El trauma de cráneo es la causa más frecuente de muerte y discapacidad en personas de 1 a 40 años en el Reino Unido. Cada año, 1,4 millones de personas acuden a los servicios de emergencia en Inglaterra y Gales con una lesión reciente en la cabeza.

El NICE publicó una guía sobre la gestión de la asistencia de pacientes con trauma craneano en 2003¹ y la actualizó en 2007 en la que la tomografía computarizada (TAC) sustituyó a la radiografía de cráneo como la modalidad de imagen principal para la evaluación de estas lesiones².

Los cambios clave que impulsan esta actualización incluyen la introducción de redes de asistencia del trauma prehospitalarias regionales con triage de los pacientes afectados, la extensión de las indicaciones para la terapia de anticoagulación, la necesidad de evaluar no sólo la gravedad de la lesión, sino también por qué ocurrió y la nueva evidencia en la evaluación inicial y el manejo precoz del trauma craneoencefálico.

En este artículo se resumen las recomendaciones más recientes del Instituto Nacional para la Salud y Excelencia en el Cuidado (NICE). ³

Recomendaciones

Las recomendaciones del NICE se basan en revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible y en la consideración explícita de la relación costo-eficacia. Cuando una evidencia mínima no está disponible las recomendaciones se basan en la experiencia y en la opinión de lo que constituye una buena práctica del Grupo de Desarrollo de la Guía.
 
Transporte al hospital

•   Transporte pacientes que han sufrido una lesión en la cabeza directamente a un hospital que cuente con los recursos para resucitar y para investigar y gestionar múltiples lesiones.

o   Todos los hospitales de agudos que reciben los pacientes con lesiones de cráneo directamente desde un incidente deben tener estos recursos, que deben ser apropiados para la edad del paciente.

Evaluación en el servicio de urgencias

•    Un médico con formación en el tema debe participar en la evaluación inicial de un paciente con trauma de cráneo en las salas de emergencia. Si hay algunos problemas identificados, documentarlos, seguir los procedimientos de salvaguardia locales apropiados para la edad del paciente.

Algorritmos de decisión para realizar estudios de imágenes en pacientes con trauma de cráneo (descargar)

• Cuadro 1: Adultos que consultan a Emergencias por traumatismo de cráneo (ver)
   
• Cuadro 2: Niños que consultan a Emergencias por traumatismo de cráneo (ver)
   
• Cuadro 3:  Adultos que consultan a Emergencias por traumatismo de cráneo y requieren imágenes de la columna cervical (ver)
  
  
• Cuadro 4: Niños que consultan a Emergencias por traumatismo de cráneo y requieren imágenes de la columna cervical (ver)

Evaluación de la amplitud de movimiento en el cuello

•    En los adultos y niños que han sufrido una lesión en la cabeza y en los que exista una sospecha clínica de lesión de la columna cervical, el rango de movimiento en el cuello sólo podrá evaluarse de manera segura, antes de exponerlo a un estudio por imágenes, si NO hay factores de alto riesgo que requieren la realización de una TAC de la columna cervical dentro de la primera hora y si se cumple al menos una de las siguientes características de BAJO riesgo:
 
o    Accidente estando en el extremo posterior del vehículo
o    Está confortable en la posición sentada en la sala de Emergencias
o    Ha estado ambulatorio por algún tiempo desde la injuria
o    Ausencia de molestias en la línea media cervical
o    Aparición retardada del dolor en el cuello
 
Gestión del seguimiento

•    Dar consejos verbales e impresos a los pacientes con algún grado de lesión en la cabeza que reciben el alta de un servicio de urgencias o unidad de observación y para sus familias y cuidadores. Suministro de información en un formato accesible. (Nueva recomendación).

•    Los consejos para los pacientes, familiares y cuidadores deben ser apropiados para la edad, e incluyen:

• Los detalles de la naturaleza y la gravedad de la lesión.
   
• Detalles de los factores de riesgo que significan que el paciente debe volver a la sala de emergencia, tales como convulsiones, vómitos o somnolencia.
   
• Una especificación de que un adulto responsable debe permanecer con el paciente durante las primeras 24 horas después de la lesión.
   
• Los detalles del proceso de recuperación, incluida la advertencia de que algunos pacientes parecen tener una recuperación inicial rápida, pero luego tienen dificultades o complicaciones.
   
• Datos de contacto de la comunidad y de los servicios hospitalarios en caso de complicaciones tardías.
• Información sobre el retorno a las actividades cotidianas, incluyendo la escuela, el trabajo, los deportes, y la conducción.

Detalles de las organizaciones de apoyo

* (Nueva recomendación). [ Basado en los estudios cualitativos de calidad adecuada y en la experiencia y la opinión del GDG ]

•    Informar a los pacientes y a sus familias y cuidadores acerca de la posibilidad de que existan síntomas persistentes o diferidos tras lesión en la cabeza y a quién contactar si experimentan esos problemas. (Nueva recomendación). [Basado en la experiencia y la opinión del GDG ]

•    Para todos los pacientes que han asistido al servicio de urgencias con una lesión en la cabeza, escriba a su médico de cabecera dentro de las 48 horas del alta médica, dando detalles de la historia clínica y de la exploración física. Esta carta también se debe compartir con los asistentes sociales (para niños en edad preescolar) y con las enfermeras de la escuela (para niños en edad escolar). En su caso, proporcione una copia de la carta para el paciente y su familia o cuidador. (Nueva recomendación). [ Basado en la experiencia y la opinión del GDG ]

Método de conformación de la guía

El Grupo de Desarrollo de la Guía (GDG) constaba de dos médicos de urgencias (incluido el presidente), un médico general, dos representantes de los pacientes, un neuro-radiólogo, neurocirujano, una enfermera de medicina de urgencias, un pediatra de medicina de emergencia, y un intensivista. El GDG siguió los métodos de buen nivel en el desarrollo de esta guía. ⁷ El grupo desarrolló preguntas clínicas; recogió y valoró las pruebas clínicas, y se evaluó el coste-efectividad de las intervenciones propuestas a través de revisión de la literatura y la modelización económica inicial.

Para los estudios de precisión de pruebas de diagnóstico (incluyendo las reglas de decisión clínica para el TC de la cabeza y las imágenes de la columna cervical), se registraron los siguientes resultados: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo.

La evidencia de los resultados de los estudios incluidos fueron evaluados y presentados utilizando una adaptación de la clasificación de las recomendaciones de la evaluación, desarrollo y evaluación (GRADE) caja de herramientas desarrollado por el grupo de trabajo GRADE internacional. ⁸ Los elementos de calidad para los estudios de intervención fueron adaptados para estudios de diagnóstico.

El proyecto de directiva pasó por un proceso de revisión riguroso, en el que se invitó a las organizaciones interesadas en publicar un comentario, el grupo tomó todos los comentarios en consideración al producir la versión final de la guía.