Introducción
Gran parte de los profesionales de los hospitales que indican líquidos intravenosos (IV) no recibieron suficiente capacitación sobre el tema, a pesar de que la administración de líquidos es una de las tareas más frecuentes e implica decisiones complejas sobre el volumen, la velocidad y el tipo de líquidos a administrar.
Un informe de 2011 de la encuesta que investiga las muertes perioperatorias en los EEUU (National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths, NCEPOD) destacó que los pacientes tenían mayor riesgo de muerte dentro de los 30 días de una operación si habían recibido líquidos IV insuficientes o excesivos en el preoperatorio.
Este artículo, resume las recomendaciones recientes del National Institute for Health and Care Excellence (NICE).
Recomendaciones
Las recomendaciones NICE se basan sobre revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible, con consideración explícita de la rentabilidad. Cuando sólo se dispone de evidencia mínima, las recomendaciones se basan sobre la experiencia y la opinión del Guideline Development Group.
Principios y protocolos para el tratamiento con líquidos intravenosos
La evaluación de las necesidades hidroelectrolíticas del paciente, así como la conducta terapéutica frente a ellas, son fundamentales.
1. Evalúe y trate las necesidades hidroelectrolíticas de los pacientes como parte de todo pase de sala. Administre tratamiento con líquidos IV sólo para pacientes cuyas necesidades no pueden ser satisfechas por la vía oral o enteral y suspéndalo lo antes posible. [Basado sobre la experiencia y la opinión del Guideline Development Group (GDG)].
2. Los líquidos IV deben ser administrados por profesionales idóneos y competentes. Éstos deben evaluar y controlar a los pacientes que reciben líquidos IV. [Basado sobre la experiencia y la opinion del GDG]
3. Cuando indique líquidos IV, recuerde las cinco R: reanimación, rutina (mantenimiento), reemplazo, redistribución, reevaluación. [Basado sobre la experiencia y la opinión del GDG].
4. Ofrezca el tratamiento con líquidos IV como parte de un protocolo (véase figura).
- Evalúe las necesidades hidroelectrolíticas de los pacientes con el algoritmo 1 (evaluación) de la Figura.
- Si los pacientes necesitan líquidos IV para la reanimación, siga el algoritmo 2 (reanimación con líquidos) (Figura).
- Si los pacientes necesitan líquidos IV para el mantenimiento de rutina, siga el algoritmo 3 (mantenimiento de rutina) (Figura).
- Si los pacientes necesitan líquidos IV para tratar deficiencias o excesos existentes, pérdidas anormales en curso o distribución anormal de líquidos, siga el algoritmo 4 (reemplazo y redistribución) (Figura).
[Basado en evidencia de muy baja calidad de estudios clínicos aleatorizados sobre la eficacia de la atención basada sobre protocolos y en la experiencia y la opinión del GDG]
5. Incluya la siguiente información en las indicaciones de líquidos IV:
- Tipo de líquido a administrar.
- Velocidad y volumen de líquido a administrar.
6. Debe haber un plan para la administración de líquidos, que incluya:
- Las indicaciones de líquidos y electrólitos para las 24 horas siguientes.
- El plan de evaluación y control.
Inicialmente, un especialista debe repasar todos los días el plan de tratamiento con líquidos IV. Los planes para pacientes que reciben tratamiento con líquidos IV más prolongado y están estables se pueden repasar con menos frecuencia. [Basado sobre la experiencia y la opinión del GDG].
7. Cuando indique líquidos y electrólitos IV, tenga en cuenta todas las otras fuentes de aporte de los mismos, entre ellas todo aporte oral o enteral y el aporte proveniente de fármacos, alimentación parenteral, sangre y hemoderivados. [Basado sobre la experiencia y la opinión del GDG].
8. Los pacientes pueden hacer aportes valiosos a su equilibrio hídrico. Si el paciente necesita líquidos IV, se le debe explicar la decisión y los signos y síntomas a los que debe prestar atención si su equilibrio hídrico necesita ajustes. Si es posible, proporcione información escrita (por ejemplo, la información de NICE para el público) e involucre a los familiares o a quienes lo cuidan (según corresponda). [Basado sobre la experiencia y la opinión del GDG].
Evaluación y control
1. Evaluación inicial
• Evalúe si el paciente está hipovolémico. El algoritmo 1 (véase Figura) muestra los indicadores de que el paciente necesita con urgencia reanimación con líquidos. [Basado sobre evidencia aportada al National Early Warning Score (NEWS), evidencia clínica que forma la base de las recomendaciones NICE para pacientes agudos hospitalizados (CG50) y la experiencia y la opinión del GDG].
• Evalúe las probables necesidades de líquidos y electrólitos del paciente, a partir de sus antecedentes, su examen físico, los medicamentos que recibe, los controles clínicos y los exámenes complementarios-véase algoritmo 1 de la Figura. [Basado sobre evidencia aportada al National Early Warning Score (NEWS) y la experiencia y la opinión del GDG].
2. Reevaluación
• Si el paciente está recibiendo líquidos IV para reanimación, reevalúelo continuamente mediante el control de la frecuencia respiratoria, el pulso, la presión arterial y la perfusión y determine las cifras de lactato venoso o de pH arterial y de exceso de bases según las normas del Resuscitation Council sobre soporte vital avanzado. [Basado sobre las normas del Resuscitation Council y sobre la experiencia y la opinión del GDG]
• Se debe controlar a intervalos regulares a todos los pacientes que continúan recibiendo líquidos IV. Esto incluye inicialmente revaluaciones diarias del estado hídrico del paciente, los valores de laboratorio (urea, creatinina y electrólitos) y las hojas de balance hídrico, junto con la determinación del peso dos veces a la semana. Recuerde que:
- Los pacientes que reciben líquidos IV para tratar problemas de reemplazo o redistribución pueden necesitar controles más frecuentes
- El control del sodio urinario puede ser útil en pacientes con grandes pérdidas gastrointestinales: la disminución de la excreción urinaria de sodio (<30 mmol/l) puede indicar disminución del sodio total aunque los valores del sodio plasmático sean normales; el sodio urinario también puede indicar la causa de la hiponatremia y orientar para lograr el equilibrio negativo de sodio en pacientes con edema; pero los valores del sodio urinario pueden ser engañosos en la insuficiencia renal o en el paciente que recibe diuréticos
- Los pacientes que reciben tratamiento más prolongado con líquidos IV y que están estables pueden ser controlados con menor frecuencia, aunque esta decisión se debe detallar en su plan terapéutico. [Basado sobre la experiencia y la opinión del GDG].
• Si los pacientes recibieron líquidos IV con concentraciones de cloruro >120 mmol/l (como cloruro de sodio al 0,9%), controle diariamente sus valores de cloruro plasmático. Si los pacientes sufren hipercloremia o acidemia, revalúe sus indicaciones de líquidos IV y determine su estado ácido base. Considere el control menos frecuente para los pacientes que están estables. [Basado sobre evidencia de muy baja calidad de estudios clínicos aleatorizados y estudios de observación y sobre la experiencia y la opinión del GDG].
• Los incidentes inequívocos de mal manejo de los líquidos (por ejemplo, deshidratación innecesariamente prolongada o sobrecarga de líquidos involuntaria debida al tratamiento con líquidos IV) se deben informar para fomentar la mejor capacitación y práctica. [Basado sobre la experiencia y la opinión del GDG].
• Si se traslada a los pacientes a otro lado, revalúe su hidratación y el plan de administración de líquidos a su llegada al nuevo ámbito. [Basado sobre la experiencia y la opinión del GDG].
3. Reanimación con líquidos
• Si los pacientes necesitan reanimación con líquidos, emplee cristaloides que contengan 130-154 mmol/l de sodio, con un bolo de 500 ml en menos de 15 minutos (véase algoritmo 2). [Basado en evidencia de calidad moderada de estudios clínicos aleatorizados y en evidencia de rentabilidad]
• No emplee tetralmidón para la reanimación con líquidos. [Basado en evidencia de calidad moderada de estudios clínicos aleatorizados y en evidencia de rentabilidad]
• Considere la solución de albúmina humana al 4-5% para la reanimación con líquidos sólo para pacientes con sepsis grave. [Basado sobre evidencia de alta calidad de estudios clínicos aleatorizados en pacientes hospitalizados]
4. Mantenimiento de rutina
• Si los pacientes necesitan líquidos IV sólo para mantenimiento de rutina, limite la indicación inicial a:
- 25-30 ml/kg/día de agua y
- Aproximadamente 1 mmol/kg/día de potasio, sodio y cloruro y
- Aproximadamente 50-100 g/día de glucosa para limitar la cetosis por inanición. Esta cantidad no considera las necesidades alimenticias del paciente; véanse las recomendaciones clínicas NICE sobre apoyo nutricional en adultos (CG32). Véase algoritmo 3. [Basado en evidencia de baja calidad de estudios clínicos aleatorizados y la experiencia y opinión del GDG].
• Para pacientes obesos, ajuste la indicación de líquidos IV a su peso ideal. Emplee menores volúmenes por kg (los pacientes raras veces necesitan más de 3 litros de líquido por día) y consulte con especialistas si su índice de masa corporal es >40. [Basado sobre la experiencia y la opinión del GDG]
• Considere indicar menos líquido (por ejemplo, 20-25 ml/kg/día) para pacientes que:
- Son más ancianos o frágiles.
- Padecen insuficiencia renal o cardíaca.
- Están desnutridos o tienen riesgo de síndrome de realimentación (véanse las recomendaciones clínicas NICE sobre apoyo nutricional en adultos (CG32)7). [Basado sobre la experiencia y la opinión del GDG].
• Cuando indique líquidos sólo para mantenimiento, emplee 25-30 ml/kg/día de cloruro de sodio al 0,18% en glucosa al 4% con 27 mmol/l de potasio en el día 1. Indicar >2,5 l/día aumenta el riesgo de hiponatremia. Estas son las indicaciones iniciales. Las ulteriores se deben guiar por los controles. [Basado sobre evidencia de muy baja calidad de estudios clínicos aleatorizados y en evidencia de rentabilidad y en la experiencia y opinión del GDG].
• Administre los líquidos IV para el mantenimiento de rutina durante el día a fin de favorecer el sueño y el bienestar. [Basado sobre la experiencia y la opinión del GDG].
5. Reemplazo y redistribución
• Ajuste las indicaciones de los líquidos IV (sume a o reste de las necesidades de mantenimiento) para tener en cuenta las deficiencias o los excesos de líquidos o electrólitos, las pérdidas en curso o la distribución anormal (véase algoritmo 4). [Basado sobre la experiencia y la opinión del GDG].
• Procure la ayuda de especialistas si los pacientes tienen una situación compleja de redistribución o desequilibrio de líquidos o enfermedades asociadas importantes (El algoritmo 4 muestra ejemplos). [Basado sobre la experiencia y la opinión del GDG]
Capacitación y educación
• Los hospitales deben establecer sistemas para asegurarse de que todos los profesionales que indican o administran tratamiento con líquidos IV se han capacitado en los principios cubiertos por estas recomendaciones y son evaluados y revaluados a intervalos regulares para que demuestren su competencia en:
- Conocer la fisiología del equilibrio hidroelectrolítico en pacientes con fisiología normal y durante la enfermedad.
- Evaluar las necesidades hidroelectrolíticas de los pacientes (las cinco R: reanimación, rutina (mantenimiento), reemplazo, redistribución y revaluación).
- Evaluar los riesgos, beneficios y daños de los líquidos IV.
- Recetar y administrar líquidos IV.
- Controlar la respuesta del paciente.
- Evaluar y documentar los cambios.
- Actuar apropiadamente cuando sea necesario.
[Basado sobre una revisión narrativa de la evidencia de estudios cualitativos y en la experiencia y opinión del GDG].
• Los profesionales sanitarios deben recibir capacitación y educación sobre el tema y ser competentes en reconocer, evaluar y prevenir las consecuencias de errores en el tratamiento con líquidos IV, entre ellos:
- Edema pulmonar.
- Edema periférico.
- Hipovolemia y shock.
[Basado sobre una revisión narrativa de la evidencia de estudios cualitativos y en la experiencia y opinión del GDG].
• Los hospitales deben tener un responsable de los líquidos IV, que se ocupe de la capacitación, la dirección clínica, la fiscalización y la revisión de las indicaciones de líquidos IV y la evolución de los pacientes. [Basado sobre la experiencia y la opinión del GDG]
Superando las barreras
La implementación de estas recomendaciones exigirá que todos los médicos reconozcan y comprendan que el tratamiento con líquidos IV es un aspecto clave de la atención de los pacientes y que se esfuercen en asegurar el cumplimiento de las recomendaciones.
El control cuidadoso de los pacientes según las recomendaciones y el registro de las observaciones importantes determinará una atención segura y eficaz. También es necesario revaluar las percepciones de los médicos sobre el empleo del tetralmidón para la reanimación con líquidos a la luz de la evidencia presentada.
Figura: algoritmos 1,2,3 y 4
► Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira