Paciente 1

Niña de 7 semanas, nacida a las 36 semanas de gestación que presentaba una lesión vascular en región glabelar. La misma apareció a las 2 semanas de vida y aumentó lentamente de tamaño desde entonces.

Al exámen físico se observaba un nódulo subcutáneo de 12 mm x12 mm en la glabela. No presentaba ptosis ni asimetría palpebral. 

Se inició timolol 0.5% en gel una gota tres veces al día aplicada al hemangioma. En el seguimiento a las 2 semanas el hemangioma se presentaba estable y sin cambios. Con esta terapia el hemangioma no incrementó su tamaño y luego de tres semanas de uso de timolol, los padres notaron que el hemangioma había disminuído de tamaño. Al exámen físico reveló un nódulo vascular de 10 mmx 10 mm de coloración levemente purpúrica sin compromiso visual (Fig 1).

Figura 1. (Izquierda) Paciente 1 en la primera consulta a las 7 semanas de vida. (Derecha) Paciente 1 luego de 3 meses de aplicación de timolol tópico.

Paciente 2

Niño de 4 meses, nacido a las 38 semanas de gestación que presentaba múltiples hemangiomas. Presentaba un nódulo azul en glabela desde los 2 meses de vida. 

Al exámen físico se observó un nódulo vascular profundo color azul de 10 mm x 15 mm en frente y glabela.  No presentaba ptosis ni asimetría palpebral.

Se inició timolol 0.5% en gel 1 gota tres veces al día.  En el seguimiento a las 4 semanas el tamaño del hemangioma era estable según los padres, sin cambios al exámen físico.  Se examinó a las 6 semanas, y se observó una disminución del tamaño del hemangioma.  Al exámen físico se reveló un nódulo vascular azul de 11 mm x12 mm en frente y glabela, sin evidencia de compromiso visual (Fig 2).

Figura 2. (Izquierda) Paciente 2 en la primera consulta a los 4 meses de vida (Derecha) Paciente 2 luego de 2.5 meses con timolol tópico.

Pacientes 3

Niño de 2 meses con múltiples hemangiomas. Los padres notaron una lesión azul nueva en la glabela que rápidamente aumentó de tamaño en las 3 semanas previas a la consulta.

Al exámen físico se observó un nódulo azul de 7 mm x 10 mm en glabela. No presentaba ptosis ocular ni asimetría palpebral.

Se inició timolol 0.5% 1 gota 2 a 3 veces al día. En el seguimiento a las 3 semanas el hemangioma glabelar no cambió según los padres. Al exámen físico se observó un nódulo azul de 11 mm x 12 mm en la glabela. En el seguimiento a las 6 semanas el hemangioma glabelar profundo no cambió en tamaño, presentaba menos elevación.

El Timolol es un beta bloqueante tópico no selectivo disponible al 0.25% y 0.5%, aprobado para su uso en el glaucoma.

Los autores reportaron 3 casos de hemangiomas infantiles profundos en glabela que se trataron con timolol tópico al 0.5% 1 gota 2 o 3 veces al día.  Ninguno de estos hemangiomas presentaba un componente superficial y todos experimentaron un rápido crecimiento antes de iniciar el timolol.  Aunque se considera la terapia con propanolol en todos estos pacientes si el hemangioma infantil continúa creciendo o causa ptosis y compromiso visual, el timolol parece detener el crecimiento, suavizarlos y disminuir el tamaño, evitando el uso de propanolol oral.

Los padres estaban conformes con los resultados y los autores planean continuar con timolol tópico por varios meses más.

El timolol tópico ha reportado éxito en el tratamiento de hemangiomas infantiles pequeños, principalmente en los hemangiomas superficiales.  No se observó éxito similar en el tratamiento de hemangiomas profundos.  El timolol puede considerarse como un tratamiento alternativo para hemangiomas infantiles profundos, pequeños que no comprometen la visión.  La absorción sistémica con efectos adversos cardiovasculares se ha reportado en casos del uso oftalmológico de timolol tópico, el uso en solución en gel puede minimizar este riesgo por su vehículo lipofílico.

Una gota de timolol, 0.05 mL, es 0.25 mg de la droga, con una biodisponibilidad entre el 50% y 80%.

La relación de timolol/propanolol varía de 4:1 a 10:1, significa que cada gota de timolol es igual a 8 mg de propanolol. 

Debido a que la biodisponibilidad cutánea es probablemente menor que la ocular o sistémica, se debe investigar sobre la biodisponibilidad sistémica luego de la aplicación cutánea.

Aunque a los pacientes tratados no se les controló el ritmo cardíaco y la presión arterial durante la terapia tópica, debería considerarse dicho monitoreo para asegurar mayor seguridad.  Todos los pacientes fueron tratados durante la fase proliferativa del hemangioma, y estos resultados es poco probable que se deban a la historia natural sóla ya que sería muy temprano para la involución del hemangioma. 

Aunque la involución puede ocurrir más temprano para pacientes con múltiples hemangiomas los 2 pacientes incluídos con hemangiomas múltiples no presentaron una involución notable de las otras lesiones.  Aunque estos casos destacan la respuesta del uso de timolol al 0.5% en gel para hemagiomas infantiles, pequeños, no complicados, se necesitan más estudios para confirmar estos resultados.

Figura 3. (Izquierda) Paciente 3 a los 2 meses de edad. (Derecha) Paciente 3 luego de 2 meses con timolol tópico.

¿Qué aporta este artículo a la práctica dermatológica?.

Se reportan 3 casos de tratamiento exitoso en hemangiomas infantiles profundos con timolol tópico al 0.5% en gel usado 2 a 3 veces al día.  Se recomienda considerar al timolol como opción inicial para hemangiomas faciales profundos y pequeños que no causan compromiso ni complicaciones pero que pueden ocasionar una apariencia cosmética insatisfactoria.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello