento en la residencia de cirugía general, que no ha sido capaz de mantener el paso con los avances tecnológicos.

También existe la percepción de un bajo nivel de interés en las actividades académicas y de educación, que fue identificado en este estudio. De mantenerse, esa falta de interés educativo puede afectar la habilidad de los cirujanos para aceptar nuevas técnicas y puede impedir el avance futuro de la ciencia quirúrgica en los EEUU. Afortunadamente, los programas de entrenamiento en educación quirúrgica y los organismos de certificación y acreditación, tales como el ACGME, el American Board of Surgery y el ACS, han reconocido esos déficits y están discutiendo posibles cambios en el paradigma de la educación quirúrgica. Se espera que sean implementados cambios importantes en un futuro cercano, con el objetivo de producir, una vez más, residentes de cirugía que sean seguros y bien preparados para los rigores del mercado quirúrgico o de los programas de becas de especialización.

Traducción y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi.