Introducción

Según los resultados de un estudio reciente, en los últimos años, la declinación de los índices de mortalidad por enfermedad coronaria (EC) se redujo significativamente en las mujeres de 35 a 44 años, en comparación con los hombres y con las mujeres de mayor edad. Asimismo, las mujeres de menos de 45 años suelen tener un pronóstico desfavorable, luego del infarto agudo de miocardio (IAM), en tanto que en las pacientes de 31 a 50 años, la evolución posterior al accidente cerebrovascular (ACV) isquémico es más adversa, en comparación con la de los hombres.

Según las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la obesidad es la quinta causa de mortalidad en el mundo; las consecuencias de la obesidad serían particularmente desfavorables en las mujeres de 65 años o menos. Incluso en este contexto, la asociación entre la obesidad y el riesgo de eventos cardiovasculares en mujeres jóvenes todavía no se ha determinado con precisión. En el presente trabajo, los autores analizaron las vinculaciones entre el índice de masa corporal (IMC) anterior a la gestación y el riesgo de ACV e IAM en mujeres jóvenes sanas que dieron a luz y que fueron evaluadas en el contexto de un trabajo nacional que analizó los factores de riesgo asociados con la gestación y los factores tradicionales de riesgo cardiovascular.

Pacientes y métodos

A partir de la información proporcionada por el Danish Medical Birth Register se identificaron las mujeres que tuvieron hijos entre 2004 y 2009; sólo se incluyeron aquellas pacientes sin antecedentes de IAM, angina de pecho, dolor torácico inespecífico, ACV o insuficiencia renal (todos los diagnósticos se establecieron con las definiciones de la Clasificación Internacional de Enfermedades [CIE]). En dicha base de datos, la talla y el peso anterior a la gestación son registrados desde 2004, en el contexto de la primera consulta prenatal, entre las semanas 6 a 10 de la gestación. El mismo registro se utilizó para conocer el hábito de fumar, los antecedentes de preeclampsia, eclampsia e hipertensión arterial (HTA) gestacional.

Los datos sobre la mortalidad se obtuvieron del Central Population Register, en tanto que los tratamientos farmacológicos se conocieron por el Danish Register of Medicinal Product Statistics, en el cual las drogas se registran según la clasificación International Anatomical Therapeutic Chemical (ATC).

Se tuvieron en cuenta los antecedentes familiares de IAM o ACV antes o después de los 50 años; sin embargo, estos antecedentes sólo se consideraron en los análisis de sensibilidad en los cuales los inmigrantes de primera generación y sus descendientes fueron excluidos.

Según el IMC previo al embarazo, las enfermas se clasificaron en cuatro categorías, establecidas por la OMS: peso por debajo del normal (IMC < 18.5 kg/m2), peso normal (IMC 18.5 a < 25 kg/m2), sobrepeso (IMC 25 a < 30 kg/m2) y obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2).

El criterio principal de valoración fue la incidencia de eventos cardiovasculares: IAM fatal y no fatal, tipos de ACV distintos (hemorragia subaracnoidea, hemorragia intracerebral y ACV isquémico) y el criterio combinado que incluyó el IAM, la mortalidad por causa cardiovascular y el ACV. La fecha índice de inclusión coincidió con la fecha del primer nacimiento, entre 2004 y 2009; las mujeres fueron seguidas hasta 2010. Las comparaciones entre los grupos, según el IMC, se efectuaron con pruebas de chi al cuadrado y con análisis de varianza. Mediante modelos de regresión de Cox se identificaron las asociaciones entre el IMC y la evolución (el grupo de referencia fue el de las mujeres con peso normal). En los modelos con ajuste se tuvieron en cuenta, entre otros factores, la edad, el tabaquismo y el año de inclusión.

Resultados

Se identificaron 292 847 mujeres sin antecedentes de enfermedad cardiovascular o de insuficiencia renal; la población final para el análisis estuvo integrada por 273 101 pacientes. La mediana del seguimiento, desde el momento del parto, fue de 4.5 años; la mediana de la edad fue de 30.4 años.

El porcentaje de mujeres con HTA, diabetes, diabetes gestacional, hipertensión gestacional y preeclampsia aumentó en la medida en que el IMC fue más alto. La mayoría de las mujeres fumadoras tenían peso por debajo del normal u obesidad (gráfico en forma de “U”).

La incidencia acumulada de IAM y de ACV isquémico fue baja. Durante el seguimiento, 68 pacientes (0.02%) presentaron IAM, 175 enfermas (0.06%) tuvieron ACV isquémico, 76 participantes (0.03%) presentaron hemorragia subaracnoidea y 52 mujeres (0.02%) tuvieron ACV hemorrágico.

Se comprobó un mayor riesgo de ACV isquémico y de IAM en las mujeres obesas, luego del ajuste según la edad, el tabaquismo y el año de inclusión. Los resultados se mantuvieron sin cambios luego de considerar los factores de riesgo cardiovascular y aquellos vinculados con la gestación.

La edad, el tabaquismo activo y la preeclampsia aumentaron el riesgo de ACV isquémico y de IAM. La diabetes, la dislipidemia y la hipertensión gestacional elevaron el riesgo de ACV isquémico, en tanto que la HTA fue un factor de riesgo de IAM.

Durante el seguimiento se produjeron 374 eventos (0.14%) del parámetro combinado de análisis (IAM, ACV y mortalidad por causa cardiovascular); el riesgo fue más alto en las mujeres con sobrepeso y obesidad. En comparación con las pacientes con peso normal, los hazard ratio (HR) sin ajuste en la categoría de bajo peso, sobrepeso y obesidad fueron de 1.39 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.86 a 2.26), 1.51 (IC 95%: 1.18 a 1.92) y 1.90 (IC 95%: 1.43 a 2.51), respectivamente. En los modelos con ajuste según la edad, el tabaquismo y el año de inclusión, los resultados fueron prácticamente los mismos. En los modelos de variables múltiples en los cuales se consideraron, también, la diabetes, la HTA, la dislipidemia, la diabetes gestacional, la hipertensión gestacional y la preeclampsia, la edad (HR = 1.09), el tabaquismo activo (HR = 3.19), la hipertensión gestacional (HR = 2.77), la HTA (HR = 3.35) y la preeclampsia (HR = 2.56) aumentaron el riesgo de eventos cardiovasculares.

No se encontraron asociaciones significativas entre el IMC y la incidencia de hemorragia subaracnoidea y de ACV hemorrágico. Los HR sin ajuste de ACV hemorrágico, en las categorías de peso por debajo del normal, sobrepeso y obesidad fueron de 1.42, 1.46 y 0.36, en ese orden. En los análisis de variables múltiples, cada año de incremento en la edad (HR = 1.07), el tabaquismo activo (HR = 2.34), la hipertensión gestacional (HR = 7.99) y la preeclampsia (HR = 5.18) predijeron el riesgo de ACV hemorrágico. Para la hemorragia subaracnoidea, los HR sin ajuste fueron de 0.72, 1.63 y 1.36 en las mujeres con peso por debajo del normal, sobrepeso y obesidad, respectivamente. Los análisis finales revelaron las mismas asociaciones; sin embargo, la mayor edad (HR = 1.06), la hipertensión gestacional (HR = 4.16) y el tabaquismo activo (HR = 3.08) se asociaron significativamente con un mayor riesgo de hemorragia subaracnoidea. En los distintos análisis de sensibilidad, los resultados fueron prácticamente los mismos.

Discusión

El presente estudio nacional en una cohorte de mujeres jóvenes sanas que dieron a luz, la obesidad anterior a la gestación se asoció significativamente con un mayor riesgo de IAM y de ACV isquémico, incluso a corto plazo. Los hallazgos se mantuvieron sin cambios en los modelos que consideraron los factores tradicionales de riesgo cardiovascular y las complicaciones vinculadas con la gestación. Las mujeres con sobrepeso y las pacientes con obesidad también presentaron un mayor riesgo de alcanzar el criterio combinado de valoración (IAM, ACV y mortalidad por causa cardiovascular). En cambio, el IMC anterior al embarazo, no anticipó el riesgo de ACV isquémico ni de hemorragia subaracnoidea. Si bien los riesgos absolutos fueron bajos, las complicaciones asociadas con la obesidad se observaron en el transcurso de un corto seguimiento.

Los resultados de un trabajo anterior sugirieron incrementos en los índices de ACV en las mujeres de menos de 45 años, posiblemente en asociación con la mayor prevalencia del síndrome metabólico. Un metanálisis de estudios prospectivos en pacientes de más de 45 años, en su mayoría hombres, analizó las consecuencias del IMC sobre la incidencia de ACV; el sobrepeso y la obesidad se asociaron significativamente con el riesgo de ACV isquémico (el riesgo relativo fue semejante al observado en la presente ocasión).

Si bien hasta la fecha ningún estudio analizó las asociaciones entre la obesidad y el riesgo de IAM en mujeres jóvenes, se sabe que la obesidad representa un importante factor de riesgo de IAM en las pacientes de 65 años o menos.

Se discute si la obesidad es realmente un factor independiente de riesgo o si sólo refleja un estilo de vida menos saludable y la presencia de trastornos metabólicos. En la presente ocasión, el IMC ejerció un efecto residual, incluso después de considerar diversos factores tradicionales de riesgo cardiovascular.

El embarazo se considera una situación de mayor estrés metabólico, motivo por el cual las anormalidades metabólicas latentes se tornan manifiestas. Los resultados del presente estudio ponen claramente de manifiesto la importancia de evaluar las consecuencias metabólicas del embarazo a corto plazo; en este contexto, el IMC solamente es uno de los factores para tener en cuenta. Aunque algunos grupos consideran que el IMC no es el mejor indicador de obesidad, la OMS establece que la valoración del IMC es el marcador más útil, al menos en términos epidemiológicos.

Debido a que la mayoría de la población danesa es de etnia blanca, los resultados podrían no aplicarse a otras etnias; además, debido a que la obesidad suele asociarse con menor fertilidad, es posible que las mujeres analizadas en esta ocasión fueran más saludables que el resto de las embarazadas obesas.

En conclusión, los resultados del presente estudio nacional demuestran que la obesidad aumenta significativamente el riesgo de ACV isquémico y de IAM a corto plazo, luego de considerar diversas variables de confusión. El sobrepeso y la obesidad también aumentaron el riesgo del criterio combinado de valoración, el cual incluyó al IAM, al ACV y a la mortalidad cardiovascular.

SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científico