Introducción

La pancreatitis aguda es una condición común y la incidencia en el Reino Unido varía desde 150 a 240 casos por 1 millón de habitantes [1-3]. La litiasis biliar es el factor etiológico en el 30-50% de los casos [4,5} y cerca del 20% de los pacientes experimentará un ataque severo con falla orgánica o una complicación. La mortalidad global es de aproximadamente el 7% [1,5].

La colecistectomía ha demostrado ser efectiva en prevenir futuros ataques de pancreatitis biliar (PB). El reporte de un estudio sugirió que la colecistectomía redujo el riesgo de un ataque ulterior al mismo de la población general [6].

Otros estudios han mostrado una significativa reducción en los ataques ulteriores, en pacientes que fueron sometidos a colecistectomía, con una tasa alta de recidiva para los pacientes tratados conservadoramente [7,8]. La tasa de recidiva sin tratamiento es del 30%, con un tiempo medio hasta el próximo ataque de alrededor de 120 días [9].

En algunos estudios, la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) con esfinterotomía endoscópica (EE), ha sido sugerida como una alternativa a la colecistectomía laparoscópica (CL), para los pacientes con alto riesgo quirúrgico y en los añosos [10-13]. Esos estudios sugieren una tasa del 0 al 6,4% de ataques ulteriores de PB y un índice de seguridad alto del procedimiento, en pacientes tratados sólo con EE. Otro estudio mostró que el 75% de los pacientes tratados con EE solamente, permaneció libre de síntomas biliares en el largo plazo [14].

Las guías de la British Society of Gastroenterology (BSG), recomiendan que, a todos los pacientes suficientemente aptos, se les debiera ofrecer un tratamiento definitivo (es decir, colecistectomía), y que los pacientes que tuvieron un ataque leve, deberían recibir ese tratamiento en la misma admisión o dentro de las 2 semanas del egreso. Esas guías sugieren además, que los pacientes que no son aptos para la colecistectomía, deberían ser sometidos a una EE [15].

No hay datos nacionales sobre la tasa de pancreatitis recurrente después de la colecistectomía o de la EE, o de ambos procedimientos, o después de no realizarse ningún tratamiento preventivo. Además, pocos estudios han comparado la efectividad de esas diferentes opciones de manejo, para prevenir ataques ulteriores de pancreatitis. Asimismo, los estudios disponibles comparan sólo una o dos combinaciones de los métodos de tratamiento.

Kaw y col. [16], compararon la EE sola, con la colecistectomía, en el tratamiento de la PB. En el grupo de EE, la tasa observada de pancreatitis recidivada fue de 2,9%, comparada con 2,4% en el grupo de colecistectomía, después de un período medio de seguimiento de 34 y 33 meses, respectivamente.

Uomo y col. [17], investigaron prospectivamente el efecto de la EE después de la PB. En el grupo de EE, la tasa observada de pancreatitis recurrente fue de 5%, comparada con 57% en el grupo conservador, después de un período medio de seguimiento de 30 y 23,8 meses, respectivamente.

El presente estudio investiga el resultado a largo plazo, después del tratamiento definitivo de la PB, en Inglaterra, es decir, de la colecistectomía, EE o una combinación de ambas, en la prevención de ataques ulteriores de pancreatitis. Asimismo, el estudio investiga las admisiones con complicaciones atribuibles a los cálculos biliares, en aquellos pacientes que no fueron sometidos a ningún tratamiento o sólo a EE, así como la necesidad de la colecistectomía subsecuente.

Métodos

Los datos estadísticos de episodios hospitalarios (HES, por Hospital Episode Statistics) para los años financieros 2001-2010, que contienen información de todas las admisiones de los hospitales del National Health Service (NHS), fueron obtenidos del Departamento de Salud. Los datos fueron analizados y filtrados utilizando el servidor Microsoft SQL.

Los pacientes admitidos con PB fueron identificados buscando en los campos de diagnóstico los códigos K85x y K80* de la International Classification of Diseases-10th Revision (ICD-10). Los pacientes admitidos como una emergencia, con un diagnóstico primario de pancreatitis aguda (K85x) y colecistitis (K80*), por primera vez durante el año, desde enero a diciembre de 2005, fueron estudiados como la cohorte primaria. Los episodios duplicados relacionados con la misma admisión fueron removidos.

Los procedimientos operatorios fueron identificados por los códigos de la Office of Population, Censuses and Surveys Classification, de las operaciones y procedimientos quirúrgicos (4º revisión) (OPCS 4), con el código J18* identificando a la colecistectomía y el J38* a la EE.

Los pacientes admitidos con diagnóstico de PB y aquellos que habían tenido una colecistectomía o EE durante los 3 años previos, fueron excluidos de la cohorte primaria. Además, los pacientes que fallecieron durante la admisión primaria también fueron excluidos del análisis ulterior.

La cohorte primaria fue seguida por 18 meses desde su primera admisión con PB, para identificar un episodio de tratamiento definitivo. Los pacientes individuales fueron seguidos a través del tiempo y lugar, utilizando HESID (Hospital Episode Statistics Identifier). Este número único y anónimo, producido por la combinación de los campos NHS: número, identificador local del paciente, código postal, sexo y fecha de nacimiento, permite que los episodios de un mismo paciente estén vinculados en el conjunto de datos HES.

Los pacientes fueron divididos en cinco categorías, de acuerdo con los siguientes tratamientos: sólo colecistectomía, sólo EE, colecistectomía seguida de EE, EE seguida de colecistectomía y sin tratamiento. Los pacientes asignados al grupo sin tratamiento, fueron aquellos dados de alta después de la admisión primaria y que no fueron sometidos a ningún tratamiento definitivo hasta el final del período de 18 meses seleccionado.

Esos grupos fueron luego seguidos a partir de la fecha cuando ocurrió el tratamiento definitivo o, en el caso del grupo sin tratamiento, desde la fecha de la admisión primaria hasta diciembre de 2010, para identificar las admisiones adicionales con pancreatitis aguda (K85x) como una emergencia. En el caso de los pacientes sometidos a EE seguida por colecistectomía o colecistectomía seguida por EE, la fecha del segundo procedimiento fue usada como la fecha del tratamiento definitivo.

La readmisión fue definida como una readmisión de emergencia con pancreatitis aguda. Los pacientes fueron identificados también si había un diagnóstico de cáncer pancreático (código C25*) en la admisión primaria o en cualquier admisión futura.

La incidencia de readmisión es definida como el número de pacientes readmitidos con pancreatitis aguda, con uno o más ataques, durante el período de seguimiento de 5 años, dividido por el número total de pacientes en cada categoría y expresado como un porcentaje. Si cualquier paciente incluido en el grupo de sólo EE o en el grupo sin tratamiento era subsecuentemente sometido a colecistectomía o a EE, durante los años de seguimiento alejado, era excluido del análisis después de esa fecha.

Los pacientes sometidos sólo a EE o sin tratamiento, fueron también seguidos para identificar las admisiones de emergencia con complicaciones biliares (K81*, K82*, K83*) y para identificar a cualquier paciente que tuvo una colecistectomía y, en el grupo sin tratamiento, a cualquiera sometido a EE después de una admisión de emergencia o de rutina.

Análisis estadístico
Todos los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el programa SPSS versión 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Un valor de p más bajo que 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

Resultados

El estudio identificó 5.314 pacientes admitidos con diagnóstico de PB en los hospitales de agudos del NHI en Inglaterra, entre junio y diciembre de 2005. De esos pacientes, 235 habían sido sometidos previamente a colecistectomía o EE o habían sido admitidos con PB durante el período enero de 2001-diciembre de 2004 y, por lo tanto, fueron excluidos del análisis ulterior. Las mujeres tuvieron casi dos veces mayor probabilidad de ser admitidas con PB que los hombres.

Mil doscientos cuarenta y siete pacientes (24,6%) fueron sometidos a tratamiento definitivo (colecistectomía o EE) en la admisión primaria. De esos pacientes, 509 (10%) tuvieron una colecistectomía, 674 (13,3%) tuvieron una EE y 64 tuvieron ambos procedimientos. Trescientos noventa y siete pacientes (7,8%) fueron excluidos del estudio porque fallecieron durante la admisión primaria; de ellos, 226 habían sido sometidos a CL, EE o ambas, mientras estaban en el hospital.

Tres mil seiscientos sesenta y uno, fueron dados de alta sin ningún tratamiento. Sólo 13 pacientes (0,4%) fueron sometidos a tratamiento definitivo dentro de las siguientes 2 semanas, con 945 pacientes adicionales (25,9%) sometidos a tratamiento definitivo 2-8 semanas después del egreso (Tabla 1).

•    TABLA 1: Datos demográficos de los pacientes admitidos con PB desde enero de 2005 hasta diciembre de 2005 e incluidos en el estudio y en cada grupo de tratamiento seguido hasta diciembre de 2010

Durante el período de seguimiento, 322 pacientes (incidencia 6,9%) fueron readmitidos con uno o más episodios de pancreatitis. De esos pacientes, 148 (4,2%) habían recibido tratamiento definitivo y 174 (14,8%; p < 0,0001) no habían recibido tratamiento.

En la mayoría de esos casos, la primera readmisión fue en el año después del tratamiento definitivo, o del egreso si no había existido tratamiento. Esos 322 pacientes fueron readmitidos un total de 614 veces durante el período de seguimiento del estudio. Un número significativo de pacientes continuó siendo readmitido después del primer año. Ninguno de los pacientes tuvo diagnóstico de cáncer pancreático en la admisión primaria. Un paciente del grupo de colecistectomía fue admitido un año después con diagnóstico de cáncer pancreático.

EE versus colecistectomía
Una EE exclusivamente fue realizada en 419 pacientes (8,9%) y una colecistectomía exclusivamente en 2.511 pacientes (53,6%). La tasa de readmisión durante el período de seguimiento del estudio con un ataque ulterior de pancreatitis, fue significativamente más alta en el grupo de EE (6,7%) que en el grupo de colecistectomía (4,4%) (p = 0,047) (Tabla 2). Para los pacientes que tuvieron una EE seguida por colecistectomía, la tasa de pancreatitis recurrente fue significativamente más baja que aquellos tratados sólo con EE (1,2% vs 6,7%; p < 0,0001) o de aquellos tratados sólo con colecistectomía (1,2% vs 4,4%; p < 0,05). La readmisión con un ataque ulterior de pancreatitis fue más baja en aquellos que tuvieron colecistectomía seguida por EE (3,8%) que para aquellos que fueron sometidos sólo a colecistectomía (4,4%), pero esa diferencia no alcanzó significación, y es importante destacar, que los números en el grupo anterior eran muy pequeños.

•    TABLA 2:Pacientes admitidos con uno o más ataques de pancreatitis aguda durante el período de seguimiento

Manejo definitivo versus conservador
Mil ciento setenta y ocho pacientes (25,2%) no fueron sometidos a tratamiento definitivo al final del período de seguimiento de 18 meses. Durante el período en estudio, 14,8% de los pacientes experimentaron un ataque ulterior de pancreatitis. Eso fue significativamente más alto que todos los otros grupos de tratamiento, incluyendo el grupo de EE (Tabla 2).

Cuando el análisis incluyó a los pacientes dados de alta sin tratamiento definitivo después de la admisión primaria, y readmitidos con un ataque ulterior de pancreatitis aguda, para ser sometidos a tratamiento definitivo, la tasa de recurrencia con pancreatitis aguda alcanzó el 23%. La tasa de muerte para esos pacientes fue de 31%.

Durante el período de seguimiento, 111 pacientes (9,4%) en el grupo sin tratamiento y 51 pacientes (12,2%) en el grupo EE, tuvieron una admisión ulterior de emergencia por enfermedad litiásica vesicular, pero esa diferencia no fue significativa (Tabla 3). En el grupo con EE solamente, 30 pacientes (7,2%) fueron sometidos a colecistectomía adicional durante el período de seguimiento, comparado con 63 pacientes en el grupo sin tratamiento (5,4%), aunque 47 pacientes en ese grupo fueron sometidos a EE (Tabla 3).

•    TABLA 3: Pacientes en el grupo de EE y en el grupo sin tratamiento (ST) que requirieron tratamiento adicional o fueron readmitidos con enfermedad biliar durante el período de seguimiento 2005-2010

Discusión

En Inglaterra, los datos HES han sido ampliamente usados para la medición de los resultados de la atención de la salud. No obstante, han surgido preocupaciones en relación con la exactitud y calidad de esos datos. En 2001, Campbell y col. [18], revisaron 21 estudios que utilizaron HES, para investigar la exactitud de la codificación y mostraron que la tasa media de certeza de la codificación fue del 91% para los códigos de diagnóstico y del 69,5% para los códigos de operaciones o procedimientos, en estudios realizados en Inglaterra. Burns y col. [19], efectuaron una revisión sistemática en 2011, para investigar la exactitud de los conjuntos de datos recolectados y publicados en Gran Bretaña, y mostraron una mediana de certeza global del 83,2%. Este estudio sugiere que, desde la introducción de los pagos por resultados, (lo que es dependiente de la codificación), la certeza ha mejorado. Por ejemplo, la exactitud de la codificación para los diagnósticos primarios ha mejorado desde el 73,8% al 96,0%.

Desde 2007-2008, la Audit Commission ha conducido una auditoría anual de la codificación clínica en Inglaterra. Los resultados, desde la primera de esas auditorías, sugieren que el 10,5% de los procedimientos primarios están incorrectamente codificados, aunque diferentes fideicomisos mostraron una amplia variación y las inexactitudes no necesariamente significan que los pacientes fueron incorrectamente categorizados [20].

A pesar de las mejoras, los datos del HES necesitan una cuidadosa interpretación, particularmente cuando fideicomisos individuales están siendo comparados. Sin embargo, las variaciones en la codificación pueden generalmente ser ignoradas, cuando se usan grandes agregados de datos, por ejemplo, a nivel nacional, como en el presente estudio. En esa situación, es probable que las variaciones en la codificación ocurran al azar y, por lo tanto, hasta cierto grado, se anulen entre si [21].

No es posible categorizar a los pacientes de acuerdo con la gravedad del ataque de pancreatitis aguda, basado en el conjunto de datos HES y ese es uno de los inconvenientes de este tipo de estudios. Asimismo, no es posible determinar del conjunto de datos, la aptitud del paciente para la cirugía,. No obstante, en el presente estudio, los pacientes que fueron sometidos solamente a EE o que no recibieron tratamiento, fueron mucho más añosos que aquellos sometidos a colecistectomía, sugiriendo que la edad avanzada en un factor.

Este estudio mostró la tasa de recurrencia para la pancreatitis aguda en Inglaterra, después del primer ataque de PB, entre pacientes que no fueron sometidos a un tratamiento definitivo, durante el período de reclutamiento del estudio. Ese grupo sin tratamiento, fue muy diferente de los otros grupos, porque algunos pacientes dados de alta sin tratamiento, experimentaron un ataque ulterior de pancreatitis y fueron readmitidos para someterlos a un tratamiento definitivo y, en consecuencia, fueron incluidos en los otros grupos.

A pesar de esas deficiencias, el grupo sin tratamiento es usado para comparación, particularmente en relación con la necesidad de cirugía ulterior o admisión con complicaciones biliares. Cuando los pacientes egresados sin tratamiento definitivo, después del ataque inicial, son considerados como un único grupo, la tasa de readmisión por un ataque ulterior de pancreatitis es del 23%, una tasa acorde con la literatura publicada.

Esos datos muestran también claramente, que muchos pacientes no reciben tratamiento definitivo, según las guías de la BSG, después de un ataque de PB. Por ejemplo, sólo el 30% de los pacientes fue sometido a colecistectomía durante la admisión primaria o dentro de las 2 semanas del egreso hospitalario. Los autores del presente trabajo han examinado recientemente este tema con más profundidad y han sugerido que, de ser posible, los pacientes deberían ser sometidos al tratamiento definitivo durante la admisión primaria [22].

La mayoría de los estudios sugiere que la colecistectomía reduce significativamente el riesgo de desarrollo de ataques ulteriores de pancreatitis, entre el 2,8% y el 3,4% durante 3-15 años [6,23]. La tasa de pancreatitis recurrente después de la colecistectomía, en este estudio, fue más alta que los resultados mostrados en la mayoría de esos estudios. Sin embargo, el presente estudio, identificó pacientes admitidos en otros hospitales y, por lo tanto, es más inclusivo.

Varios estudios sugieren que la EE reduce el riesgo de un ataque ulterior de PB al mismo nivel que la colecistectomía [10,16,24-26]. No obstante, este estudio mostró que la tasa de recidiva, después de solamente la colecistectomía, es del 4,4%, comparado con el 6,7% después de la EE sola.

El rol de la EE fue establecido en la PB para el tratamiento de los pacientes no aptos para la colecistectomía y, por lo tanto, es importante la comparación con los pacientes que no tuvieron tratamiento [27,28]. Este estudio confirma la efectividad de la EE versus el no tratamiento en la prevención de la PB, con una tasa de recidiva del 6,7% versus 14% (o 23% si un paciente es dado de alta después de la admisión primaria sin tratamiento definitivo).

Aunque este estudio mostró que la EE aislada es efectiva para reducir la pancreatitis recurrente, los pacientes que son sometidos sólo a EE tienen el riesgo adicional de las complicaciones relacionadas con la vesícula. Dos ensayos controlados y randomizados han mostrado una alta incidencia de enfermedad biliar ulterior, entre los pacientes no sometidos a colecistectomía después de la EE. Ambos estudios recomiendan la colecistectomía adicional para esos pacientes [29,30].

En el presente estudio, el 12,2% de los pacientes en el grupo con sólo EE tuvieron admisiones ulteriores con enfermedad biliar, comparado con el 9,4% en el grupo sin tratamiento, y el 7,2% de los pacientes en el grupo de EE requirió una colecistectomía adicional, durante el período de seguimiento de 5 años.

En PB severas previstas, está recomendada una EE para reducir la severidad del ataque [15]. Dos estudios observacionales sugirieron que la EE para la pancreatitis moderada a severa, disminuía la tasa de readmisión ,reducía la morbilidad y permitía una colecistectomía posterior segura [31,32].

Los pacientes sometidos a EE seguida de colecistectomía, tuvieron la tasa más baja de pancreatitis recurrente (1,2%), durante el período de seguimiento de 5 años. Esa tasa fue significativamente mejor que la tasa después de la colecistectomía o de la EE (P < 0,05), brindado un apoyo adicional para el uso de la EE temprana en la PB severa.

En conclusión, la colecistectomía debería continuar como el tratamiento estándar para la prevención de la PB, mientras que para aquellos no aptos para la cirugía, la EE es una alternativa. Los pacientes tratados inicialmente con EE tienen un riesgo más alto para el desarrollo de complicaciones biliares y deberían ser sometidos a la colecistectomía, si son aptos para una cirugía. La EE seguida por colecistectomía es el mejor método a largo plazo para prevenir ataques ulteriores de pancreatitis.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi