La constipación es un problema común entre los niños en los Estados Unidos. Se estima que el 0,7% al 29,6% de los niños sufre de constipación. La constipación puede definirse como dificultad o dolor al pasaje, así como la consistencia y la frecuencia de los movimientos intestinales. En los niños también se puede caracterizar por retención volitiva de materia fecal. La constipación funcional o constipación que no se debe a otros factores médicos, anatómicos o medicamentosos, es la forma más común de constipación en la infancia. A menudo se asocia con otros síntomas, incluyendo dolor abdominal, incontinencia fecal retentiva o defecación dolorosa. La incontinencia fecal es la pérdida involuntaria de heces más allá de la edad en la que uno puede razonablemente esperar que un niño utilice el baño. La edad más frecuentemente aceptada son los 4 años. La constipación y la incontinencia fecal a menudo coexisten y sus síntomas asociados pueden ser frustrantes para los pacientes, los padres y los médicos. Estas condiciones también conducen a múltiples consultas médicas, gastos de utilización de servicios sanitarios excesivos, y también pueden afectar negativamente a la calidad de vida.
La constipación funcional en los niños es multifactorial, a menudo se desarrolla a partir de una combinación de una dieta insuficiente en fibra y un comportamiento de retención de materia fecal. Los médicos con experiencia en el tratamiento de la constipación en los niños saben que el manejo de los aspectos conductuales de la constipación es tan importante como los aspectos médicos y dietéticos. Pocos estudios evaluaron la relación entre la constipación pediátrica, la incontinencia fecal, y otros trastornos de comportamiento, psicológicos o emocionales. En 1966, Bellman reportó que 75 varones con diagnóstico de incontinencia fecal tuvieron alteraciones en la escuela. En 1984, Abrahamian y Lloyd- Still observaron que el 20% de los niños con constipación crónica tenía "problemas psicológicos significativos en base a los problemas de comportamiento en el hogar o en la escuela."
Los estudios que utilizaron la Lista de Verificación de Comportamiento del Niño u otros cuestionarios similares para evaluar los problemas de comportamiento u otros problemas emocionales tuvieron puntajes más altos (más graves) de comportamiento con constipación, incontinencia fecal, y escurrimiento. Más recientemente, en 2013, Peeters y colaboradores informaron que un gran número de niños que se presenta con trastornos de la defecación también caen en desórdenes del espectro autista.
El trastorno de déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es un problema en el que los niños muestran falta de atención, hiperactividad, impulsividad o dificultad de concentración. El TDAH es también el trastorno de conducta más comúnmente diagnosticado en la infancia. Ningún estudio evaluó la asociación entre el diagnóstico de TDAH y los trastornos de defecación, como la constipación y la incontinencia fecal. Mediante el uso de una gran base de datos de atención de la salud, los autores trataron de evaluar la asociación del diagnóstico de TDAH con la constipación o la incontinencia fecal.
Métodos
Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo utilizando datos de la base de datos del sistema de salud militar TRICARE Management Activity (MHS). El TRICARE Management Activity supervisa los cuidados de salud de los miembros de los servicios uniformados de Estados Unidos y sus familias en Estados Unidos y en el extranjero. Se identificaron los beneficiarios de los servicios uniformados con edades comprendidas entre 4 y 12 años que fueron inscritos en el MHS durante los años fiscales 2006-2007 (1 octubre de 2005 hasta el 30 de septiembre de 2007). La edad se determinó al comienzo del período de estudio. Los niños dependientes de la Guardia Nacional o la Reserva del personal militar fueron excluidos debido a la corta longitud y a la mayor variación de los periodos de elegibilidad.
Los niños con TDAH fueron identificados por 2 o más consultas por TDAH durante el período de estudio utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC) códigos 314.00, 314.01, 314.1, 314.2, 314.8, o 314.9. Los niños fueron identificados como aquellos que habían visitado un médico con un diagnóstico de constipación (códigos CIE-9-MC: 564.0, 564.00, 564.01, 564.02, o 564.09) e incontinencia fecal (códigos CIE-9-MC: 307.7 o 787.6). Cada niño, con y sin TDAH, fue clasificado ya sea que tenga o no haya tenido un diagnóstico de constipación o incontinencia fecal durante el período de estudio. Se extrajo el número total de visitas que tuvo cada niño por tipo de consulta. Las tasas de visitas por constipación y por incontinencia fecal se calcularon mediante el uso de los números totales de visitas y la duración del tiempo inscrito en el MHS.
Se obtuvieron también los datos de las prescripciones para los pacientes con diagnóstico de TDAH y se utilizaron para identificar si los niños con TDAH utilizaban o no medicamentos para el TDAH. Los medicamentos incluidos fueron identificados como tratamiento primario del TDAH mediante el uso de los códigos de las clases terapéuticas del Formulario Hospitalario Americano para metilfenidatos, anfetaminas y fluoxetina; también fueron incluidas la clonidina y los α-agonistas. Las variables demográficas y socioeconómicas adicionales recogidas fueron el estado civil de los padres, el rango militar del padre, y el orden de nacimiento del niño. El estado civil y el estado de primer hijo se incluyeron específicamente para ajustar por la utilización de servicios de salud; en los estudios anteriores los autores encontraron que existe una asociación con un aumento en la utilización de atención sanitaria/tasa de visita.
La prevalencia de constipación e incontinencia fecal se calculó utilizando análisis x2. Se calcularon los riesgos relativos (RRs) no ajustados con intervalos de confianza del 95% (IC) para constipación e incontinencia fecal. La tasa de incidencia ajustada (IRR) de visitas por constipación e incontinencia fecal se calcularon por los modelos de regresión de efectos aleatorios de Poisson. Las variables dependientes fueron el número de visitas por constipación o por incontinencia fecal. Las variables independientes fueron el diagnóstico de TDAH y la edad y el sexo del niño, así como las variables demográficas adicionales señaladas anteriormente. Se consideró estadísticamente significativa una P <0,05. Los análisis se realizaron utilizando Stata Intercooled 10 (Stata Corp, College Station, TX). El estudio fue revisado y aprobado por los responsables de las juntas de revisión institucional.
Resultados
Había 742939 niños de 4 a 12 años identificados como elegibles para recibir asistencia médica en el MHS durante el período de estudio. De estos niños, 32773 (4,4%) cumplieron con los criterios para un diagnóstico de TDAH. Los datos demográficos se resumieron por estado de TDAH y el uso de medicamentos. Los niños con TDAH eran significativamente mayores, con más probabilidades de ser varones, y con más probabilidades de ser el primer hijo en sus familias. También fueron más propensos a tener padres enlistados con rango junior y casados. De los niños con TDAH, los que tomaron medicación eran significativamente mayores y con más probabilidad de ser varones. El uso de medicación no se asoció con el rango militar de su padre, o estado civil, o el orden de nacimiento del niño. Hubo 12805 (1,7%) niños que vieron un médico, ya sea por constipación (11851) o incontinencia fecal (1331) durante el período de estudio. Los niños que tenían un diagnóstico de constipación o incontinencia fecal fueron significativamente mayores y con menos probabilidades de ser el primer niño en la familia. También tenían más probabilidad de tener padres que estaban casados y enlistados como junior.
Los niños con TDAH tenían una mayor prevalencia de constipación, con 1356 (4,1%) de ellos consultando médicos por la constipación en comparación con 10495 (1,5 %) niños sin TDAH (RR 2,88; IC del 95%: 2,72 a 3,05; P <0,001). Los niños con TDAH también tuvieron 84 visitas por constipación cada 1000 personas-año, mientras que los niños sin TDAH tenían 30 consultas cada 1000 personas-año en el análisis de tasa cruda (IRR 2,78; IC del 95%: 2,70 a 2,88; P< 0,001). En el análisis de regresión ajustado que determina los efectos de la edad y el género, el rango de los padres, el estado civil de los padres, y el orden de nacimiento, el TDAH se asoció con una mayor tasa de visitas por constipación (IRR 2,96; IC del 95%: 2,60 a 3,38; P <0,001).
Los niños con TDAH también tuvieron una prevalencia aumentada de incontinencia fecal, con 292 (0,9%) que visitaron a los proveedores de salud por incontinencia fecal, en comparación con 1035 (0,15%) niños que no tenían TDAH (RR 6,19; IC del 95%: 5,44 -7,05; P<0,001). Los niños con TDAH tuvieron 28 visitas por incontinencia fecal por 1000 personas-año y los niños sin TDAH tuvieron 4 visitas por 1000 personas-año en el análisis de tasa cruda (IRR 6,96; IC del 95%: 6,55 a 7,40; P<0,001). En el análisis de regresión ajustado por los efectos del rango de los padres, el estado civil, la edad del niño, el género y el orden de nacimiento, el TDAH se asoció con una mayor tasa de visitas por incontinencia fecal (IRR 6,52; IC del 95%: 4,90 a 8,67; P <0,001).
De los 32773 niños con TDAH, a 26365 (80,4%) se les prescribió un medicamento para el tratamiento del TDAH. La tasa de constipación fue la misma en los niños con medicación prescrita para TDAH (1099; 4,2%) que en los niños sin medicación prescrita (259; 4,1%), con un RR de 1,02 (IC del 95%: 0,90 a 1,17; P=0,72). Los niños con medicación para TDAH tampoco difirieron significativamente de los niños sin medicación para TDAH en la tasa de visitas por constipación (84 vs. 80 por 1000 personas-año; IRR 1,06; IC 95%: 0,867 a 1,3; P=0,565). La tasa de incontinencia fecal también fue la misma en los niños con medicación prescrita para TDAH (247; 0,9%) en comparación con los niños no medicados (47; 0,7%), con un RR de 1,28 (IC del 95%: 0,90 a 1,75; P=0,12). Los niños con medicación prescrita para TDAH tenían significativamente menos visitas por incontinencia fecal en comparación con los niños con TDAH que no tomaban medicación (26 vs. 36 por 1000 personas-año; IRR 0,75; IC 95%: 0,66 a 0,85; P<0,001). En el modelo de regresión de Poisson multivariante, sin embargo, el efecto del tratamiento con medicamentos de la TDAH en la tasa de consultas por incontinencia fecal no fue encontrado significativamente relacionado con el uso de medicamentos (IRR 0,56; IC 95%: 0,24 a 1,31; P=0,321).
Discusión
En el presente estudio basado en población, se demuestra una asociación entre el TDAH y el diagnóstico de constipación e incontinencia fecal. Los autores también ponen de manifiesto que los niños con TDAH visitan un proveedor de servicios médicos por constipación o incontinencia fecal con una tasa mayor. La terapia medicamentosa por TDAH no parece tener ningún impacto positivo o negativo en la tasa de visitas por constipación; sin embargo, hay una sugerencia de que la terapia para TDAH puede decrecer la tasa de visitas médicas por incontinencia fecal. Aunque varios estudios, discutidos previamente, utilizaron la Lista de Verificación de Comportamiento Infantil u otros cuestionarios de comportamiento para evaluar la asociación entre la hiperactividad y la constipación o la incontinencia fecal, el estudio de los autores es el primero que evaluó específicamente la asociación de un diagnóstico de TDAH con constipación o incontinencia fecal, así como su asociación con cualquier tratamiento médico de TDAH.
Esta asociación entre los desórdenes de comportamiento como TDAH y los trastornos de defecación podría tener varias explicaciones posibles. Hay evidencia de que un trastorno neurobiológico unificado puede desempeñar un papel en esta relación. Además, esta asociación podría explicarse también por una comunicación alterada entre el sistema nervioso central y el sistema nervioso entérico. Esto podría llevar a un retraso de la motilidad gastrointestinal o una percepción alterada de la distensión intestinal, incluyendo la señal de la distensión rectal.
Un estudio realizado por Becker y colaboradores probó respuestas emocionales a ciertos estímulos pictóricos y acústicos en los niños con trastornos de la defecación y controles. Becker y colaboradores mostraron que aquellos con incontinencia fecal y constipación tenían mayores eventos de potenciales evocados en comparación con los controles, lo que sugiere una relación entre el procesamiento del sistema nervioso central de las emociones y el sistema nervioso entérico. Otro reporte de caso describe un paciente pediátrico al que se le administra sertralina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, el que luego demostró una marcada mejoría de la incontinencia fecal. Este último informe proporciona apoyo adicional para un sistema nervioso periférico o entérico alterado como un posible vínculo entre el TDAH y la incontinencia fecal. La asociación conocida del TDAH con disfunción urinaria miccional ofrece un refuerzo para un desorden neurobiológico. Además, el TDAH y los trastornos de defecación pueden vincularse como trastornos del neurodesarrollo porque ambos disminuyen la prevalencia con la edad.
Otra posibilidad es que el TDAH, como un trastorno del comportamiento, conduzca a trastornos de la defecación. Los niños con TDAH pueden no responder inmediatamente a las señales físicas de la defecación o la micción, y tienen dificultades para interrumpir las tareas actuales más deseables. Los niños con TDAH pueden ser incapaces de concentrarse en las urgencias defecatorias el tiempo suficiente para llevar a cabo una evacuación normal. El riesgo de incontinencia fecal es más alto que el de la constipación por sí sola en los niños con TDAH, lo que podría apoyar la retención voluntaria y de comportamiento de las heces como una etiología. También es posible que los niños con TDAH tengan menos motivación en relación con el control de esfínteres. Los resultados observados en este estudio sugieren que los medicamentos utilizados para tratar el TDAH no tienen un impacto significativo en el número de visitas al médico por constipación, pero pueden afectar las consultas por incontinencia fecal.
Aunque es menos probable, Johnston y Wright sugieren la posibilidad de que la incontinencia fecal puede conducir a la mala conducta diagnosticada como TDAH, debido a respuestas negativas a la suciedad o la vergüenza de un niño. Esto sugiere que el tratamiento de incontinencia fecal llevaría a la resolución del TDAH y hay poca evidencia actual para apoyar esta hipótesis.
El estado nutricional puede también potencialmente influenciar la constipación/incontinencia fecal en niños con TDAH. Hay estudios que sugieren que los niños con TDAH tienen niveles más bajos de zinc y cobre, así como una disminución de la ingesta de vitamina C. Es posible que la ingesta dietética en niños con TDAH sea un factor confundidor no identificado para la constipación y la incontinencia fecal.
Los hallazgos de los autores tienen varias implicaciones para la práctica clínica. Educar a los padres y a los médicos acerca de esta asociación puede conducir a una mejor detección y tratamiento de la constipación y de la incontinencia fecal de las personas con TDAH. En los pacientes que repetidamente presenten o requieran derivación a un especialista para el tratamiento médico de la constipación y la incontinencia fecal, puede ser útil la detección de TDAH. En pacientes con TDAH concomitante y trastornos de la defecación, debe garantizarse el tratamiento médico más agresivo de la constipación o incontinencia fecal, como se evidencia por la tasa de visitas mucho mayor, lo que sugiere una persistencia de los síntomas en estos pacientes. Además del manejo médico, se deberían considerar intervenciones de comportamiento más específicas y agresivas para manejar los trastornos del comportamiento en pacientes con TDAH. Es posible que los programas típicos de refuerzo, centrándose en los regímenes higiénicos, cambios en la dieta, y el cumplimiento de la medicación, sean más difíciles para los niños con TDAH. En casos de dificultades de comportamiento más graves con trastornos de defecación puede ser útil para el niño y sus padres la derivación temprana al especialista en salud mental pediátrico.
El presente estudio tiene varias limitaciones. Como estudio retrospectivo a partir de datos de facturación, los autores dependen de la codificación CIE-9-MC. Esto puede llevar a una mala clasificación de los diagnósticos de los pacientes. Los autores no podían interpretar como se diagnosticaba un niño con TDAH, constipación, incontinencia fecal, o verificar si la incontinencia fecal fue retentiva. Los autores trataron de limitar los falsos diagnósticos de TDAH por una definición que requiere 2 diagnósticos separados en 2 visitas diferentes. La evaluación de los autores del efecto de la medicación en los trastornos de la defecación estuvo basada en el número de visitas. Es posible que en realidad haya una mejoría o empeoramiento clínico de los trastornos de la defecación con el tratamiento médico del TDAH, que no se traduce en el número de visitas clínicas. También consideraron el estado de medicación como una variable dicotómica, y el marco de tiempo más corto no tuvo en cuenta la tasa de visitas por constipación en los períodos antes y después del inicio de la medicación del TDAH. TRICARE es un sistema de cuidados universales de la salud sin copagos, lo que podría animar a los padres a utilizar las visitas de atención de la salud en mayor proporción que otras opciones de cobertura, y las tasas de consultas reportadas pueden no ser comparables a otras poblaciones. Los autores intentaron controlar los factores que podrían afectar a la utilización de servicios de salud, como el número de hijo y el estado civil de los padres. Además, debido a que la población del estudio era principalmente militar, podría haber un sesgo de selección debido a los diferentes regímenes de entrenamiento o disciplina dentro de la casa que se encuentran sólo en la cultura militar.
La mayor fortaleza de este estudio es que utilizó una gran base de datos de atención de salud. El MHS es demográfica y socioeconómicamente diverso y representa una población geográficamente dispersa de niños. Aunque la cobertura universal se menciona previamente como una limitación, esto también podría ser considerado como una fortaleza; sin ningún acceso al sesgo de atención el estudio fue capaz de identificar a los niños con constipación o incontinencia fecal que económicamente no serían capaces de visitar un agente de salud.
Conclusiones
Tener un diagnóstico de TDAH aumenta la probabilidad de que el niño tenga constipación e incontinencia fecal. El tratamiento médico del TDAH no incrementa o disminuye significativamente la tasa de visitas por trastornos de la defecación. Se deben realizar más estudios sobre el efecto del tratamiento médico del TDAH y los cambios clínicos en los resultados del trastorno de defecación.
Comentario: La constipación e incontinencia fecal es un trastorno multifactorial que presenta un desafío en la práctica pediátrica habitual. El presente estudio evalúa la relación con el TDAH en una población determinada, proponiendo que un tratamiento conductual y medicamentoso más agresivo de la constipación y la incontinencia debería garantizarse en estos pacientes. Se necesitan más estudios en diferentes poblaciones para generalizar estos hallazgos.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa