El cribado estándar debe incluir:

•    Hisopado nasal y perineal
•    Hisopado nasal y una muestra de la garganta como el mínimo

Esto permite identificar a los pacientes colonizados o infectados que luego deben ser manejados para disminuir la propagación de SAMR, incluidas las precauciones de contacto, la descolonización y el aislamiento.

Los resultados del cribado deben estar disponibles en un plazo de tiempo que permita una intervención eficaz para reducir el riesgo de infección en los pacientes individuales y evitar la transmisión a otros.

El Estáfilococo resistente a Meticilina (SAMR) sigue siendo uno de los principales patógenos nosocomiales. Las cambiantes epidemiología y microbiología del SAMR en todo el mundo ofrece un contexto importante para la toma de decisiones en materia de prevención y control de infecciones.

El SAMR puede ser categorizado como:

• Asociado al hospital
• De inicio en la comunidad
• Asociado a la comunidad
• Asociado a la ganadería

Este artículo se centra en el SAMR asociado al hospital, aunque tanto el SAMR asociado a la comunidad como a la ganadería son importantes desafíos emergentes.

Colonizados e infectados

Los pacientes colonizados o infectados por SAMR son un reservorio dentro de los hospitales. La transmisión se produce directamente de un paciente a otro, de manera indirecta a través de las manos del personal del hospital después del contacto con un paciente que está colonizado o infectado, o después de manipular material contaminado o por el contacto directo del paciente con el medio ambiente contaminado¹.

Las medidas de prevención y control de infecciones minimizan el riesgo de transmisión para prevenir las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria. Aunque existe un amplio acuerdo sobre las medidas de control requeridas para los pacientes colonizados o infectados por SAMR, existe una considerable controversia sobre la estrategia óptima y el alcance del cribado que debe llevarse a cabo.

¿A quién debemos evaluar para detección de SAMR?

Uno de los temas más polémicos es si todos los pacientes deben ser examinados para SAMR en la admisión a un centro de atención médica. Los defensores de la investigación universal afirman que esta estrategia de auto-evidentemente ya que ofrece la más alta probabilidad de detectar a los portadores del SAMR.

Otros argumentan que los programas de cribado universal son costosos y que las pruebas deben ser dirigidas u orientadas en base a los factores de riesgo conocidos para la colonización por SAMR.

Sin embargo, un estudio prospectivo de casos y controles de más de 12. 000 pacientes mostró que las estrategias de cribado con suficiente sensibilidad requieren el cribado del 65% de los ingresos, 3 y los estudios de complejidad adicional se requieren luego para la identificación precisa de los que están en mayor riesgo de ser portadores del SAMR. Así pues, aunque la identificación de poblaciones en alto riesgo de portadores de SAMR puede ser factible, el cribado universal puede ser más fácil de implementar.

En Escocia, un estudio de Evaluación de Tecnologías de Salud indicó que el cribado universal era potencialmente eficaz y rentable, como parte de una estrategia para controlar al SAMR. ²

Sin embargo, un gran estudio prospectivo posterior en el que participaron casi 70.000 pacientes mostró que la detección de todos los admisiones a las especialidades de "alto riesgo" (cuidados intensivos, ortopedia, medicina renal, cirugía vascular y cirugía cardiotorácica) combinado con el cribado selectivo de otros ingresos sobre la base de una evaluación del riesgo clínico tres preguntas (ver cuadro 1) logró tasas de detección similares ( 50-53%) al hisopado universal, pero a un costo significativamente menor. 4 Esta estrategia se aplicó posteriormente en toda Escocia.

Sin embargo, esta evaluación del riesgo clínico ha sido validada sólo en Escocia, en un entorno de alta prevalencia de SAMR asociado al hospital, y los factores de riesgo clave pueden variar según el país. Por ejemplo, en Dinamarca la cría de animales y la hospitalización en otro país son los principales factores de riesgo.

Los factores de riesgo conocidos para la colonización por SAMR entre los adultos en unidades de agudos se han resumido recientemente en una revisión sistemática de Xue et al 5 (véase el recuadro 2). Los clínicos deben ser conscientes de, y cumplir con, la detección y gestión de políticas locales para pacientes colonizados por SAMR.

¿Cuándo debemos detectar SAMR?

Las hospitalizaciones electivas deben ser evaluadas de acuerdo con las políticas locales para asegurar que los resultados de la evaluación de la colonización se encuentren disponibles antes del ingreso para facilitar el manejo del paciente. Esto asegura que las intervenciones apropiadas puedan ser aplicadas tan pronto como sea posible para reducir el riesgo de la infección individual y de la transmisión a otros pacientes.

¿Cómo debemos detectar SAMR?

Un estudio a gran escala, nacional, de corte transversal, que examinó a más de 10.000 pacientes para SAMR en nariz, garganta, axilas, perineo y heridas o de dispositivos, encontró que una muestra nasal identificó sólo al 66% de los portadores de SAMR. ⁶

La adición de un segundo hisopado y los posteriores aumentaron la tasa de detección, con la evaluación de la nariz y el perineo se logró identificar al 82% de los casos. La axila era el sitio menos útil para la identificación de portadores (8% tasa de detección).

Los métodos de selección estándar deben incluir dos hisopados (un hisopado nasal más uno perineal o de garganta) como mínimo.⁶

¿Cuál es la duración de la colonización por SARM?

No se sabe cuánto persiste la colonización por SAMR, o cuánto tiempo después de un episodio de infección por SAMR un paciente todavía persiste positivo para SAMR.

Un reciente estudio longitudinal de cuatro años, que evaluó a más de 1.500 pacientes positivos para SAMR, mostró que durante el primer año cerca de la mitad de los pacientes permanecieron positivos. Hubo una reducción más lenta en la colonización durante el segundo a cuarto año con aproximadamente 20% de los pacientes restantes positivos al final del período.

Este resultado probablemente refleja la existencia de dos grupos de pacientes: los que están transitoriamente colonizados y rápidamente pierden la positividad para SAMR, y los que son portadores crónicos, para los que el SAMR se establece como parte de su flora "normal".⁷ A los efectos prácticos, los pacientes que previamente han dado resultado positivo para SAMR deben considerarse presuntamente positivos y deben ser evaluados de manera apropiada.

¿Qué hacemos ahora?

El cribado identifica a los pacientes colonizados o infectados pacientes, que luego deben ser manejados para reducir el riesgo de infección endógena y la transmisión a otras personas.

Para la cirugía electiva, donde los antibióticos están indicados, los pacientes positivos para SAMR deben recibir un antibiótico que proporcione específica contra ese microorganismo.

Las principales intervenciones para disminuir la propagación del SAMR son el aislamiento y la descolonización. El aislamiento protege a otros, mientras que la descolonización evita principalmente la infección en el propio individuo.

Aunque la eficacia de una sola medida de prevención y control de infecciones en el aislamiento es incierta, el uso colectivo de una gama estándar de métodos contra el SAMR reduce la prevalencia.⁴

Una revisión Cochrane de la evidencia del aislamiento en el control de la colonización por SAMR concluyó que era difícil determinar la contribución de las medidas individuales cuando no actúan de forma independiente y se implementan a menudo simultáneamente.⁸ A pesar de esto, el aislamiento es una medida defendida para controlar la transmisión cruzada de SARM en el hospital. La evidencia con respecto a la descolonización es un poco más fuerte.

Una revisión sistemática de la eficacia y rentabilidad de la detección de las intervenciones para reducir la colonización por SAMR describe el tratamiento con pomada nasal de mupirocina (tres veces al día durante cinco días) combinado con el uso de cinco días de lavado antiséptico.2 La tasa de negativización dos días después de la finalización de el régimen era de un 53%.

Una revisión sistemática más reciente tuvo resultados similares, y destacó que la colonización en sitios no nasales está asociada con el fracaso de la descolonización tópica.⁹

Un ensayo controlado aleatorio multicéntrico bien diseñado con 146 portadores crónicos de SAMR mostró 74% de negativización a los tres meses después de la descolonización, cuando se añadió a la pauta estándar la descolonización sistémica (curso de siete día de rifampicina y doxiciclina).¹⁰

Las razones del fracaso de descolonización incluyen el incumplimiento del paciente con el régimen de tratamiento, por lo que la información que reciben los pacientes es crítica (cuadro 3). Un estudio transversal de los regímenes de descolonización basados en el hogar de los pacientes colonizados por SAMR indica grandes variaciones en la información dada por los trabajadores del hospital y de salud de la comunidad, con el riesgo de variación en la aplicación del régimen recomendado.¹¹

Normalmente se les da un máximo de dos cursos de descolonización como parte de un programa de cribado. Si un paciente sigue con un resultado positivo después del segundo curso, del asesoramiento adecuado en la prevención y control de la infección se le debe ofrecer  el asesoramiento sobre el tratamiento posterior de un microbiólogo consultor.

La resistencia antimicrobiana es motivo de preocupación con respecto al uso generalizado de cualquier antibiótico como parte de regímenes de descolonización. Un gran ensayo controlado aleatorio encontró que pueden producirse aumentos sustanciales en la resistencia a la mupirocina después de cursos repetidos o prolongados del antibiótico,¹² y, para maximizar los posibles beneficios terapéuticos de mupirocina, se recomienda que se evite su uso.¹³

¿Tenemos que chequear la negativización del SAMR?

La base de evidencias para rechequear después de la descolonización es débil. El rechequeo se realiza generalmente semanalmente durante tres semanas,14 comenzando al menos dos días después de la finalización del tratamiento para asegurar que la carga de colonización se ha reducido antes de cualquier intervención quirúrgica.

A partir de entonces, el rechequeo no se recomienda a menos que esté clínicamente indicado, ya que la supresión de la colonización es de corta duración en la mayoría de los pacientes tratados.

Un pequeño estudio prospectivo de cohortes (n = 137) examinó la eficacia a largo plazo de un régimen de descolonización estandarizada e identificó los factores asociados con el fracaso.15 Un tercio (44/137) de los pacientes que completaron la descolonización y que tuvieron resultados negativos en un rechequeo semanal seguían negativos para SAMR 12 meses después. Estos hallazgos sugieren que, aunque inicialmente se tenga éxito en algunos casos, la descolonización no da lugar a una negativización a largo plazo del portador de SAMR para la mayoría de los pacientes, aunque la evidencia sigue siendo limitada.