Introducción
La resección de los tumores retrohepáticos puede ser desafiante debido a su proximidad o adherencia a la porción infrahepática de la vena cava inferior (VCI), lo que pone a todo intento de remoción quirúrgica, en riesgo alto de sangrado incontrolable. El punto crucial durante la resección de esas masas abultadas (neoplasias primarias, metastásicas o recidivadas) es el control seguro de la VCI y de las venas suprahepáticas, porque esos tumores tienden a llevar hacia delante los segmentos posteriores del lóbulo derecho e impedir la movilización hepática, la disección retrohepática y la exposición de las cortas venas suprahepáticas y VCI.
Se han descrito varias técnicas operatorias [1] relacionadas con el control vascular retrohepático [2,3], desde una breve oclusión parcial de la pared de la VCI hasta la exclusión vascular total del hígado, con o sin derivación del flujo caval y/o portal, como en el trasplante hepático. Además, podría ser necesaria la resección de la VCI debido a la infiltración tumoral y se han descrito reemplazos venosos mediante injertos autólogos, aloinjertos criopreservados o injertos protésicos vasculares [4].
Una alternativa original, descrita por primera vez por Lai [5], Fan [6,7] y Belghiti [8], está representada por el abordaje anterior a la VCI. A través de ese acceso, facilitado por la maniobra del colgado hepático [8] (una cinta pasada por delante de la pared anterior de la VCI y traccionada hacia arriba durante la transección del parénquima), el espacio avascular a lo largo de la superficie anterior de la VCI retrohepática [9] puede ser expuesto, sin necesidad de movilizar el lóbulo derecho. Haciendo esto, la VCI puede ser controlada en una gran extensión, antes de cualquier disección del tumor retrohepático por detrás del hígado; de hecho, el tumor es movilizado en bloque en la parte final de la operación, con el lóbulo derecho hepático desprendido [10].
Existe un solo reporte describiendo el uso del abordaje anterior a la VCI para la resección de tumores grandes del hipocondrio derecho [11]. Aquí, los autores de este trabajo añaden una cohorte de pacientes con varios grados de compromiso de la VCI por tumores retrohepáticos, en los que se aplicó un riguroso criterio de selección, antes de adoptar un abordaje deliberado transhepático anterior para la resección, con la ayuda de la maniobra del colgado hepático. En la experiencia de los autores, esa técnica usada al comienzo de la operación, sin intento de movilizar el hígado desde el espacio retrohepático, ha aumentado la operatividad, mejorado la visualización para la resección y producido resultados alentadores.
Métodos
Después de la descripción original, el abordaje anterior a la VCI asociado con una mínima o ninguna movilización del hígado, ha sido adoptado en la Unidad de Cirugía Hepato-Bilio-Pancreática y Trasplante Hepático, del Instituto Nacional del Cáncer de Milán, en pacientes sometidos a hepatectomías dificultosas por metástasis colorrectales recurrentes, comprometiendo estructuras hepatodiafragmáticas. Desde 2005, después de haber adquirido la experiencia suficiente, comenzaron a aplicar esta técnica prospectivamente en pacientes seleccionados, derivados por tumores retrohepáticos con o sin compromiso de los segmentos posteriores del hígado.
El principio del beneficio relacionado con la resección guió la selección de los pacientes; en efecto, el procedimiento fue ofrecido sólo a los pacientes con el potencial para una sobrevida prolongada. Para ser seleccionados para la remoción en bloque del tumor, con un – aparte de eso – hígado derecho sano, los pacientes con neoplasias retrohepáticas tenían que mostrar las siguientes características:
1) Los tumores tenían que ser únicos y localmente invasivos, sin metástasis a distancia.
2) El volumen hepático preoperatorio – vía tomografía computada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN) (Myrian Software Suite, Intrasense, Montpellier, Francia) – tenía que mostrar un remanente con relación hígado-peso corporal de, al menos, 0,5 [12] y ser de 0,8 en el caso de esteatosis severa y/o quimioterapia neoadyuvante prolongada, con irinotecan u oxiplatino [13].
3) El perfil de coagulación y la bilirrubina tenían que estar dentro del rango normal, sin signos de dilatación ductal en los segmentos hepáticos remanentes.
4) Los pacientes tenían que tener un buen estado general, sin síntomas relacionados con el cáncer (Estadio ECOG 0 [Eastern Cooperative Oncology Group] [14]) y sin contraindicaciones para cirugía mayor (Clase ASA 1-2 [American Society of Anestesiologists] [15]).
5) Ausencia de síndrome de VCI clínicamente detectable (sin edema en miembros inferiores o agrandamiento de las venas retroperitoneales).
6) Tumores con histología maligna de bajo grado en la biopsia preadmisión y discusión formal en el comité multidisciplinario. Las enfermedades malignas epiteliales y sarcomatosas pobremente diferenciadas (grado 3 a 4), y rápidamente progresivas, fueron excluidas.
Todos los pacientes fueron sometidos a tromboprofilaxis postoperatoria, comprendiendo medias compresivas, movilización temprana y heparina perioperatoria subcutánea, de bajo peso molecular, durante 1 mes postoperatorio [16].
Las complicaciones operatorias fueron graduadas de acuerdo con la clasificación de Dindo-Clavien [17]. El comité de ética institucional estuvo de acuerdo con la recolección de una cohorte prospectiva de 10 pacientes, que cumplían con el criterio de selección y seguidos por al menos 1 año. El objetivo fue evaluar la seguridad de la técnica como objetivo final primario, para el uso futuro del mismo abordaje en pacientes con tumores retrohepáticos, con criterio similar de elegibilidad.
Resultados
De las 1.168 resecciones hepáticas abiertas realizadas en la unidad. entre 2005 y 2011, 157 hepatectomías mayores fueron efectuadas a través de un abordaje anterior. Entre ellas, se aplicaron varios tipos de resecciones y reconstrucciones de la VCI o de la vena porta, en 28 pacientes (2,4%). De toda la población, 10 pacientes (0,9%) concordaron con el criterio de entrada y fueron incluidos en esta investigación prospectiva.
Durante la primera parte de la operación, el lóbulo derecho del hígado fue separado del izquierdo a lo largo de la línea de Cantlie [18] y la VCI fue expuesta intencionalmente mediante ese abordaje transhepático anterior. Ese abordaje facilitó la movilización subsecuente y la resección de grandes tumores originados detrás del hígado y adheridos a los segmentos posteriores y, en consecuencia, permitió – cuando fue necesario – una resección en bloque con el lóbulo hepático derecho, así como los órganos adyacentes, tales como riñón, glándula adrenal, diafragma o lóbulo inferior derecho del pulmón. En todos los casos, la superficie lateral o posterior de la VCI estaba parcial o totalmente fusionada con el tumor, requiriendo varios tipos de resección vascular y reconstrucción.
Las características principales de los pacientes, tumores y técnicas quirúrgicas, se resumen en la Tabla. La edad media de los pacientes fue de 58 años con una mediana para el seguimiento alejado de 40 meses. De los 10 pacientes, 4 tenían tumores primarios de la corteza adrenal derecha y otro una metástasis adrenal de un carcinoma hepatocelular. En los otros 5 pacientes, 3 tenían sarcomas, 1 un cáncer de células renales y 1 un cáncer metastásico de ovario. En 8 casos, el diafragma derecho fue parcialmente resecado y reconstruido, en 3 con prótesis de politetrafluoroetileno expandido (ePTFE) (Dual-mesh; Gore, Flagstaff, AZ) o suturado directamente en 5 pacientes.
• TABLA: Serie de 10 grandes tumores retrohepáticos removidos después del uso del abordaje transhepático anterior y maniobra del colgado del hígado, combinadas con estrategia de preservación o remoción de la VCI (Ver Tabla)
Con respecto a la exposición, manejo y reparación de la VCI, se siguieron 2 estrategias fundamentales, de acuerdo con la presentación del tumor: la preservación de la VCI (n = 7) y la remoción de la VCI (n = 3) (Figuras 1 y 2 respectivamente). Siempre que la cápsula del tumor permitió una suave separación de la superficie posterior o lateral de la VCI, se siguió con la estrategia de preservación.
Contrariamente, cuando la invasión de la VCI fue considerada como posible, se adoptó al cercamiento de las venas suprahepática y cava infrahepática, para la exclusión vascular total. En los casos en que se removió la VCI (casos 2, 6 y 8) el abordaje transhepático fue realizado hasta alcanzar la interface mínima entre el hígado y la cápsula del tumor. Luego se procedió con una disección suave hacia el borde izquierdo de la VCI; se desarrolló un plano con el objetivo de preservar el lóbulo caudado y los segmentos hepáticos remanentes (I a IV), siempre que fue posible.
En esos casos, la VCI no era separable del tumor porque la neoplasia de crecimiento lento penetraba dentro del espacio de Coinaud, esto es, el espacio suelto avascular entre la VCI y la cara posterior del hígado [18,19]. Esos 3 pacientes fueron sometidos a resección y reconstrucción directa de toda la VCI usando un injerto de ePTFE de longitud apropiada (Gore-Tex, Gore, Newark, NJ), bajo exclusión vascular total o pinzamiento de la VCI.
En 2 casos, se removió sólo la pared posterolateral de la VCI y se la reparó con un parche venoso grande cadavérico criopreservado (Figura 3). En todos los casos, el nivel más alto de pinzamiento y reconstrucción, fue por debajo de la confluencia de las venas suprahepáticas media e izquierda, después que la derecha fue ligada a nivel de la confluencia y retenida en el bloque del espécimen (incluyendo tumor, hígado derecho y estructuras vecinas).
Figura 1: Estrategia de conservación de la VCI (*).
Figura 2: Estrategia de remoción de la VCI (*).
Figura 3: Resección parcial del lado dorsal de la VCI. (*) parche venoso. AO: aorta. CL: lóbulo caudado. IVC: vena cava inferior.
En todos los casos, la transección del parénquima hepático fue facilitada por la maniobra del colgado del hígado, con el uso de un disector ultrasónico (CUSA: Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator, Valleylab, Boulder, CO) y un cauterio irrigado monopolar o bipolar (Aquamantys; Salient Surgical Technologies, Portsmouth, NH).
Ocurrió una hemorragia durante la realización de la maniobra de colgado en el paciente N° 1 (Tabla), cuando un tumor retroperitoneal abultado desplazó el plano de disección desde el espacio avascular encima de la VCI; el parénquima hepático fue rasgado cuando se desarrolló ese plano, con el consecuente sangrado de las ramas de las venas suprahepáticas.
La mediana del tiempo operatorio de la serie fue de 420 min (rango, 180 a 600). Se requirieron transfusiones intraoperatorias de sangre en la mitad de los pacientes (mediana 750 mL de glóbulos rojos, rango: 0 a 13.500).
No hubo mortalidad postoperatoria y las complicaciones fueron generalmente leves (grados 1 y 2), pero fueron severas en 2 pacientes (grados 3a y 3b), respectivamente: un paciente desarrolló una dehiscencia parcial de la pared abdominal que requirió reoperación y el otro tuvo una fístula biliar que requirió drenaje transhepático percutáneo.
La mediana de la estadía hospitalaria postoperatoria fue de 12 días (rango, 5 a 36) y la sobrevida global fue del 83% a los 5 años. Dos pacientes de la serie desarrollaron recidivas 30 meses después de la operación; un tercer paciente desarrolló una recidiva a los 48 meses y un cuarto paciente desarrolló una doble recidiva de un liposarcoma a los 34 y 48 meses después de la operación. Tres de esos 4 pacientes fueron re-resecados y están actualmente vivos sin enfermedad, mientras que el cuarto paciente falleció 3 años después de la primera operación.
En la histología, los márgenes de resección fueron negativos en todos los pacientes; el parénquima hepático estuvo involucrado microscópicamente en 4 casos (40%) y la pared de la VCI estaba invadida en 3 pacientes, en los que se adoptó la estrategia de remoción de la VCI.
En relación con los controles históricos emparejados por patología, la tasa de resecabilidad de la presente serie de tumores retroperitoneales, involucrando al lóbulo derecho del hígado y a la VCI, fue marcadamente mejor. Para una ubicación y tamaño similares del tumor, la tasa de resecabilidad alcanzada a través del abordaje convencional, con movilización del lóbulo hepático derecho (12 pacientes operados antes de 2005), fue del 36% vs 100% de los pacientes en la presente serie.
Para tumores similares de bajo grado, sometidos a cirugía convencional asociada con resección parcial del hígado (37 pacientes en los que los sarcomas y el carcinoma adrenal de grados 1 y 2 estaban menos extendidos y presentaban ubicaciones anatómicas favorables), la tasa de sobrevida global a 5 años del 73% y no difirió significativamente de la lograda mediante el abordaje actual (83%).
En todas las VCI reparadas y reconstruidas se confirmó la permeabilidad con ecografía Doppler o TC/RMN en la última visita del seguimiento alejado.
Discusión
En la década pasada, con una cuidadosa selección de pacientes, las estrategias quirúrgicas mejoradas y el cuidado postoperatorio efectivo, se aplicó cada vez más la resección de grandes tumores hepáticos, asociada con la reconstrucción de la VCI y vena porta, con una tasa baja de complicaciones y efectos positivos sobre los resultados en los pacientes [20,21]. En particular, el abordaje anterior para la resección hepática, asociado con la maniobra del colgado del hígado, ha facilitado la identificación del plano de resección a través del hígado, sin la movilización del lóbulo derecho, evitando – por lo tanto – el riesgo del sangrado problemático que puede originarse en los intentos de disección de la interface entre el tumor y los segmentos posteriores comprimidos del lóbulo derecho (Fig. 4) [22].
Las ventajas ofrecidas por el abordaje anterior para exponer la VCI retrohepática han sido descritas también en estudios prospectivos [23]. Por lo tanto, el abordaje anterior se ha vuelto la práctica estándar para las hepatectomías derechas en muchos centros, aun cuando el diafragma derecho o la glándula adrenal no están comprometidos por el tumor. El mismo abordaje ha sido descrito para facilitar las hepatectomías izquierdas y la hepatectomía derecha en el donante vivo [24-26].
Figura 4: La interface inseparable tumor-hígado de los grandes tumores retroperitoneales. (A) En la macroscopía el tumor aparenta invadir el hígado (línea punteada), pero frecuentemente en la histología (B) el parénquima hepático puede no estar invadido y sólo comprimido por la cápsula del tumor
En este estudio, el abordaje anterior a la VCI, con la implementación de la estrategia ya sea de la preservación o de remoción (Figs. 1 y 2), demostró ser seguro para la resección de grandes tumores retrohepáticos (por ej., sarcomas retroperitoneales, cánceres adrenales primarios y metastásicos y otros) en bloque, con el hemi-hígado derecho.
En la experiencia del MD Anderson Cancer Center, esta técnica ha sido recomendada para la resección de tumores grandes o recidivados del hipocondrio derecho, involucrando al hígado [11]. La serie presente expande las indicaciones para esta técnica a las neoplasias extrahepáticas íntimamente adheridas a los segmentos hepáticos posteriores que, de otra manera, impedirían la movilización del lóbulo derecho y el aislamiento de la VCI [20,27,28].
En la presente serie, la seguridad de la resección en bloque de un hemi-hígado derecho no cirrótico con el tumor y las estructuras circundantes, incluida la VCI, ha sido confirmada. La efectividad de ese abordaje para alcanzar márgenes negativos (R0) en esa localización difícil, también ha sido verificada.
La movilización del hígado y de los tumores retrohepáticos debería evitarse si no se logra el control vascular de la VCI [4]. En esas instancias, la preparación para la exclusión vascular total del hígado durante la resección, debería ser considerada previamente, rodeando y asegurando la vena cava infrahepática y las suprahepáticas [20], antes de aplicar el abordaje anterior a la VCI, con el objetivo de investigar en qué medida el tumor comprime o encierra a los vasos.
En la experiencia de los autores de este trabajo, un envolvimiento circunferencial del tumor mayor a 180º, debería indicar la necesidad de una remoción parcial o total de la VCI, con la subsecuente reconstrucción de la vena. Lo apropiado de esa estrategia está apoyado por la confirmación histológica de compromiso tumoral en los 3 pacientes de esta serie, en los que se adoptó la estrategia de remoción de la VCI.
La toma de decisión quirúrgica sobre cómo abordar los segmentos hepáticos posteriores y los tumores retrohepáticos, debería considerar también el abordaje toracoabdominal, por medio de una toracotomía a nivel del 8º o 9º espacio intercostal, con la sección del diafragma y del arco costal [29-31]. Ese abordaje toracoabdominal brinda una visión directa de la unión de la vena suprahepática derecha y de la VCI, especialmente cuando el paciente es colocado en una posición semilateral y puede ayudar en la movilización de grandes tumores retrohepáticos.
Aunque hay datos, la mayoría de centros del este europeo, apoyando el uso del abordaje toracoabdominal para las resecciones hepáticas difíciles, el empleo de esa técnica no ha sido bien descrito en series consecutivas de tumores retrohepáticos. Por lo tanto, en ausencia de un beneficio demostrado de esa alternativa sobre el abordaje antero abdominal usado en la presente serie, los cirujanos deben ser conscientes de ambas técnicas, balanceando los riesgos con los potenciales beneficios para el paciente y tomando en consideración el escenario anatómico y las dimensiones del tumor a ser removido.
En este estudio, esa compleja operación fue ofrecida a pacientes con un buen estado de salud, que tenían tumores de crecimiento lento con un potencial metastásico relativamente bajo y que fueron sometidos a exploración con intención más curativa que paliativa. De acuerdo con la estrategia determinada por adelantado, los pacientes con condiciones anatómicas adversas que impedían la aplicación de terapias convencionales, pero que aún tenían chances altas de sobrevida a largo plazo con la resección, fueron seleccionados para el reclutamiento prospectivo.
En particular, fueron importantes la histología y el comportamiento clínico de los tumores susceptibles a esas complejas resecciones, para determinar el resultado en el paciente; esas neoplasias incluyeron tumores simples sin signos de invasión o progresión metastásica y tumores de crecimiento lento en el espacio retroperitoneal.
En la mayoría de esos pacientes (7 de 10), la presencia de una cápsula tumoral que comprimía, en lugar de invadir, a la VCI, como fue determinado por la ausencia de cualquier invasión macroscópica de la VCI o trombosis, permitió una estrategia de preservación de la VCI, mediante una separación cuidadosa de la interface tumor-vena.
Además, la cápsula tumoral sirvió también como una guía para la disección en los casos en los que la masa tumoral abultaba a través de la línea media (Fig. 2). Esa característica permite usar esta técnica, aunque su descripción original recomendaba la maniobra sólo para tumores sin adherencia a la VCI [8].
En el pasado, los pacientes con tumores retroperitoneales de alto grado involucrando al hígado y operados usando los abordajes quirúrgicos convencionales, tenían generalmente pronósticos lúgubres (20% a 5 años en 15 pacientes de los autores y 26% al 30% en la literatura [32-34]). La remoción de esos tumores tiene un beneficio marginal y llevó a los autores a excluir los tumores de grado 3 y 4 de su protocolo.
Todos excepto un paciente en la presente serie están vivos, después de un seguimiento alejado con una mediana de 40 meses; la única muerte ocurrió en un paciente con un carcinoma adrenocortical. Esos resultados a largo plazo, en términos de sobrevida del paciente, parecen justificar los recursos necesarios para estas operaciones.
Un punto técnico debe ser mencionado. La compresión del hígado derecho por grandes tumores retrohepáticos puede causar sangrado severo durante la fase de transección parenquimatosa, aun cuando la extensión de la resección sea limitada y se haya aplicado la maniobra de colgado del hígado.
Las principales ventajas del abordaje anterior son el evitar la necesidad de movilización del hígado derecho, la exposición superior de la VCI y una mejor exposición para la creación del plano de disección del espacio retroperitoneal. La pérdida de sangre relacionada con el abordaje anterior es controlable, porque el flujo sanguíneo viene del hígado y desde el tumor retroperitoneal. Cuando las venas retroperitoneales y las colaterales de la VCI están muy dilatadas y especialmente cuando se sigue la estrategia de remoción de la VCI, los pacientes pueden requerir transfusiones masivas y exclusión vascular total del hígado [21].
En conclusión, la presente serie ha confirmado que, con un monitoreo intensivo de los líquidos y transfusiones, el abordaje anterior a la VCI es seguro y efectivo para la resección de grandes tumores retrohepáticos.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi