Introducción

La diverticulitis del colon sigmoides en una condición común, responsable por una sustancial morbilidad y una continua incertidumbre sobre las estrategias óptimas para el manejo quirúrgico. La incidencia de la diverticulitis ha aumentado en la última década [1,2], siendo responsable por cerca de 300.000 admisiones hospitalarias [3] y U$S 1.8 billones anuales de costos médicos directos [4]. También en la última década, los algoritmos de tratamiento han evolucionado en respuesta a la mejora de las imágenes diagnósticas [5,6], mayor entendimiento de la historia natural y pronóstico de la enfermedad [7,8] y un aumento en la aplicación de manejo no quirúrgico, incluyendo el drenaje percutáneo de abscesos [9]. Las operaciones de urgencia por diverticulitis aguda son ahora menos comunes [2,9] y las guías nacionales han comenzado a cuestionar, asimismo, las indicaciones tradicionales para la resección electiva [10]. A pesar de eso, la tasa per capita de cirugía electiva para la diverticulitis continúa aumentado, especialmente en pacientes menores de 65 años de edad [1,11].

Las metas del tratamiento de la diverticulitis, ya sea para el paciente hospitalizado con un epi-sodio agudo, como para un paciente estable tratado ambulatoriamente, son aliviar los síntomas, prevenir la recurrencia, realizar operaciones electivas en lugar de emergentes, cuando sea posible, y mantener la continuidad intestinal. La alta incidencia de complicaciones quirúrgicas, morbilidad a largo plazo [12,13] y síntomas persistentes, tales como dolor, sensación de plenitud y función defecatoria alterada después de la colectomía [14-16], han generado nuevas incertidumbres sobre las estrategias óptimas para el manejo quirúrgico.

Los autores de este trabajo han realizado una revisión sistemática de reportes primarios recien-tes sobre la toma de decisión, aspectos técnicos y resultados de la cirugía para la diverticulitis sigmoidea aguda, recurrente y crónica. Las cuestiones específicamente investigadas fueron las siguientes: (1) ¿Cuáles son las indicaciones para la resección quirúrgica?, (2) ¿Debería recomendarse un abordaje o técnica específica? y (3) ¿Cuáles son los resultados del tratamiento quirúrgico? Los autores consideraron esa evidencia en el contexto de las guías publicadas de práctica clínica [10] y los patrones actuales de atención [2,11]. Una revisión de los aspectos no quirúrgicos de la diverticulitis ha sido publicada simultáneamente en JAMA [17].

Métodos

Estrategia de búsqueda
Se buscó en la National Guideline Clearinhouse y en PubMed, entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2013, la existencia de guías de práctica clínica sobre el manejo quirúrgico de la diverticulitis sigmoidea. La única guía relevante identificada fue el parámetro práctico publicado por la American Society of Colon and Rectal Surgeons, en 2006 (que se basó en literatura de hasta el 2005) [10]. Con esa guía como punto de partida, los autores realizaron una búsqueda en la literatura, utilizando las bases de datos Medline y Cochrane, enfocada sobre estudios relativos al diagnóstico y manejo de la diverticulitis crónica y recurrente, publicados entre el 01/01/00 y el 31/12/13. Complementaron esa búsqueda automática con la revisión adicional de las referencias identificadas en los estudios incluidos y de las búsquedas de referencias citadas en la página en internet del Science Citation Index.

Selección de los estudios
Los autores estaban interesados en estudios que abordaran la toma de decisión quirúrgica, consideraciones técnicas y resultados, para la diverticulitis sigmoidea. Incluyeron estudios en idioma inglés, reportando datos primarios sobre el tratamiento quirúrgico de la diverticulitis del colon descendente o sigmoides, en humanos adultos. Se consideraron tres dominios de evi-dencia: (1) las indicaciones para la resección; (2) los elementos de abordaje quirúrgico y técnica y (3) los resultados del tratamiento quirúrgico. Los artículos revisados que reportaban sólo información presente en otros artículos ya revisados, así como las series de casos con menos de 30 pacientes, fueron excluidos. También se excluyeron los estudios con datos acumulados exclusivamente antes del año 2000, porque las guías de práctica clínica [18] y las tendencias en el manejo quirúrgico de la diverticulitis, cambiaron significativamente en esa época [2,11] y se quiso evaluar datos contemporáneos, derivados primariamente de pacientes tratados des-pués de esos cambios.

Extracción de datos
Los estudios seleccionados para su inclusión fueron revisados de acuerdo con las guías del Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology Group [19]. Se calificó el nivel de evidencia y se clasificaron las recomendaciones, por tamaño del efecto tratamiento, de acuerdo con el proceso normatizado por la American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [20]. Luego se compararon las recomendaciones resultantes, con las de las guías de práctica clínica más recientes sobre el manejo de la diverticulitis, de la American Society of Colon and Rectal Surgeons [10].

Resultados

La búsqueda en la base de datos produjo 2.123 artículos publicados, de los cuales, 740 eran duplicados, dejando 1.383 resúmenes únicos. La revisión manual de las referencias identificó un adicional de 30 estudios no duplicados para la evaluación de sus resúmenes. De esos 1.413 resúmenes, se eliminaron 1.265 durante la revisión de los resúmenes y un adicional de 85, después de la revisión del texto completo, basado en los criterios de exclusión ya mencionados. Los restantes 63 estudios sirvieron de base para la revisión sistemática. El proceso de selección se basó en el esquema de los Preferred Reporting Items for Sistematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA) [21].

Diverticulitis aguda
Se identificaron 6 estudios que cumplían con los criterios de inclusión y reportaban específicamente datos relevantes sobre la toma de decisión quirúrgica, en relación con la colectomía urgente por diverticulitis [5,22-24,26,27].

En los pacientes que se presentan con diverticulitis aguda, la cirugía de urgencia es realizada en aquellos con sepsis y peritonitis difusa, o en aquellos que no mejoran a pesar de la terapia médica y/o del drenaje percutáneo [10]. No obstante, dada la morbilidad sustancial asociada con la colectomía de urgencia para la diverticulitis complicada, existe una tendencia a favor de la terapia médica, aún en diverticulitis aguda severa, cada vez que pueda alcanzarse el éxito [2,11]. En ausencia de signos clínicos severos de sepsis, 2 estudios de instituciones únicas sugieren el potencial para el tratamiento no quirúrgico, aún con diverticulitis aguda complicada perforada. Dharmarajan y col. [24], revisaron 136 pacientes con aire extraluminal, líquido y/o absceso y encontraron que sólo 5 requirieron una operación de urgencia y que en otros 12 fracasó el manejo expectante. No obstante, el 28% fue sometido a drenaje percutáneo y el 27% recibió nutrición parenteral. En una serie reportada por Costi y col. [23], el 7% requirió cirugía y un 18% adicional necesitó drenaje percutáneo [23,24]. Sin embargo, en series observacionales, alrededor del 15% al 20% de los pacientes con diverticulitis aguda es sometido aún a colectomía de urgencia, durante su hospitalización primaria [2,26,30,38].

Los pacientes con diverticulitis aguda complicada – esto es, con absceso extraluminal o neumoperitoneo – tienen mayor probabilidad de ser sometidos a una operación de urgencia, que aquellos sólo con inflamación colónica, en la serie de casos reportados [5,26]. Tienen también mayor probabilidad de experimentar complicaciones y perforación después del manejo no quirúrgico [22,26,27]. En una serie de más de 500 pacientes tratados en un único centro médico académico, Kaiser y col. [26], encontraron que los pacientes con absceso pelviano, por ejemplo, tenían un riesgo más de tres veces mayor de recurrencia, después del tratamiento no quirúrgico, que después de la operación (41% vs 13%, respectivamente). Esos hallazgos fue-ron corroborados en otra serie de 465 pacientes de una única institución [22], en donde el 51% con abscesos mesocólicos y el 71% de aquellos con abscesos pelvianos, requirieron eventualmente cirugía, ya sea de manera aguda o durante el seguimiento. Para codificar ese riesgo adicional, Ambrosetti y col. [6], definieron un sistema de calificación basado en la presencia de un absceso o de aire extraluminal en una tomografía computada (TC) con contraste, que brinda una guía útil sobre la probabilidad de resolución aguda y libre de recurrencia (Tabla 1). Los pacientes que se recuperan de una inflamación aguda con manejo no quirúrgico en presencia de perforación, son típicamente alentados a someterse a una resección electiva, a causa de la alta incidencia de complicaciones tardías [5,10,22,26]. No obstante, algunos autores han cuestionado la necesidad de cirugía aún en ese escenario [25,30]. En un estudio retrospectivo de una única institución, Gaertner y col. [25], describieron 36 pacientes manejados no operatoriamente después de drenaje percutáneo de un absceso diverticular, de los que menos de la mitad tuvieron diverticulitis recurrente, manejados todos sin resección. Broderick-Villa y col. [30], del mismo modo, hallaron que los pacientes con drenaje percutáneo de abscesos, no tenían una probabilidad mayor que aquellos con una diverticulitis aguda simple, de tener una futura recurrencia o complicación.

•    TABLA 1: Calificación de la gravedad basado en la TC y resultados

Recurrencia y diverticulitis crónica
Once estudios cumplieron con los criterios de inclusión y brindaron datos informando decisio-nes sobre la cirugía electiva para la diverticulitis recurrente o crónica [26-38].

Se recomendó la resección electiva después de 2 episodios de diverticulitis no complicada (o un solo episodio en pacientes jóvenes) [83]. Esa práctica se basó en la idea de que esos pa-cientes demostraban, en virtud de la recurrencia y de la edad de comienzo, un síndrome más “virulento” con un riesgo más grande de recurrencia. Por lo tanto, la intervención electiva fue considerada necesaria para prevenir futuros episodios complicados, operación de emergencia y/o colostomía [84]. Esas presunciones han sido desafiadas recientemente.

La incidencia de diverticulitis recurrente puede ser más baja de lo previamente asumido. En 6 estudios observacionales evaluando tasas de recurrencia después de un primer episodio de diverticulitis no complicada, las tasas de recurrencia fueron desde el 10% al 35% [5,30,32,33,38,39], significando que la mayoría de los pacientes nunca tuvo otro episodio y podría no haberse beneficiado con la cirugía. Se identificaron 11 estudios elegibles para la revisión, que evaluaron tasas de recurrencia por edad, pero hubo un consenso incompleto. Algunos estudios retrospectivos reportaron tasas más altas de recurrencia en pacientes más jóvenes [30,39,42,43,47]. No obstante, en la mayoría de las series, la probabilidad de recurren-cia no fue afectada por la edad al comienzo, sino más bien por la severidad del episodio inicial [31,35-37,39,83,84].

Segundo, después de 2 episodios de diverticulitis, la probabilidad de recurrencia puede ser modestamente más alta [30], pero la severidad de los ataques generalmente no aumenta [28,31]. Por el contrario, la mayoría de los episodios recurrentes de los pacientes serán simila-res a los previos no complicados. Por ejemplo, en revisiones retrospectivas de una única institución, con seguimiento relativamente prolongado, sólo el 3% al 5% de los pacientes experi-mentó una recurrencia complicada después del manejo no quirúrgico de un episodio de diverti-culitis aguda [32,33]. Cerca del 5% de los pacientes manejados conservadoramente en la serie de una única institución de Shaikh y Krukowski [38] y la cohorte a nivel estatal reportada por Anaya y Flum [39], necesitaron cirugía de emergencia. Asimismo, la probabilidad de perfora-ción libre parece ser mayor en pacientes sin antecedentes de diverticulitis, que en aquellos que se han recuperado de 1 o más episodios [28,35-37]. En una cohorte retrospectiva de más de 1.300 pacientes, Ritz y col. [37], hallaron que la perforación libre ocurrió en el 25% de los pa-cientes que se presentaron con su primer episodio de diverticulitis aguda, pero sólo en el 12% con el segundo, 6% con el tercero y 1% en lo sucesivo.

Los autores de este trabajo incluyeron 14 estudios evaluando factores específicos de riesgo en los pacientes para la recurrencia y las complicaciones [39-52]. La edad de comienzo ha sido tradicionalmente un punto de énfasis, pero la importancia de la edad es minimizad cada vez más, como se ha mencionado. Los estudios observacionales han identificado los antecedentes familiares, absceso retroperitoneal y longitud del segmento de colon involucrado, como factores asociados con un riesgo aumentado de recurrencia [33], pero no está claro como – de esos factores – pueden identificarse aquellos con un riesgo suficientemente aumentado para justificar la cirugía profiláctica. Hay una preocupación cada vez mayor por las complicaciones de la diverticulitis, entre los pacientes con comorbilidad sustancial. Los pacientes con inmunosupresión, enfermedad vascular del colágeno, uso de corticoides y mala nutrición [45,52], tienen un riesgo aumentado de recurrencia y perforación con los episodios recurrentes, en algunas [41,44] (pero no en todas [41]) las series y, por lo tanto, podrían tener un umbral más bajo para considerar la resección electiva. Por el otro lado, su riesgo operatorio puede ser, asimismo, sustancialmente más alto [71,74,85].

La evidencia colectiva apoya un abordaje individual para considerar la resección electiva, que toma en cuenta la severidad de los episodios anteriores, factores de riesgo específicos del paciente, síntomas presentes y preferencias del enfermo. El número de episodios y la edad de comienzo deberían ser considerados secundariamente a esos otros factores. Para aquellos con diverticulitis recurrente que experimentan una recuperación completa entre los episodios, la colectomía es indicada para prevenir futuros episodios de diverticulitis de severidad similar a los que ya han experimentado. Los datos sugieren que la cirugía profiláctica para prevenir complicaciones sépticas graves, en pacientes asintomáticos con antecedentes de diverticulitis, no es necesaria en la mayoría de los casos. Más bien, los pacientes pueden elegir la operación electiva si la frecuencia y severidad de sus episodios es suficiente como para justificar la carga de la cirugía.

Existen otros pacientes que tienen diverticulitis atípica, crónica o también llamada diverticulitis “candente” en la que los síntomas son prolongados y subagudos [86]. Esos pacientes pueden elegir la cirugía como un remedio para sus síntomas en curso, no solamente para profilaxis. En esos pacientes, es particularmente importante considerar y excluir otros diagnósticos, tales como neoplasia maligna y desórdenes intestinales funcionales, lo que incrementa la posibilidad de persistencia de los síntomas después de la resección [15]. En 2 reportes de series no solapadas de pacientes de la misma institución, con diagnóstico de diverticulitis crónica, la resección alivió los síntomas en 77% al 89% de los casos, con los síntomas persistentes relacionados mayormente como síndrome de intestino irritable comórbido [29,34]. Por lo tanto, la decisión de realizar cirugía electiva para la diverticulitis sigmoidea crónica, se hará sobre una base de caso por caso [10], sopesando la severidad de los síntomas presentes y la probabilidad de mejoría, contra la morbilidad a corto plazo y las consecuencias funcionales a largo plazo, de la resección del colon sigmoides.

Consideraciones técnicas
Tres ensayos randomizados han comparado la resección colónica laparoscópica y abierta para la enfermedad diverticular. En el ensayo Sigma, 100 pacientes con diverticulitis sigmoidea recurrente fueron randomizados para resección sigmoidea laparoscópica vs abierta en 5 centros europeos. Los pacientes randomizados para laparoscopía tuvieron una incidencia disminuida de complicaciones mayores, reducción de la estadía hospitalaria y del dolor postoperatorio [87] y una calidad de vida subjetivamente mejorada, a los 6 meses después de la cirugía [88]. Un estudio francés similar en diseño y poder estadístico, replicó mayormente los beneficios a corto plazo, pero concluyó que la única ventaja a largo plazo de la resección laparoscópica fue estética [89.90]. Un tercer ensayo, en Alemania, no encontró diferencias significativas en los resultados a corto y largo plazo, pero tuvo bajo poder estadístico debido a la dificultad con el enrolamiento [91]. Efectivamente, el reclutamiento de pacientes para participar en la randomización para la diverticulitis ha probado ser dificultoso, a menudo a causa de la preferencia prejuzgada de los pacientes por la cirugía laparoscópica [92].

Ya sea abierta o laparoscópica, las opciones para la cirugía definitiva en la diverticulitis aguda o crónica incluyen resección del segmento del colon afectado, con o sin anastomosis y/o derivación por encima, dependiente de la salud del intestino remanente, extensión de la contaminación peritoneal, condición global del paciente y función defecatoria basal. Los datos que apoyan a cada una de esas terapias consisten predominantemente en comparaciones retrospectivas, limitando las conclusiones que pueden derivarse sobre el procedimiento de elección para un paciente determinado.

Dado que las operaciones para cerrar la colostomía incurren en tasas sustanciales de morbili-dad mayor [52,71], tanto como el 45% de los pacientes sometidos a un procedimiento de Hart-mann con colostomía terminal y cierre del muñón rectal, puede no intentar nunca el cierre co-lostómico [53,54]. Por lo tanto, hay un aumento reciente del interés en las estrategias para mantener la continuidad intestinal en la cirugía de urgencia por diverticulitis. Los autores de este trabajo incluyeron 8 estudios que evalúan esa cuestión [53-60].

En una serie de revisiones retrospectivas comparando el procedimiento de Hartmann contra la anastomosis colorrectal primaria, con o sin ileostomía en asa de derivación, los resultados a corto plazo fueron similares y los autores concluyeron que la anastomosis primaria, en pacientes cuidadosamente seleccionados sometidos a una operación de urgencia por diverticulitis aguda, es razonable y segura [55-59.93]. No obstante, las conclusiones derivadas de esos ensayos retrospectivos están limitadas de manera importante por el desvío en la elección de la operación. En un ensayo pequeño, con bajo poder estadístico, comparando esos abordajes, Oberkofler y col. [60], randomizaron 62 pacientes para anastomosis primaria con ileostomía de derivación vs procedimiento de Hartmann. Las tasas de mortalidad (9% vs 13%, respectivamente) y de complicaciones (75% vs 67%, respectivamente), fueron altas pero no difirieron entre los grupos. Sin embargo, la probabilidad de cierre de la ostomía fue mayor con la anas-tomosis primaria que con el procedimiento de Hartmann (90% vs 58%, respectivamente) y la tasa de complicaciones mayores para los pacientes sometidos al cierre del ostoma fueron más bajas (0% vs 20%, respectivamente). Esos datos sugieren alguna preferencia por la anastomosis primaria con derivación proximal en el escenario agudo, cuando las condiciones clínicas lo permiten. No obstante, los factores clínicos para la toma de decisión en ese escenario no están bien definidos, llevando a los cirujanos a tomar una decisión caso por caso, de acuerdo con la idoneidad del recto para la anastomosis, la condición clínica del paciente en la sala de operaciones y el grado de inflamación pelviana y peritoneal alrededor de la anastomosis prevista.

Independientemente del método de reconstrucción o derivación elegido, los márgenes de la resección deben ser los mismos, dado que parecen ser el contribuyente más importante para la probabilidad de diverticulitis recurrente, después de la resección. Específicamente, en presencia de una anastomosis colocolónica con colon sigmoides distal retenido, la probabilidad de diverticulitis recurrente aumenta 4 veces, comparado con la creación de una anastomosis colorrectal [94]. El margen distal de resección, por lo tanto, debería extenderse por debajo de la unión rectosigmoidea, más allá del punto en que se unen las tenias. Proximalmente, la resección debería incluir el segmento del colon engrosado y crónicamente inflamado o fibrótico, pero no es necesario resecar el total de los divertículos colónicos. En consecuencia, cuando la inflamación y la fibrosis están limitadas al colon sigmoides, una anastomosis entre el colon descendente y el recto es adecuada, mientras que el compromiso hasta el colon descendente podría requerir una colectomía izquierda extendida.

Reconocido que los abordajes reseccionistas para la colectomía urgente incurren en una sus-tancial morbilidad asociada, hay una discusión en aumento de las operaciones no reseccionis-tas para la diverticulitis aguda. Se ha propuesto el lavado peritoneal laparoscópico como una operación de control de daño, para contener la contaminación y darle al paciente con perforación aguda y peritonitis purulenta un puente a la resección electiva con anastomosis primaria. Los autores encontraron 6 trabajos reportando resultados con ese procedimiento, que cumplie-ron con los criterios de inclusión [61-66]. Todos fueron uniformemente observacionales, peque-ños y de instituciones únicas, que demostraron pocas complicaciones en los pacientes sometidos a lavado peritoneal, comparado con resección primaria. No obstante, el reconocimiento del sustancial desvío de selección en pacientes convertidos desde lavado a resección, que fueron típicamente analizados con el grupo de resección, es difícil extraer conclusiones firmes sobre esos datos comparativos. Además, los escépticos han argumentado que muchos de esos pacientes manejados “exitosamente” con el lavado, pudieron haber sido tratados, de otra manera,  con terapia médica no quirúrgica con o sin drenaje peritoneal, dado que muchos tenían abscesos localizados y carecían de comorbilidad sustancial [95]. Por lo tanto, hasta que los resultados esperados de ensayos randomizados [96,97] sean conocidos, existe insuficiente evidencia para recomendar el lavado laparoscópico como una alternativa a la resección, en pacientes en los que fracasa el tratamiento médico.

Resultados de la cirugía
Se identificaron 8 artículos recientes que cumplieron con los criterios de inclusión y discutían específicamente los resultados postoperatorios dentro de los 30 días [67-74].

La mayoría de los estudios reportó una tasa de infección postoperatoria de alrededor del 10% al 20% [72,73], relacionada probablemente con la proporción relativa de operaciones urgentes en lugar de electivas evaluadas. Las tasas de mortalidad tendieron a ser menores al 5% y es-tuvieron fuertemente asociadas con las condiciones de comorbilidad de los pacientes y la gravedad de la presentación [68,71,74]. Las recomendaciones históricas para el manejo de la diverticulitis aguda y recurrente se basaron en los pobres resultados médicos y quirúrgicos de ese momento. En la actualidad, el beneficio de una operación electiva para evitar el riesgo de sepsis futura debe ser sopesado contra en riesgo de las complicaciones perioperatorias, especialmente entre pacientes añosos y aquellos con extensa enfermedad comórbida [71,74,85].

Los autores, examinando los resultados a largo plazo después de la colectomía por diverticuli-tis, evaluaron uno o ambas circunstancias: (1) riesgo de diverticulitis recurrente y/o (2) resultados reportados por los pacientes, incluyendo persistencia o recurrencia de los síntomas. Para este último resultado, 3 artículos cumplieron con los criterios de selección [75-77]. En esos estudios, las tasas de recurrencia, confirmada por imágenes, fueron desde el 5,8% al 8,7%. El momento de la recurrencia tendió a ser más prolongado (29 meses fue la mediana) y 2 de las 5 recurrencias fueron diagnosticadas más de 5 años después del diagnóstico primario. Thaler y col. [77], evaluaron 155 pacientes sometidos a colectomía sigmoidea laparoscópica o abierta electiva y reportaron que la recurrencia postoperatoria no estuvo relacionada con la urgencia de la operación inicial o con el abordaje quirúrgico, un hallazgo corroborado en un examen levemente mayor, por Andeweg y col. [75], en donde no hubo asociación entre el procedimiento primario de emergencia y la enfermedad recurrente subsiguiente.

Seis estudios de encuesta que examinaron resultados reportados por los pacientes, señalaron consistentemente que la mayoría de los pacientes tenía algún alivio de los síntomas [16,78-82]. No obstante, una proporción sustancial de pacientes experimentó también síntomas crónicos o recurrentes de dolor abdominal [78,81,82], y en un estudio de cohorte, mala continencia post-operatoria [80]. En el estudio de Andeweg y col. [75], el 22% de los pacientes reportó dolor abdominal crónico difuso, que persistió después de la operación. Globalmente, el 2% al 20% de los que respondieron, no reportaron un alivio real a largo plazo de sus síntomas postoperatoriamente y, entre el 5% y el 10%, reportaron, en realidad, un empeoramiento del dolor abdominal o de la función gastrointestinal.

Discusión

Revisando la literatura publicada sobre el manejo quirúrgico de la diverticulitis desde el comienzo del milenio, los autores del este trabajo hallaron cambios sustanciales en la evidencia contemporánea, que han reducido el uso de la cirugía urgente para la diverticulitis aguda [1,2], restricción de las indicaciones para la cirugía profiláctica en la diverticulitis recurrente [10,31,98] y un movimiento hacia abordajes generalmente menos invasivos y mórbidos para la enfermedad [99]. A causa del paso rápido de los cambios recientes en los patrones de práctica, los autores enfocaron esta revisión sobre estudios con datos predominantemente desde el año 2000. En ese momento, los parámetros de práctica de la American Society of Colon and Rectal Surgeons, continuaban recomendando la cirugía electiva después de 2 episodios no complicados de diverticulitis, hasta que la guía de práctica del año 2006 reconoció la necesidad de individualizar el momento de la cirugía [10,18,83].

En esta revisión, se encontró evidencia adicional para apoyar la práctica de individualizar las decisiones sobre la cirugía, basado en las características particulares del paciente y su presentación. Los pacientes pueden ir tras una operación por temor a una colectomia de emergencia que termine con una colostomía. No obstante, la probabilidad de ese evento, después de un episodio no complicado de diverticulitis, en pacientes con un riesgo promedio, es muy baja [31,33,36,37]. Por lo tanto, cada paciente debe considerar la frecuencia y severidad de sus episodios recurrentes y el grado en que los mismos limitan su calidad de vida. Los pacientes que experimentan complicaciones de la enfermedad diverticular, incluyendo perforación, fístula y estenosis, requieren frecuentemente una intervención quirúrgica. Por lo tanto, más que des-cansar en el número de episodios para guiar la toma de decisión quirúrgica, son necesarios los factores claros de riesgo del paciente, para identificar a aquellos con el mayor riesgo de morbilidad con el manejo expectante de la diverticulitis recurrente. Los registros de los resultados han mejorado el reconocimiento de los factores del paciente que contribuyen a la morbilidad operatoria y pueden ayudar con la evaluación del riesgo quirúrgico, pero las herramientas pronósticas para predecir el curso de la enfermedad diverticular y la probabilidad de complicaciones importantes, están en falta.

Para los pacientes que se recuperan con terapia no quirúrgica de un episodio agudo inicial de diverticulitis, muchos autores han recomendado una evaluación endoscópica o fluoroscópica, para confirmar el diagnóstico de diverticulitis y excluir otras causas comunes de colitis segmentaria, como una neoplasia, enfermedad de Crohn y colitis isquémica [30,100,101]. Sin embargo, esa recomendación sigue siendo controversial, porque el rendimiento y la costo-efectividad de la colonoscopía no han sido establecidos en ese escenario. Las neoplasias malignas son detectadas en el 0% al 3% de los pacientes con presunción de diverticulitis [6,102-105], pero quizás en tanto como el 13% de aquellos con un curso clínico prolongado o subagudo atípico [101]. Algunos han argumentado que todos los pacientes con hallazgos endoscópicos importantes deberían haber tenido otras indicaciones clínicas para la colonoscopía [105]. No obstante, los parámetros de prácticas de algunas sociedades quirúrgicas avalan la endoscopía flexible de rutina, para confirmar el diagnóstico de diverticulitis en cualquier paciente que no ha sido sometido recientemente a una investigación apropiada para el cáncer colorrectal [10,106].

Otro componente importante de esas decisiones son los resultados funcionales a largo plazo, reportados por los pacientes, de la colectomía por diverticulitis. La mayoría de los pacientes asume que la cirugía será curativa cuando evalúan sus opciones. Los autores de este trabajo encontraron tasas bajas de diverticulitis recurrente después de la resección con anastomosis colorrectal [77,94]. Sin embargo, fueron comunes los síntomas gastrointestinales persistentes, sugiriendo quizás una superposición entre diverticulitis crónica y recurrente, enfermedad inflamatoria intestinal y colon irritable y otros síndromes funcionales gastrointestinales, que no son mejorados con la resección [16,86,107]. Un desafío para investigación futura es diferenciar los síntomas del síndrome del colon irritable y de la enfermedad inflamatoria intestinal, de los de la diverticulitis crónicamente sintomática; eso es particularmente difícil, porque esas condiciones son muy comunes en las culturas occidentales.

La limitación primaria de este estudio es que la calidad global de la evidencia fue limitada. Ensayos observacionales retrospectivos y estudios epidemiológicos, son responsables de casi toda la base de evidencia de la que derivan los actuales estándares de práctica. Los ensayos comparando modos de terapia fueron mayoritariamente observacionales y sujetos a desvíos de selección. La amplia variabilidad en la técnica quirúrgica, criterios diagnósticos y completitud, duración y método de seguimiento, hacen que los estudios de comparación sean difíciles.

Conclusiones

La diverticulitis sigue siendo una condición común, mórbida y costosa, para la que el manejo quirúrgico óptimo permanece controversial. No obstante, la evidencia reciente sugiere la seguridad de evitar la colectomía electiva, para la mayoría de los pacientes con enfermedad no complicada y abre la puerta a los modernos abordajes, como la anastomosis selectiva con derivación proximal, en el escenario agudo, y la colectomía laparoscópica, en el escenario electivo. Son necesarias evaluaciones prospectivas de esas estrategias emergentes para continuar la mejora del manejo quirúrgico de la enfermedad diverticular en el siglo 21.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi