La resorción radicular se clasifica en interna y externa según su localización en la superficie radicular.^1,2 La resorción interna fue reportada desde 1830.³ Comparada con la resorción externa, es relativamente rara, el diagnóstico suele ser confundido con la resorción cervical externa. El diagnóstico incorrecto puede resultar un tratamiento inapropiado. Resorción interna La resorción interna ha sido descrita según su localización en intrarradicular o apical.⁴

Resorción Interna

La resorción interna intrarradicular es una condición inflamatoria que resulta en una destrucción progresiva de la dentina intrarradicular y túbulos dentinarios a lo largo de los tercios medio y apical de las paredes del conducto.

La resorción es ocupada únicamente con tejido de granulación.⁵ La resorción interna intraradicular es una entidad relativamente rara, se puede presentar después de trauma y con alta prevalencia en tratamientos específicos como es el autotransplante.^6,7 En la resorción interna apical, los dientes presentan frecuentemente lesiones periapicales.8 Invariablemente, está asociada con una resorción externa inflamatoria apical del cemento, por lo que se resorben parcialmente los ápices.^9,10

Resorción externa

La resorción externa ocurre en la superficie externa de la raíz, generalmente es una complicación común después de una luxación severa (Andreasen & Vestergaard Pedersen 1985) yavulsión (Andreasen & Hjorting-Hansen 1966). El desarrollo de la resorción externa inflamatoria requiere de dos condiciones: daño o pérdida de la capa protectora del cemento radicular y el proceso inflamatorio que afecta la superficie radicular no protegida.^12,13 La necrosis y la infección del espacio pulpar ocurren después de un daño serio, lo cual afecta de manera importante la irrigación apical. La pérdida de la capa de cemento permite un incremento grande en la permeabilidad dentinaria, las toxinas bacterianas pueden pasar libremente a través de los túbulos dentinarios y esto estimula la respuesta inflamatoria (macrófagos, osteoclastos) en el ligamento periodontal.^11,12,14

Hay tres tipos de resorción externa: resorción superficial, resorción inflamatoria, resorción por sustitución (anquilosis) (Andreasen & Hjorting- Hansen 1966).¹⁵

Resorción cervical invasiva

La resorción cervical invasiva es una complicación patológica severa, considerada clínicamente como un gran desafío. Es caracterizada por una localización subgingival de naturaleza invasiva, algunas veces presenta una mancha rosada en el área de la corona clínica, el proceso de la resorción es progresivo y termina por perderse el diente.¹⁶ Es relativamente una forma poco común de resorción externa, la cual puede ocurrir en cualquier pieza de la dentición permanente. ^15,17,18

La resorción ocurre después de algún daño o irritación del ligamento periodontal. El proceso involucra una interacción elaborada de células inflamatorias, células resortivas. El daño e irritación del hueso, dentina o cemento lleva a cabo cambios químicos en estos tejidos resultando la formación de células gigantes multinucleadas, que son la causa de la resorción de los tejidos duros.¹⁷

Se define como “un proceso localizado de resorción que comienza en la superficie radicular en la unión cemento esmalte (UCE)”. Las características clínicas varían en función de la etapa de la lesión. Cuando la lesión es visible, las características clínicas varían de un pequeño defecto en el margen gingival a una coloración rosa en la corona del diente. Las lesiones raramente producen síntomas, pero se puede asociar a sangrado de los tejidos inflamados y proliferación de tejido gingival. Hay una pérdida progresiva de cemento, dentina y esmalte con sustitución por tejido fibrovascular derivado del ligamento periodontal.¹⁷

La resorción cervical invasiva es un tipo de resorción externa inflamatoria que frecuentemente es mal diagnosticada como resorción interna, debido a los datos clínicos similares descritos por Gaskill en 1894 y Mummery en 1920, los cuales incluían la mancha rosa.^15,17,18

En esta resorción de dentina a menudo se observa clínicamente la corona del diente de color rosado “mancha rosa”, ya que el tejido altamente vascular de la resorción se convierte en visible a través del delgado esmalte residual.¹⁷

Etiología: La etiología exacta de la resorción cervical invasiva es aún desconocida. Una pregunta de los investigadores es si este proceso de resorción es puramente de naturaleza inflamatoria, que se activa mediante microorganismos del surco o, alternativamente, un tipo de trastorno fibro-óseo, en el cual los microorganismos no tienen ningún papel patogénico, pero pueden llegar a ser invasores secundarios.^17,18

Los posibles factores que contribuyen son los traumatismos, el movimiento ortodóncico, cirugía dentoalveolar, bruxismo, enfermedad periodontal y su tratamiento.^{17,18, 19}

Traumatismo

La resorción cervical es la complicación reconocida de la luxación y avulsión. Heithersay confirmó que el trauma dental fue la principal etiología (15.1%). Los incisivos centrales superiores fueron los dientes más traumatizados, esto es debido a su ubicación en el arco dental y la susceptibilidad asociada al trauma.¹⁵

Los traumatismos dentales en dientes primarios pueden causar defectos en el desarrollo de la región cervical en el diente permanente sucesor como consecuencia de un traumatismo directo a los ápices de las raíces del diente no erupcionado. El uso de férulas (ligado interdental) podría dañar la UCE; para minimizar el daño es aconsejable volver a colocar con cuidado los dientes luxados. Andreasen recomienda la aplicación de fuerzas de ortodoncia para reposicionar los dientes luxados, pero esto podría causar un mayor daño.

Tratamiento ortodóncico

El exceso de las fuerzas de ortodoncia en la región cervical del diente puede dar lugar a la necrosis de los tejidos adyacentes y exponer la dentina radicular, por lo que las células precursoras mononucleares que han sido estimuladas para diferenciarse en odontoclastos, son atraídas y resorben la dentina radicular expuesta. ²⁰ Los dientes más comúnmente afectados son los caninos, incisivos superiores y primeros molares inferiores (donde se colocan las bandas, que pueden dañar la UCE).¹⁵ El proceso de resorción no se produce durante o inmediatamente después del tratamiento de ortodoncia, por lo general varios años después, cuando el factor estimulante inicial ha cesado.

Blanqueamiento intracoronal

Rotstein demostró que la presencia de defectos en la UCE puede permitir el paso del peróxido de hidrógeno de la cámara pulpar de la raíz. Se ha sugerido que el peróxido de hidrógeno podría desnaturalizar la dentina y provocar una respuesta inmunológica. Además, el pH en la superficie de la raíz se reduce aproximadamente a 6.5. Este entorno es ligeramente ácido y puede potencializar la actividad de los osteoclastos, lo que puede resultar en resorción.

Como una medida preventiva, antes de realizar el blanqueamiento intracoronal se debe realizar un examen clínico y radiológico para garantizar que no haya ningún defecto cervical que podría permitir la penetración excesiva de peróxido de hidrógeno, además de colocar un material protector (ionómero de vidrio, cemento) para reducir la probabilidad de penetración del agente blanqueador.

Cirugía

Los procedimientos quirúrgicos pueden producir daños en la unión cemento-esmalte, aunque representan una categoría relativamente baja considerando la frecuencia de tales procedimientos (cirugía de terceros molares, dientes supernumerarios, exposición quirúrgica de caninos, amputación radicular).

Cirugía periodontal

El tratamiento periodontal puede dañar o eliminar el cemento, aunque la incidencia parece ser consistentemente baja (1.6% en el estudio de Heithersay). Ben-Yehouda describe un caso de resorción cervical con tratamiento previo de acondicionamiento de la raíz con tetraciclina. Blomlof y Lindskog reportaron un caso con tratamiento previo con regeneración tisular guiada.¹⁵

Otros factores

Incluye al bruxismo, alteraciones del desarrollo tales como hipoplasia o hipomineralización del cemento. En la opinión de Heithersay, el 14.9% de los pacientes se asocia a estas lesiones debido a que no presentan otro factor obvio.¹⁵ En gran parte de la literatura revisada, la posible asociación con enfermedades sistémicas no ha sido adecuadamente sustentada. Aunque la evidencia es débil, no se puede descartar que pudiera ser un factor causal.¹⁹

Factores predisponentes

El análisis de la anatomía de la UCE es útil en la explicación de los procesos patológicos que se producen en esta región, así como la identificación de los fenómenos biológicos implicados en la iniciación de procesos patológicos, tales como la resorción cervical.

Choquet (1899) determinó los tipos y la prevalencia de la UCE a través de la microscopía óptica. Sin embargo, fue cuestionado debido a interpretaciones incorrectas, por las ilusiones ópticas e incapacidad de evaluar la UCE. El uso de microscopía electrónica de barrido ofrece una mayor precisión en la determinación de los tipos de interrelación entre el esmalte, cemento y dentina.¹⁹

La morfología de UCE de un diente permanente se ha convertido en un área de gran importancia clínica debido a su asociación con la sensibilidad dentinaria y susceptibilidad de la UCE a cambios patológicos, así como la caries, erosión cervical y abrasión. Con el aumento previsto de la población de edad avanzada, es probable el incremento del número de lesiones en el área cervical radicular que involucren la UCE.

Más datos disponibles con respecto a la UCE indican que hay tres relaciones morfológicas entre los tejidos mineralizados que la componen: el cemento cubre al esmalte, relación borde a borde de esmalte y cemento, la presencia de lagunas entre cemento y esmalte con exposición de la dentina.¹⁹ Sin embargo, una proporción extremadamente pequeña muestra la interrelación de los tejidos, siendo el esmalte el que cubre al cemento; esto fue descrito por Neuvald y Consolaro (2000) y Ceppi (2006) en dientes permanentes y deciduos.

Esta interrelación, esmalte sobre cemento, es difícil de explicar desde el punto de vista embriológico, porque la formación del cemento comienza después de que la formación del esmalte es completada. La presencia de lagunas con la exposición de dentina sugiere que la UCE es un sitio fuertemente predisponente para desarrollar cambios patológicos en un procedimiento clínico, como colocación de grapas, coronas, materiales restaurativos y blanqueamiento dental.

La irregularidad y fragilidad de UCE requiere ser cuidadoso en los procedimientos clínicos que involucran esta región y evitar un daño estructural que puede causar sensibilidad dentinaria o resorción cervical externa.²¹

La función de la capa del cemento está relacionada con la capacidad de inhibir el movimiento de toxinas en el conducto radicular y entorno de los tejidos periodontales. La consecuencia de una infección en el conducto radicular es, por lo tanto, más probable en una periodontitis apical ya que las toxinas se pueden comunicar con los tejidos periodontales a través del foramen apical o conductos accesorios. Sin embargo, si la capa de cemento se daña o se pierde, los estimuladores inflamatorios pueden pasar por los túbulos dentinarios de la pulpa infectada al ligamento periodontal, que a su vez establece una respuesta inflamatoria que se traducirá en resorción ósea y resorción radicular. Una de las causas por las que se puede dañar esta capa de cemento puede ser por trauma.²⁰

Clasificación

Un tipo de resorción externa es la resorción cervical invasiva, descrita y clasificada por Heithersay para fines de investigación y también para proporcionar una guía clínica en la evaluación de los casos de resorción cervical invasiva.¹⁷

Clase I.- pequeña lesión invasora cerca de la resorción en el área cervical con penetración poco profunda en la dentina.

Clase 2.- resorción invasiva bien definida, lesión que ha penetrado cerca de la pulpa coronal, pero muestra poca o ninguna extensión en la dentina radicular.

Clase 3.- invasión más profunda de la dentina por resorción de tejido, no sólo de la dentina coronal, pero también se extiende en el tercio cervical de la raíz.

Clase 4.- gran proceso de resorción invasiva que se ha extendido más allá del tercio cervical de la raíz.

Diagnóstico

El diagnóstico es a menudo una observación casual de una radiografía de rutina. Es subgingival, el sondeo confirma la presencia de la lesión. En la mayoría de los casos es única, aunque las resorciones múltiples también pueden ocurrir, sobre todo cuando hay historia de algún tratamiento ortodóntico^.17,18

El aspecto radiográfico es a menudo una radiolucidez irregular. Puede resultar de la resorción que se extiende en diferentes direcciones, a menudo propagación lateral desde el sitio de iniciación. La resorción puede implicar también hueso alveolar adyacente, simulando un defecto intraóseo.^{15, 17}

Tratamiento

El tratamiento depende de la severidad, localización del defecto y la restauración del diente. Estos pueden ser la reimplantación intencional, regeneración tisular guiada, erupción con fuerzas ortodóncicas, curetaje abierto y reconstrucción de la lesión (resina, MTA, ionómero de vidrio).¹⁵

Esencialmente, el tratamiento consiste en la remoción completa del tejido de la resorción y restauración del defecto. El tratamiento endodóntico puede no ser requerido en algunos casos, sólo cuando está involucrado el sistemade conductos.¹⁵ Heithersay recomienda la selección cuidadosa de los casos, ya que es muy importante para el buen pronóstico; él recomienda tratar únicamente los defectos en las categorías 1-3. Ya que la lesión clase 4 es un tratamiento difícil y tiene un alto riesgo de fracasar, estos dientes no fueron tratados por un largo tiempo ya que son asintomáticos, siendo la mejor opción la extracción.¹⁵

En los defectos clase 1 y 2 la pulpa generalmente no está involucrada; sin embargo, el defecto de resorción está en proximidad con la pulpa, en alto riesgo de ser expuesta, por lo que se deberá realizar el tratamiento de conductos antes de la reparación del defecto. Para tratar estas lesiones es necesario realizar un colgajo total para tener acceso y eliminar el tejido de granulación adyacente al periodonto. El defecto radicular puede ser obturado con resina composite o ionómero de vidrio, MTA; el colgajo es reposicionado. Estas lesiones pueden contener tejido óseo-fibroso duro que es difícil diferenciar por debajo de la dentina, por lo que puede llegar a recurrir en el futuro. La magnificación y la buena iluminación son esenciales para diferenciar este tejido por debajo de la dentina.¹⁵

Caso clínico

Paciente femenino de 48 años de edad que acudió a la Clínica de Endoperiodontología, el historial médico no refierió datos que interfirieran con el tratamiento. Reportó molestias a la masticación en el diente 14 con aproximadamente 6 meses de evolución. Al examen clínico, el diente 14 no respondió a las pruebas de sensibilidad, reaccionó ligeramente a la percusión vertical. A la evaluación radiográfica, presentó una zona radiolúcida irregular en el tercio cervical y medio radicular del diente 14. La paciente negó antecedentes de traumatismo de la zona afectada. El estado periodontal era saludable.

Vista clínica y radiografía inicial

Se tomaron radiografías periapicales ortorradial, mesiorradial y distorradial para verificar que cambia de posición la zona radiolúcida, dependiendo de la angulación, indicando que es una resorción externa. Se realizó el diagnóstico del diente 14 como resorción cervical invasiva clase III, Heithersay.

Radiografías periapicales ortorradial, mesiorradial y distorradial

Se comenzó el tratamiento de conductos: se aplicó anestesia (lidocaína con epinefrina al 2%) supraperióstica. Al realizar la cavidad de acceso hubo sangrado excesivo, lo que reveló la comunicación con el periodonto. Se dejó hidróxido de calcio entre cada cita; se tomó la conductometría vestibular a 18.5 mm y palatino a 22 mm. Después, se hizo la preparación biomecánica corono-apical con fresas Gates- Glidden y limas tipo K e irrigación con hipoclorito de sodio al 2.5%. Se obturó mediante compactación lateral con gutapercha y cemento AH-Plus. 

Acceso endodóncico, conductometría y rx. final del tratamiento de conductos 

Después de la fase I, el procedimiento quirúrgico se realizó bajo infiltración local de anestesia con lidocaína y epinefrina al 2%, se elevó el colgajo mucoperióstico de espesor total, se eliminó el tejido de granulación mediante las curetas, se irrigó con solución salina fisiológica, se secó con gasas estériles, se grabó la zona con ácido fosfórico al 37%, se utilizó adhesivo con gluma (Syntac); después, se colocó el material de reconstrucción resina compuesta (Tetric N Ceram). Enseguida, se colocó el hueso liofilizado FDBA Biograft para evitar el colapso de la membrana y con la posibilidad de inducir la osteoconducción y osteogénesis. La membrana utilizada fue absorbible de colágeno tipo I RCM; se reposicionó el colgajo con sutura no-absorbible seda 4-0 con puntos simples.

Se colocó el hueso liofilizado


Suturas
Las suturas se retiraron a los 7 días, la paciente se encontraba asintomática y en proceso de reparación.

 
Aspecto clínico al retiro de suturas

Después de 7 meses, el diente se encuentra asintomático, no presenta sensibilidad a la percusión, la paciente tiene una encía saludable, sin bolsas periodontales. La radiografía periapical muestra una cicatrización satisfactoria.

Discusión

Richard Schwartz, en 2010, reportó un caso donde describe el tratamiento de una resorción cervical invasiva de un incisivo central superior izquierdo, en el cual la resorción fue restaurada con ionómero de vidrio y resina modificada (Fuji II LC ESPE). La paciente tuvo un seguimiento regular y el diente funciona normalmente.

Hasan Gunay, en 2010, presentó un caso de RCI de un canino superior izquierdo. El defecto de la resorción fue restaurado con MTA (Angelus), se reposicionó el colgajo colocando suturas interproximales previniendo la comunicación del MTA con el ambiente oral y el acceso a la cavidad fue restaurado con resina composite. A un año de seguimiento, el diente presentó movilidad leve, profundidad al sondeo normal, sin recesión gingival, no hubo pérdida de la inserción clínica. No hubo contacto entre el surco gingival y el MTA debido a la reinserción. En la reexaminación radiográfica los tejidos alrededor del diente no mostraron cambios patológicos.

Roberto Estévez, en 2010, reportó el caso de un central superior izquierdo, el paciente mencionó haber recibido un trauma previo de 9 a 10 años en ese diente, se tomó un tomografía y se diagnosticó como RCI Clase III Heithersay, el defecto de la resorción se restauró con resina fotopolimerizable y cemento de ionómero con resina (Geristore®). Se estuvo controlando durante 1 año, el diente se encontraba asintomático. La lesión periapical cicatrizó, se tomó una tomografía y demostró una adaptación del material a la estructura del diente.

Victoria Montoya, en 1999, reportó un caso donde describe el tratamiento de una resorción radicular externa y pérdida ósea horizontal de la tabla vestibular de un incisivo central superior. La resorción radicular fue restaurada con ionómero de vidrio (Vitremer), la pérdida ósea se trató con injerto de vidrio bioactivo (BioGran) y colocación de membrana de politetrafluoruro de etileno expandido (Gore-tex). A los 4 meses, los resultados clínicos revelan un ligero cambio de coloración al rosado más intenso de la encía marginal y papilar en el área interproximal distal, donde además persiste la alteración de la arquitectura gingival, que sirve de reservorio para la placa dental, dificultando su remoción, razón por la cual en un futuro se realizará una cirugía plástica periodontal.

El tratamiento de la resorción cervical invasiva depende del pronóstico y la extensión del proceso de la resorción. La literatura describe varias opciones de tratamiento para resolver el proceso patológico. La extensión de la resorción sirve de guía para el clínico en la correcta selección del tratamiento.¹⁸

Con base en el número de casos reportados hasta la fecha, la resorción cervical no parece demostrar predilección por ningún género, edad, familia o étnia. Clínicamente, las lesiones de resorción cervical invasiva no se acompañan generalmente de signos de inflamación manifiesta como gingivitis, sangrado al sondeo y aumento de profundidad de la bolsa, aunque sí se ha comprobado histológicamente (Iwamatsu- Kobayashi de 2005, von Arx y otros).

La planificación del tratamiento de la resorción progresiva es un reto. Por lo general, los dientes afectados son extraídos. Las opciones en cada caso incluyen: observación, intervención temprana con cirugía, curetaje de las lesiones y restauración con resina composite (y si es necesario, tratamiento de conductos de los dientes afectados).²

Existe una hipótesis para explicar la etiología del proceso en algunos pacientes, la cual sugiere que es un proceso inflamatorio en el periodonto a nivel de la inserción, que no daña inicialmente la superficie radicular. Únicamente por medio de la erupción del diente o la recesión gingival causada, los mediadores inflamatorios pueden atraer las células de resorción a la superficie de la raíz. Sin embargo, hay argumentos contrarios a la presencia de células inflamatorias, no es necesariamente indicativo de una etiología microbiológica. Estos casos, junto con manifestaciones clínicas, indican que la resorción cervical invasiva es un proceso aséptico de resorción, por lo que en ocasiones puede en segundo lugar ser invadido con microorganismos.¹

Conclusiones

• El tratamiento de la resorción cervical invasiva depende del pronóstico y extensión del proceso de resorción.
   
• Las opciones según sea el caso incluyen: observación, intervención temprana con cirugía, curetaje de las lesiones y la restauración del defecto.
   
• La detección temprana es esencial para un tratamiento exitoso.
   
• Los pacientes con historia de uno o más factores predisponentes deberán ser monitoreados para detectar signos iniciales de resorción.
   
• Desafortunadamente, en el manejo de la resorción muy pocos casos son tratados con éxito, debido al desconocimiento, y terminan en extracciones, pudiendo ser evitadas con una radiografía de rutina.