La leucemia cutis (LC) se define como una infiltración cutánea por leucocitos neoplásicos, ocasionando lesiones clínicamente identificables.  Los pacientes con LC pueden tener lesiones únicas o múltiples.  La presentación clínica más común son las pápulas eritematosas y nódulos.  El compromiso concomitante de la piel y la leucemia sistémica se ha observado en un tercio de los casos de LC.  Se presenta el caso de una leucemia mielomonocítica con erupción inicial símil síndrome de Sweet distribuída en la parte derecha de la cara, parte dorsal de la muñeca, y miembro inferior en una mujer de 70 años.

Consulta una mujer de 70 años por astenia de 1 semana de duración y rash cutáneo de 1 día de evolución en la parte derecha de la cara, dorso de muñeca y miembro inferior.  Había presentado fiebre y escalofríos los 3 días previos.  Su condición había mejorado varias horas luego de la ingesta de antiinflamatorios no esteroides (AINES).  Notó que algunas placas progresaron rápidamente en la mañana y se internó por la noche.  El exámen físico reveló una placa bien delimitada, dolorosa, eritematosa en la parte derecha de la cara (Fig 1a), una placa eritematosa con pequeñas pseudovesículas en el dorso de la muñeca derecha (Fig 1 b), y un eritema doloroso, con erosión en la pierna (Fig 1 c). 

La paciente presentaba un recuento de glóbulos blancos de 13.4 x 109, el nivel de hemoglobina era de 58 x 109 l. La biopsia de las lesiones mostró edema de la dermis papilar y un infiltrado intersticial y difuso, incluyendo células monocitoides que simulan histiocitos, linfocitos, detritus nucleares, y escasos neutrófilos maduros, que comprometen dermis media y profunda y subcutáneo pero no la epidermis (Fig 2).  La tinción inmunohistoquímica confirmó que las células infiltrantes en dermis eran mieloperoxidasa (MPO)+, CD15+, CD34+, CD43+, CD68/KP1+ y CD 117 -(Fig 3).  Basado en los hallazgos clínicos, histopatológicos e inmunohistoquímicos se presumió el diagnóstico de síndrome de Sweet histiocitoide (HSS).  Una semana posterior, manifestó leucocitosis con 46% de células inmaduras.  El análisis de citometría de flujo de sangre periférica demostró que la mayoría de las células eran CD15+, CD34+, CD43+, CD68+, y CD 117+, pero CD 10-, CD14-, CD19- y CD 20 -.  La aspiración y biopsia de médula ósea reveló blastos leucémicos, granulocitos inmaduros y monocitos.  Se diagnosticó leucemia mielomonocítica aguda (AML) (acorde al sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud). 

Se concluye que la paciente presenta LC desde el principio.  Se realizó quimioterapia paliativa con hidroxiurea y posteriormente homoharringtonine.

Figura 1 Lesiones en una mujer de 70 años con leucemia cutis. (a) Placa eritematosa, bien delimitada en la parte derecha de la cara. (b) Placa eritematosa con pequeñas pseudovesículas en el dorso de muñeca derecha. (c) Eritema edematoso con erosión en pierna.



Figura 2.  Análisis histológico de las lesiones de muñeca (a, b) , (c, d) de cara y (e, f) de pierna que reveló principalmente un infiltrado intersticial de células separados de la epidermis suprayacente por la dermis papilar edematosa.  El denso infiltrado dérmico incluía células monocitoides, linfocitos y detritus nucleares.

A los tres días, los resultados eran desalentadores, la paciente demostró mielosupresión sin remisión de la enfermedad.  Presentó un sangrado súbito son desenlace fatal que ocurrió al mes del diagnóstico de las lesiones cutáneas.

Las manifestaciones cutáneas de la leucemia pueden dividirse en lesiones específicas que contienen células leucémicas (leucemia cutis) y lesiones cutáneas no específicas (conocidas como leucemides).

Las leucemides son más comunes que la LC.  La mayoría son manifestación de citopenias y de reacciones a drogas, incluyendo petequias, púrpura, equimosis, vasculitis leucocitoclásica, dermatosis neutrofílica (síndrome de Sweet y pioderma gangrenoso), e infecciones oportunísticas.

Aunque la paciente exhibió lesiones leucémicas no específicas en forma de erupciones símil síndrome de Sweet, estas lesiones representaron LC ya que la biopsia de piel reveló un infiltrado dérmico y subcutáneo de células mieloides inmaduras símil histiocitos.

Histopatológicamente, las características citológicas de las células que involucraban la dermis, sumado al perfil inmunohistoquímico y a la fuerte inmunoreactividad para CD68 y MPO, aproximaron al diagnóstico de síndrome de sweet histiocitoide (HSS). El HSS, una variante recientemente reconocida de dermatosis neutrofílica febril aguda fue descripta por primera vez por Requena y col en una serie de 41 casos en el 2005.

Figura 3 Tinción inmunohistoquíca que indican infiltrados mieloides inmaduros del lineaje monocítico-histiocítico.  La mayoría de las células expresaron inmunoreactividad para (a) mieloperoxidasa (MPO), (b) CD68 y (c) CD15.  Muchas de las células expresaron (d) CD43 y (e) CD34. (f) Ninguna célula mostró inmunoexpresión para CD 117.

Los autores establecieron que los infiltrados dérmicos en algunos pacientes con síndrome de Sweet no se componen predominantemente de leucocitos polimorfonucleares pero si de células mieloides inmaduras símil histiocitos con escasos neutrófilos y/o partículas de polvo nuclear.  El infiltrado mononuclear histiocitoide en HSS muestra núcleos en forma de rinón, vesiculares y citoplasma eosinófilo escaso, y un perfil inmune similar al de las células leucémicas en este caso, expresando CD68, CD43 y MPO. 

Patológicamente apenas se pudo discriminar LC de HSS.  Al observar células mieloides displásicas inmaduras en sangre periférica y médula ósea una semana posterior se afirmó el diagnóstico de LC.

Además, pueden surgir muchas dificultades para diferenciar HSS de LC mieloide aleucémica, en la que las lesiones cutáneas específicas pueden predecir en meses o aún años la detección de la células leucémicas en sangre o médula ósea.  Chow y col reportaron el caso de un hombre de 67 años que presentó características clínicas e histopatológicas de HSS. La paciente desarrolló AML fatal en 7 meses, por lo que los autores piensan que las lesiones cutáneas más probablemente representen LC de HSS.

Se necesita el seguimiento en sangre periférica y citológico de médula ósea durante meses o años en casos de HSS para descartar la posibilidad de LC aleucémica.

Se propone que la HSS no es un diagnóstico clínico final, sino una manifestación histopatológica de LC, granuloma anular, y de otras enfermedades.  Además, los hallazgos histopatológicos de un infiltrado dérmico histiocitoide pueden representar una clave importante en el diagnóstico de LC.

La patogénesis de LC y HSS y la relación entre ellos son poco claras.  Los factores de colonias de leucocitos o de otros factores de médula ósea pueden jugar un rol.

Requena y col sugieren que bajos niveles del factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) en sangre periférica pueden ocasionar un escaso número de neutrófilos en lesiones de HSS.  Liu y col propusieron que el G-CSF endógeno puede explicar el infiltrado histiocitoide y la neutropenia en pacientes con síndrome de Sweet.

Debido a que se observaron pocos neutrófilos en nuestra paciente, los autores especularon que los niveles séricos de G-CSF podrían ser menores que en los pacientes con HSS, ocasionando disfunción en la maduración de neutrófilos o apoptosis.

Desafortunadamente, esta posible patogénesis puede ser especulativa porque no se determinaron los niveles séricos de G-CSF en esta paciente.

Los autores confirmaron que los marcadores inmunofenotípicos usados normalmente para definir blastos en la medula ósea (ej CD 117) no pueden usarse en las lesiones cutáneas, aún cuando temporariamente coincidan con el análisis de citometría de flujo en sangre periférica que muestren que los glóbulos rojos expresen este antígeno.

Una explicación puede ser que los blastos en C mieloide expresa CD 117, pero los métodos inmunohistoquímicos no son lo suficientemente sensibles para detectarlos.

Estudios previos han documentado que las sensibilidades diferentes de los métodos de citometría de flujo e inmunohistoquímicos en detectar la expresión de algunos antígenos.

Por ejemplo, los métodos de citometría de flujo vs la inmunohistoquímica han mostrado un incremento de la sensibilidad para CD117.

En resúmen, se describe una paciente con LC que demuestra un rash símil síndrome de sweet y células mononucleares CD68+ pero escasos neutrófilos.  Las inmunotinciones positivas para MPO identificaron a las células mononucleares como células mieloides inmaduras.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.

La leucemia cutis (LC) representa una infiltración cutánea de células leucémicas.  Clínicamente, puede simular una amplia variedad de dermatosis.  Se reporta un caso de LC presentándose con una erupción símil síndrome de Sweet y un síndrome de Sweet histiocitoide como manifestación histológica.  Los autores opinan que sería necesario el análisis citológico de médula ósea y sangre periférica en casos de LC para descartar la posibilidad de síndrome de Sweet histiocitoide.  Se necesitan de estudios futuros para dilucidar la relación entre LC y síndrome de Sweet histiocitoide.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello.