Introducción

La reperfusión rápida mediante la angioplastia coronaria primaria en pacientes con infarto de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAMST) se asocia con beneficios destacados, en comparación con la terapia con trombolíticos o la falta de reperfusión. Los resultados favorables de la angioplastia pueden cuantificarse por medio de parámetros angiográficos, como la escala Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) o el grado de perfusión miocárdica (MBG [myocardial blush grade]), o bien mediante la magnitud de la resolución del segmento ST (RSST) en el electrocardiograma. Tanto el MBG como la RSST se han correlacionado con la supervivencia global y sin eventos cardíacos graves durante el seguimiento. No obstante, se dispone de escasos estudios de comparación entre estos marcadores respecto de su utilidad pronóstica en sujetos tratados con angioplastia primaria.

En el presente ensayo se describen los resultados de un análisis de la base de datos del estudio Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in AMI (HORIZONS-AMI), con el objetivo de identificar las posibles discordancias entre el MBG y la RSST y su significado pronóstico durante el seguimiento de estos enfermos.

Métodos

En el estudio HORIZONS-AMI participaron 3 602 pacientes con IAMST de menos de 12 horas de evolución, que fueron divididos al azar, en un protocolo de diseño abierto, para recibir bivalirudina o heparina junto con un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa. Se complementó una segunda división aleatoria entre 3 006 casos para la colocación de una prótesis endovascular (stent) convencional o una liberadora de fármacos. Durante el seguimiento se consideraron criterios de valoración la mortalidad, el nuevo infarto, el accidente cerebrovascular, la isquemia en el territorio del vaso revascularizado, la trombosis del stent y las hemorragias.

Se evaluó el puntaje TIMI del flujo antes y después del procedimiento, así como el MBG, para el cual se consideró como reperfusión eficaz a un puntaje de grado 2 o 3 después del procedimiento. En los electrocardiogramas se cuantificó la elevación del segmento ST, a excepción de los casos no evaluables (ritmo de marcapasos, bloqueo completo de rama izquierda). Se consideró como RSST a una mejoría no menor del 50% con respecto al nivel inicial. Se agregaron análisis complementarios para definir la RSST como completa, parcial o ausente (mayor del 70%, entre 30% y 70% o menor del 30%, en ese orden).

Los datos disponibles permitieron agrupar a los participantes en cuatro cohortes, definidas como concordantes (MBG de grado 2 o 3 y RSST > 50% o, bien, MBG de grado 0 o 1 con RSST < 50%) o discordantes (MBG de grado 2 o 3 con RSST < 50% o  MBG de grado 0 o 1 con RSST > 50%).

Los datos se procesaron en un modelo estadístico en el que se incluyeron variables relacionadas con la supervivencia en pacientes con IAMST para un seguimiento de 3 años (edad, diabetes, tiempo transcurrido entre la consulta y la angioplastia, flujo TIMI final, uso de bivalirudina o heparina, anemia, presión sistólica, eventos previos de IAM o IAMST). No se incluyó el tipo de stent, ya que este parámetro no se asoció con diferencias en la mortalidad.

Resultados

Se efectuó una angioplastia primaria en 3 345 participantes del estudio HORIZONS-AMI. Se dispuso de datos del MBG y la RSST para 2 367 pacientes. Se logró un MBG de grado 2 o 3 en el 77.7% de los enfermos (n = 1 838); en comparación con los sujetos con un MBG de grado 0 o 1, estos participantes se caracterizaron por tasas significativamente menores de mortalidad a largo plazo, menor letalidad por causa cardiovascular e índices más reducidos de hemorragias durante la internación. En cambio, ambos subgrupos no difirieron en los cambios en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo o la proporción de nuevos infartos o trombosis del stent.

Se obtuvo una RSST no menor del 50% en el 75.1% (n = 1 777) de los sujetos tratados mediante angioplastia primaria. Las tasas de mortalidad global y de causa cardiovascular, así como los índices de trombosis del stent o de nuevos IAM no difirieron significativamente entre estos enfermos y aquellos con un RSST inferior al 50%.

En el análisis de los cuatro grupos definidos en función del MBG (grado 2 o 3 contra grado 0 o 1) y la RSST (no menor del 50% o por debajo de ese umbral), se comprobó concordancia entre ambos parámetros en el 69.1% de los pacientes (n = 1 602) y discordancia en el 30.9% restante (n = 765). La obtención de un MBG de grado 2 o 3, en comparación con un grado 0 o 1, se asoció con una reducción significativa de la mortalidad en un seguimiento de 3 años (hazard ratio [HR]: 0.57; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0.39 a 0.82; p = 0.003).
Otros factores predictivos significativos de mortalidad incluyeron la edad avanzada, el mayor recuento de leucocitos, la menor presión sistólica, la presencia de diabetes, la anemia y el antecedente de IAM previo.

Asimismo, un MBG de grado 2 o 3 se correlacionó con una reducción del 62% del riesgo de mortalidad de causa cardiovascular (HR ajustado: 0.38; IC 95%: 0.23 a 0.61; p < 0.0001). En cambio, la RSST > 50% no constituyó un factor predictivo independiente de la mortalidad durante el seguimiento o de la letalidad de causa cardiovascular, en comparación con un valor menor del 50% (HR ajustados: 1.11 [IC 95%: 0.68 a 1.56] y 1.03 [IC 95%: 0.59 a 1.79], en ese orden). Sin embargo, a diferencia de lo informado para el grado 2 o 3 del MBG, la RSST no menor del 50% se asoció con una reducción significativa de la incidencia de isquemia en el vaso revascularizado (HR: 0.74; IC 95%: 0.58 a 0.95; p = 0.02).

La incorporación de las categorías de la RSST en el modelo multivariado no modificó el valor predictivo del MBG en cuanto a la mortalidad a los 3 años de seguimiento (HR ajustado: 0.54; IC 95%: 0.36 a 0.81; p = 0.003). Como contrapartida, un RSST > 70% no se asoció con efecto predictivo sobre la letalidad (HR: 0.99; IC 95%: 0.59 a 1.66; p = 0.97). La RSST > 70% se relacionó con un menor número de eventos cardiovasculares graves durante el seguimiento (HR: 0.74; IC 95%: 0.57 a 0.97; p = 0.03), a diferencia de lo observado para el MBG de grado 2 o 3 (HR: 0.87; IC 95%: 0.69 a 1.08]; p = 0.20).

Discusión

Este análisis constituye la evaluación con mayor cantidad de datos acerca de la repercusión del MBG y la RSST sobre el pronóstico de los pacientes con IAMST tratados con angioplastia primaria. De acuerdo con la información obtenida, la revascularización eficaz (definida por un MBG de grado 2 o 3) fue posible en las tres cuartas partes de los participantes y se asoció con una reducción acentuada de la mortalidad por todas las causas y de origen cardiovascular. La reperfusión estimada mediante parámetros electrocardiográficos (RSST > 50%) alcanzó una proporción similar, si bien esta variable no se correlacionó en forma independiente con la mortalidad estimada a los 3 años. Sin embargo, a diferencia de lo descrito para el MBG, la reperfusión definida mediante la RSST se vinculó con una menor incidencia de eventos cardiovasculares graves y de la necesidad de repetir los procedimientos de revascularización. El MBG y la RSST no se correlacionaron con las tasas de nuevos IAM, trombosis del stent o recuperación de la función del ventrículo izquierdo.

La concordancia entre ambos biomarcadores se detectó sólo en el 70% de los participantes. En estudios previos con una menor cantidad de pacientes se evaluó la interrelación entre el MBG y la RSST, con resultados contradictorios. Entre las razones que podrían explicar la falta de congruencia de las conclusiones de otros ensayos, se encuentran las diferencias metodológicas, en la duración del seguimiento y en la potencia estadística. Además de las diferencias en la repercusión sobre el pronóstico entre ambas variables, en el presente ensayo se advirtió que la necesidad de una nueva revascularización se correlacionó sólo con la RSST, pese al uso de stents liberadores de fármacos en ambos grupos. La ausencia de RSST podría resultar un marcador de isquemia residual en el miocardio viable.

La tasa de 30% de discordancia entre la RSST y el MBG podría atribuirse a que estos marcadores se vinculan a distintos aspectos de la reperfusión. Mientras que el grado de MBG se asocia con la integridad de la microcirculación (estabilidad y permeabilidad de las arteriolas y los capilares que irrigan la zona del IAM), la RSST es un indicador del restablecimiento del potencial de transmembrana en el miocardio viable y no isquémico.

Conclusiones

En este estudio a gran escala, la determinación del MBG y la RSST, después de una angioplastia primaria, en pacientes con IAMST, permitió obtener información relevante y complementaria en cuanto al pronóstico. La discordancia entre ambos marcadores fue del 30%; este subgrupo de enfermos podría requerir una evaluación pronóstica más detallada.

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