Utilización racional de los recursos

Cinco cosas a evitar en Terapia Intensiva

Una iniciativa de varias sociedades científicas para imponer racionalidad en el uso de exámenes y tratamientos. Una lista de acciones rutinarias que se deberían cuestionar.

  1. No ordene pruebas de diagnóstico a intervalos regulares (como cada día), sino más bien en respuesta a las preguntas clínicas específicas.

    Muchos estudios de diagnóstico (incluyendo radiografías de tórax, gasometría arterial, química y recuentos sanguíneos y electrocardiogramas) se ordenan a intervalos regulares (por ejemplo, diariamente).

    En comparación con la práctica de ordenar pruebas sólo para ayudar a responder preguntas clínicas, o cuando hacerlo afectará a la gestión del paciente, el ordenar pruebas regladas regularmente aumenta los costos de atención de la salud, no beneficia a los pacientes y de hecho puede hacerles daño.

    Los posibles daños incluyen:

    a. Anemia debido a la flebotomías innecesarias, lo que puede requerir una transfusión arriesgada y costosa.

    b. Seguimiento agresivo de los resultados fortuitos y no patológicos que se encuentran en los estudios de rutina (futilidad).


     
  2. No transfundir glóbulos rojos a pacientes internados en UTI hemodinámicamente estables, no sangrantes con una concentración de hemoglobina superior a 7 g / dl.

    La mayoría de las transfusiones de glóbulos rojos en la UTI son para corregir una anemia benigna en lugar de una hemorragia aguda que causa compromiso hemodinámico. Para todas las poblaciones de pacientes en los que se ha estudiado, la transfusión de glóbulos rojos con un valor  umbral de hemoglobina de 7 g / dl se asocia con una supervivencia similar o mejorada, menos complicaciones y costos reducidos en comparación a los factores desencadenantes de transfusión con umbrales más altos.

    Las transfusiones más agresivas también pueden limitar la disponibilidad de un recurso escaso. Es posible que diferentes umbrales puedan ser apropiados en pacientes con síndrome coronario agudo, aunque la mayoría de los estudios observacionales sugieren daños de las transfusiones agresivas incluso entre estos pacientes.


     
  3. No utilice la nutrición parenteral en pacientes críticamente enfermos nutridos adecuadamente dentro de los primeros siete días de una internación en la UTI.

    Para los pacientes que se alimentaban de manera adecuada antes de la admisión en la UTI, la nutrición parenteral iniciada dentro de los primeros siete días de una internación se ha asociado con daño, o en el mejor de los casos con ningún beneficio, en términos de supervivencia y de duración de la estancia en la UTI.

    La nutrición parenteral temprana también está asociada con costos innecesarios. Estos hallazgos son verdaderos incluso entre los pacientes que no pueden tolerar la nutrición enteral. La evidencia es mixta con respecto a los efectos de la nutrición parenteral temprana sobre las infecciones nosocomiales. Para los pacientes que están gravemente desnutridos directamente antes de su ingreso en la UTI puede haber beneficios con la nutrición parenteral temprana. 


     
  4. No sedar profundamente a los pacientes en asistencia respiratoria mecánica sin una indicación específica y no dejar de hacer períodos diarios de disminución de la sedación.

    Muchos de los pacientes ingresados en la UTI con asistencia respiratoria mecánica son profundamente sedados como práctica habitual pese a la evidencia de que el uso de menos sedación reduce la duración de la ventilación mecánica y la internación en la UTI.

    Varios enfoques basados en el protocolo pueden limitar de forma segura sedación profunda, incluyendo la valoración explícita del grado de sedación para encontrar el nivel efectivo más ligero, la administración preferencial de medicamentos analgésicos antes de iniciar los ansiolíticos y el rendimiento de las interrupciones diarias de la sedación en pacientes apropiadamente seleccionados que reciben infusiones continuas de sedantes.

    Aunque la combinación de estos enfoques puede no mejorar los resultados en comparación con un solo enfoque, cada uno de ellos ha demostrado que mejora los resultados del paciente en comparación con los enfoques que ofrecen una sedación más profunda para pacientes ventilados.


     
  5. No continúe el soporte vital en los pacientes con alto riesgo de muerte o de una recuperación funcional gravemente deteriorada. Ofrezca a los pacientes y a sus familias la alternativa de una atención centrada por completo en la comodidad y en la dignidad.

    Los pacientes y sus familias a menudo valoran evitar la dependencia prolongada en terapia intensiva. Sin embargo, muchos de estos pacientes reciben terapias de soporte vital agresivas, en parte debido al fracaso de los clínicos para comprender los "valores y objetivos” de los enfermos y para proporcionar cuidados según las recomendaciones centradas en el paciente.

    Hacer participar rutinariamente a los pacientes de alto riesgo y a sus tomadores de decisiones subrogadas en las discusiones acerca de las opciones terapéuticas al soporte vital prolongado puede promover el respeto por los valores de los pacientes y de las familias, mejorar la calidad de la muerte y reducir la angustia de la familia y el duelo. Incluso entre los pacientes que continúan con el soporte vital, iniciar los cuidados paliativos de forma simultánea con la terapia centrada en la enfermedad en curso pueden ser beneficiosos.