Introducción

Diversos estudios en la población general demostraron una fuerte asociación entre el trastorno depresivo y el de ansiedad y los trastornos por consumo de alcohol (abuso y dependencia alcohólica). Las personas con trastorno de ansiedad o depresión tienen 2 a 4 veces más probabilidades de presentar dependencia alcohólica (DA); para el abuso de alcohol (AA), en cambio, no parecen existir las mismas asociaciones. La DA afecta negativamente el curso natural de la ansiedad y de la depresión, de allí que la pesquisa y el tratamiento apropiados de los trastornos por consumo de alcohol (TCA) asumen una importancia decisiva en el abordaje de estos enfermos.

Los estudios retrospectivos mostraron que, por lo general, la depresión y la ansiedad preceden a los TCA. Para confirmar esta relación temporal se requieren estudios prospectivos; sin embargo, los trabajos de este tipo mostraron resultados dispares, seguramente como consecuencia de numerosos factores de confusión. En el presente ensayo se analizó en forma independiente la primera aparición de DA y de AA en una amplia cohorte de sujetos sanos y de pacientes con depresión y ansiedad. Específicamente, los autores tuvieron por finalidad evaluar el papel del estado, de la gravedad y del tipo de trastorno psiquiátrico en la predicción de los TCA, luego de considerar los factores sociodemográficos, la vulnerabilidad particular y los factores vinculados con la adicción.

Pacientes y métodos

En el presente estudio se utilizaron los datos del Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA), una investigación actualmente en marcha destinada a conocer la evolución y las consecuencias a largo plazo de la depresión y la ansiedad en adultos (18 a 65 años). La valoración inicial, realizada entre 2004 y 2007, fue completada por 2 981 sujetos; el 22% fueron controles sanos, en tanto que el 78% presentaba trastorno de ansiedad o depresión. Los pacientes fueron reclutados de la comunidad, de centros de atención primaria y de centros ambulatorios de salud mental. Se excluyeron los enfermos con otras adicciones y los sujetos con diagnóstico de trastorno bipolar, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumático, trastorno psicótico u otras enfermedades psiquiátricas.

En las visitas basales se conocieron las características personales y demográficas y se aplicaron las entrevistas psiquiátricas estandarizadas. Los controles se realizaron a los dos años y a los cuatro años (n = 2 596 y n = 2 402, respectivamente). Para la presente investigación se consideraron aquellos participantes que realizaron uno o los dos controles (n = 2 676; 89.8% de la cohorte original).

Los diagnósticos psiquiátricos se establecieron con la Composite International Diagnostic Interview (CIDI), según los criterios del DSM-IV. Los autores señalan que la CIDI es un instrumento altamente confiable para la valoración de los trastornos psiquiátricos. En la visita basal, se identificó a los pacientes con diagnóstico, en el transcurso de sus vidas, de trastorno depresivo mayor, distimia, trastorno de ansiedad (trastorno de ansiedad generalizada, fobia social, trastorno de angustia y agorafobia) y TCA. El criterio principal de valoración fue la incidencia de TCA -AA y DA- en el curso de los dos y los cuatro años de observación, para lo cual también se aplicó la CIDI.

La gravedad del trastorno de ansiedad y depresivo se determinó con el Inventory of Depressive Symptoms de 30 dominios y con el Beck Anxiety Inventory, de 21 secciones, respectivamente. Se consideraron diversos factores de confusión, por ejemplo, la edad, el sexo, el nivel educativo y los factores de vulnerabilidad (antecedentes familiares, situaciones traumáticas en la infancia, acontecimientos adversos de la vida en forma reciente y personalidad). El índice acumulado de sucesos traumáticos en la infancia (Childhood Trauma Inventory) permite conocer los antecedentes emocionales, el abuso psicológico, el abuso físico y el abuso sexual antes de los 16 años. Los acontecimientos adversos de la vida, en el año previo, se valoraron con la Brugha’s List of Theatening Experiences, de 12 secciones. La personalidad se determinó con el Neuroticism-Extraversion-Openness Personality Inventory de 60 dominios. La gravedad de los TCA se conoció con el Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT), creado por la Organización Mundial de la Salud.

Se estimó la incidencia de TCA, según el número de personas en riesgo o de personas/años de riesgo. Con modelos de Cox se calcularon los hazard ratio (HR), asociados con los antecedentes de depresión o ansiedad, con el trastorno reciente de depresión o ansiedad y con su gravedad.

Resultados

La incidencia acumulada de AA en el transcurso de los cuatro años, fue de 2% o de 5.4% por cada 1 000 personas/años. Ninguna de las mediciones de depresión y ansiedad predijo, en forma significativa, la incidencia de AA. La incidencia acumulada de DA fue de 3% o de 7.9% por cada 1 000 personas/años.

Los sujetos con trastorno actual de depresión o ansiedad (por más de 6 meses), no así los enfermos con antecedentes de estos trastornos, presentaron un mayor riesgo de DA, en comparación con los sujetos que no habían presentado depresión o ansiedad en el curso de sus vidas (HR = 2.83 en los sujetos con trastorno de depresión o ansiedad de menos de un mes de evolución, y HR = 2.03 para los enfermos con trastornos diagnosticados entre 1 y 6 meses antes). En cambio, los trastornos diagnosticados anteriormente no influyeron en la incidencia de DA (HR = 0.93 para aquellos ocurridos entre 6 y 12 meses antes y HR = 0.39 para los que tuvieron lugar más de 12 meses antes). Por lo tanto, en los modelos posteriores sólo se incluyeron los enfermos con diagnóstico reciente de depresión o ansiedad.

El número de trastornos (de depresión o ansiedad) fue un factor predictivo independiente de la incidencia de DA (HR por cada aumento en una desviación estándar [DE] = 1.63; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1.37 a 2.0; p < 0.001). Cuando se evaluaron los pacientes reclutados en la comunidad, en los centros de asistencia primaria y en los centros ambulatorios de salud mental, se encontraron iguales asociaciones (HR = 1.76, p = 0.05; HR = 1.66, p = 0.001 y HR = 1.49 por cada aumento en una DE, p = 0.03, respectivamente). Asimismo, la gravedad de los trastornos predijo la aparición de DA (HR por cada incremento de una DE en el Inventory of Depressive Symptoms = 1.62; IC 95%: 1.30 a 2.01, p < 0.001, y HR por cada incrementos de una DE en el Beck Anxiety Inventory = 1.49; IC 95%: 1.23 a 1.80, p < 0.001).

Todos los trastornos actuales de depresión y ansiedad predijeron, en forma significativa, la DA. Sin embargo, ningún trastorno específico se mantuvo como un factor predictivo independiente (distimia, el trastorno asociado con mayor fuerza: HR = 1.33, p = 0.44; trastorno de angustia, el trastorno con menos vinculación: HR = 0.89, p = 0.73), luego de considerar el número de trastornos. Por lo tanto, la gravedad del trastorno, pero no el tipo de trastorno psiquiátrico, predice el riesgo de DA.

En los modelos de variables únicas, el sexo masculino fue el único factor sociodemográfico asociado sustancialmente con el riesgo de DA. La gravedad de las situaciones traumáticas sufridas en la infancia, el número de sucesos adversos de la vida en los últimos años y los niveles altos de neuroticismo, entre otros, fueron factores de vulnerabilidad. La gravead del TCA subclínico fue un factor predictivo, relacionado con la adicción. En los modelos de regresión de variables múltiples, el número de trastornos (de depresión o ansiedad) y la gravedad del TCA subclínico persistieron como factores predictivos independientes; la cantidad de acontecimientos adversos de la vida se asoció en forma marginal.

Discusión

En el presente estudio se analizó, por primera vez, la influencia de la depresión y de la ansiedad en el riesgo de TCA. Los sujetos con un episodio actual de depresión o ansiedad tuvieron casi tres veces más riesgo de presentar DA en el transcurso de los cuatro años posteriores. La gravedad del trastorno fue un factor determinante principal de la probabilidad de aparición de TCA. El TCA subclínico y los sucesos adversos de la vida en tiempos recientes fueron factores asociados específicamente con el aumento del riesgo de DA. Por el contrario, la depresión y la ansiedad no incrementaron el riesgo de AA.

Los trabajos previos mostraron resultados contradictorios, posiblemente como consecuencia de la inclusión de enfermos con depresión o ansiedad en el curso de la vida y no únicamente de pacientes con episodios actuales, tal como se realizó en esta ocasión. En el presente ensayo, todos los tipos de trastornos de ansiedad y depresión aumentaron el riesgo de DA, con HR de 2.1 a 3.

Según la hipótesis de la “automedicación”, los enfermos con ansiedad, depresión o ambos trastornos recurrirían al consumo de alcohol para aliviar su sintomatología. En investigaciones anteriores, el 10% al 20% de los enfermos con depresión o ansiedad refirieron consumir alcohol para mejorar su estado de ánimo y aliviar los temores asociados. En este estudio, la depresión, la ansiedad y el TCA subclínico fueron factores predictivos independientes de DA.

Los hallazgos tienen gran relevancia clínica ya que permitirían identificar a los enfermos con ansiedad o depresión con más probabilidades de presentar problemas asociados con la adicción al alcohol; aquellos con TCA subclínico y con sucesos adversos recientes en la vida merecerían especial atención en este sentido. La prevención es posible en diversos ámbitos clínicos, por ejemplo en el contexto de la asistencia médica de los Países Bajos. La aplicación de instrumentos sencillos, por ejemplo, el AUDIT, podría ser de ayuda en este contexto. En estudios anteriores, esta escala permitió detectar los pacientes con depresión o ansiedad y más riesgo de presentar DA. El 66% de los enfermos que presentaron DA durante el seguimiento presentaron TCA subclínico en la valoración basal (9 puntos o más en el AUDIT, en los hombres, y 6 puntos o más, en las mujeres). En la presente ocasión, los acontecimientos adversos de la vida también predijeron un mayor riesgo de DA.

El diseño prospectivo de la investigación y la inclusión de un número considerable de enfermos fueron ventajas importantes; en cambio, la baja frecuencia de DA (n = 67) y de AA (n = 39) representaron limitaciones. Además, los participantes evaluados en este estudio tuvieron, en promedio, 42 años, mientras que los TCA y especialmente aquellos que aparecen en las personas con susceptibilidad genética, por lo general surgen en forma más temprana, entre los 15 y los 30 años de vida. El TCA de inicio tardío obedecería a otros factores etiológicos, de modo tal que en los trabajos futuros se deberán analizar ambos patrones de TCA. Debido a que se excluyeron las personas con otras enfermedades clínicas, los hallazgos podrían no ser aplicables a la totalidad de los pacientes con depresión o ansiedad.

Conclusión

Los resultados demuestran que el trastorno de ansiedad o depresión predice fuertemente la incidencia de dependencia alcohólica, pero no de abuso de alcohol, incluso después de considerar diversos factores de confusión. El TCA subclínico y los acontecimientos adversos de la vida fueron otros factores predictivos independientes de la primera aparición de trastornos vinculados con el consumo de alcohol. Por lo tanto, en los enfermos con depresión o ansiedad, estos factores permitirían identificar aquellos individuos en quienes se deberían adoptar estrategias preventivas específicas.

Conflicto: Los autores recibieron honorarios de la industria farmacéutica por diferentes conceptos.
Patrocinio: El Netherlands Study of Depression and Anxiety fue subsidiado por el Geestkracht Program of Zon-Mw y otras organizaciones.

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica.