Las convulsiones en la población pediátrica en el ámbito pre hospitalario son importantes porque tienen una prevalencia relativamente alta y potencial de morbilidad cuando se prolongan.

Si bien existe un debate acerca de cuánto tiempo un paciente puede estar en status epiléptico antes de comenzar a sufrir daños neurológicos, el 15% de las convulsiones que duran 30 minutos o más en los niños pueden ser complicadas por déficits neurológicos focales, deterioro cognitivo, problemas de conducta, compromiso de la vía aérea, u otros eventos adversos. La incidencia de status epiléptico es de aproximadamente 20 por 100.000, siendo la causa más común las convulsiones febriles prolongadas. Se ha estimado que entre el 2 y el 5% de los niños experimentan convulsiones febriles en algún momento de sus vidas.

Además, las convulsiones representan el 15% del total de los llamados a los servicios médicos de emergencias pediátricas (SME) en los EE.UU., por lo que es la segunda condición más frecuente de traslados pediátricos de los SME, después de una lesión traumática. Dado que las convulsiones son una causa común de transporte de pacientes pediátricos por los SME, el uso de las mejores prácticas para el manejo de las crisis es esencial.

El Programa de SME para niños ha sido un importante motor para la identificación de las mejores prácticas para la atención pre hospitalaria y de emergencia en los hospitales a través de investigación, educación y promoción. Además, el SME para niños ha sido un líder nacional en el desarrollo de guías basadas en la evidencia pre-hospitalarias. Dado que el tratamiento de las convulsiones pediátricas en el contexto pre hospitalario es un tema importante, el Programa de SME para niños, en colaboración con la Administración Nacional de Seguridad Vial (ANSV), eligió este tema como la primera guía a ser desarrollada. Esta guía, junto con otras sobre el transporte aéreo sanitario y el manejo del dolor en el contexto de un traumatismo han sido recientemente publicadas. Además, las guías de este tipo tienen el potencial para ser incorporadas a los recursos nacionales que están en desarrollo, entre ellos la colaboración entre la Asociación Nacional de Funcionarios Estatales de los SME y la ANSV para crear un conjunto de guías clínicas modelo para el SME.

Existe cierta controversia sobre el tratamiento pre hospitalario óptimo de las convulsiones, especialmente en relación con la elección del medicamento, la dosificación, y las vías de administración. La guía desarrollada a través de la colaboración entre el SME y la ANSV se ocupa de estas controversias e identifica temas que requieren mayor estudio. Los tres medicamentos anticonvulsivantes estudiados con mayor frecuencia en el tratamiento de las convulsiones pediátricas son diazepam, midazolam y lorazepam. Estos medicamentos han sido comparados en la literatura médica en diferentes dosis y vías de administración, incluyendo la administración intravenosa (IV), intraósea (IO), intramuscular (IM), rectal (PR), oral e intranasal (IN).

Varios temas se vuelven evidentes al revisar la literatura sobre el uso de anticonvulsivantes para las convulsiones pediátricas en el contexto pre hospitalario. En primer lugar, el acceso IV no es necesario para disminuir el tiempo de la convulsión o minimizar los eventos adversos. En segundo lugar, la vía rectal es la menos preferida por los profesionales del SME en comparación con la IN, IM y oral. La literatura también proporciona orientación sobre cuestiones relacionadas con la depresión respiratoria inducida por la medicación, el momento de administración de medicamentos, el uso de glucometría y dosificación de la medicación.

Elección de los medicamentos

Existen numerosos estudios que han comparado varias benzodiacepinas dadas por varias vías. Los estudios que comparan diferentes benzodiacepinas en el ámbito pre hospitalario no muestran un claro beneficio de un medicamento sobre el otro en términos de eficacia. Rainbow estudió en 107 niños que acudieron a un departamento de emergencias (DE) en status epiléptico la comparación de diazepam con midazolam, y encontró que los dos fármacos tuvieron una eficacia similar. Otro estudio pre hospitalario comparó hasta qué punto la concentración de diazepam, lorazepam y midazolam se había degradado a intervalos de 30 días cuando era abastecida en una ambulancia. El diazepam y midazolam mostraron una degradación mínima a los 120 días, mientras que el lorazepam se había degradado a 90% y 86% de la potencia original en 90 y 120 días, respectivamente, lo que demuestra la degradación progresiva significativa con el tiempo. Este resultado puede tener repercusiones en los costos al elegir qué medicamento tener en stock en una ambulancia, especialmente en el contexto de la escasez a nivel nacional de muchos medicamentos de uso común por el SME, incluyendo las benzodiacepinas. Es de destacar que la Administración de Alimentos y Medicamentos ha enumerado varias veces al lorazepam inyectable como uno de los medicamentos para los cuales existe una escasez de medicamentos a nivel nacional. Por último, el papel de los fármacos no benzodiacepínicos en el manejo pre hospitalario de las convulsiones pediátricas no está bien definido en la literatura médica.

Vía de administración intravenosa vs. vías alternativas de administración: es necesario el acceso vascular?

La obtención de acceso vascular en los niños es a menudo difícil para los proveedores del SME, que a veces pasan meses sin colocar una vía intravenosa en un paciente pediátrico.

Esta habilidad se hace aún más difícil cuando el paciente tiene una convulsión activa. Los paramédicos a veces citan la dificultad de obtener un acceso como una razón para no tratar una crisis en el ámbito pre hospitalario. El intento de obtener un acceso IV en un paciente pediátrico con convulsiones puede llevar a retrasos en la administración de medicamentos, el cese de la convulsión, y el transporte que podría dar lugar a un aumento de la morbilidad y la mortalidad.

Se han realizado varios estudios en la literatura pediátrica a nivel pre hospitalario comparando la administración de benzodiacepinas a pacientes con convulsiones a través de la vía IV frente a la administración IM, IN, oral, y rectal. La literatura sugiere vías alternativas de administración (en concreto IM, IN, y oral) que tienen perfiles de eficacia y efectos secundarios comparables y, por lo tanto, deben ser consideradas de modo preferente para los niños en el contexto pre hospitalario.

La evaluación de los estudios que comparan la vía IV con cada una de las rutas alternativas es esencial para entender por qué la obtención de un acceso IV es innecesario en estos pacientes.

Administración intramuscular vs. intravenosa
Los estudios que comparan la administración de anticonvulsivantes por vía IV frente a vías  alternativas (IM, IN, bucal, PR) generalmente demuestran que las vías alternativas conducen a la administración más rápida de los medicamentos, a un cese más veloz de las convulsiones, y muestran un perfil de seguridad similar. Rainbow demostró que el midazolam IM era seguro, de absorción rápida, y de fácil administración si se compara con el intento de acceso IV en un paciente pediátrico con convulsiones en el ámbito pre hospitalario.

Otro estudio de Chamberlain demostró que el midazolam IM fue igualmente seguro en comparación con el diazepam IV y también condujo a la administración más rápida de medicamentos y al cese más precoz de la convulsión. Un estudio realizado por Shah sobre 115 niños con convulsiones en el DE, sala de pediatría, o la unidad de cuidados intensivos encontró un tiempo significativamente más corto para el cese de la convulsión (97 segundos) con midazolam IM que con diazepam IV (250 segundos) cuando un paciente no tenía acceso IV previo. Además, no hubo efectos secundarios significativos observados en este estudio, ya sea con midazolam IM o diazepam IV.

Si bien hay varios estudios que sugieren que las benzodiacepinas IV son superiores a las benzodiacepinas IM en el tratamiento de las convulsiones pediátricas, la mayoría de estos estudios tienen importantes limitaciones relativas en relación a aquellos que demuestran una eficacia similar. Sin embargo, el estudio de más alta calidad hasta la fecha comparando el tratamiento IM al IV fue el estudio multicéntrico RAMPART (Rapid Anticonvulsant Medications Prior to Arrival Trial – Medicamentos Anticonvulsivos Rápidos Previos al Proceso de Llegada) realizado por Silbergleit y colaboradores. Este fue un ensayo controlado aleatorizado de midazolam IM, emitido a través de un dispositivo inyector automático, vs lorazepam IV en pacientes con convulsiones en el ámbito pre hospitalario, incluidos niños. Aunque estuvo diseñado para demostrar la no inferioridad simplemente, el estudio demostró una eficacia superior de midazolam IM sobre lorazepam IV.

Hubo una tasa de cese de la convulsión del 73% en el momento de la llegada al DE con midazolam IM (intervalo de confianza del 95% [IC], 69,3-77,5), en comparación con una tasa de cese del 63% con lorazepam IV (IC 95%, 4,0 - 16,1; P < 0,001 tanto para la no inferioridad como para la superioridad). Ambos grupos de tratamiento tuvieron tasas similares de insuficiencia respiratoria; 14% en cada grupo necesitó intubación endotraqueal. Las tasas de convulsiones recurrentes y otras medidas de seguridad también fueron similares en ambos grupos. El midazolam IM se asoció con un tiempo más corto de cese que el grupo de lorazepam IV (4,5 frente a 6,4 minutos).

Administración oral vs. intravenosa
También hubo investigaciones que sugieren que la vía de administración oral del anticonvulsivo es tan eficaz como la IV. Talukdar realizó un ensayo controlado aleatorio de 120 pacientes pediátricos con convulsiones que recibieron midazolam oral o diazepam IV. No hubo diferencias significativas en el cese de las convulsiones entre los dos grupos: 85% con midazolam oral contra 93% con diazepam IV (RR = 1,10, IC 95%, 0,97-1,25, P = 0,142). Además, no se observaron efectos secundarios significativos con ninguno de estos medicamentos.

Administración intranasal vs. intravenosa
Finalmente, también hay pruebas de que la vía IN es tan eficaz como la vía IV. Un estudio realizado por Mahmoudian comparó midazolam IN y diazepam IV en el tratamiento de las convulsiones en 70 pacientes en un DE pediátrico. Las vías IN e IV resultaron ser igualmente eficaces con perfiles de efectos secundarios similares. Del mismo modo, un ensayo controlado aleatorizado por Lahat sobre 44 pacientes asignados al azar con midazolam IN o diazepam IV mostró que ambos tratamientos fueron equivalentes en términos de eficacia, perfil de seguridad y riesgo de recurrencia de las crisis. Uno de los retos que los sistemas de SME pueden enfrentar en la implementación del uso de medicamentos IN es, sin embargo, la necesidad de proporcionar a los paramédicos con capacitación en la utilización de una nueva vía de administración.

Administración rectal vs. otras vías alternativas de administración

La administración rectal de diazepam es prescripta con frecuencia para ser utilizada en los pacientes en caso de una crisis prolongada en el hogar. El personal del SME suele utilizar diazepam rectal para tratar las convulsiones en el ámbito pre hospitalario; sin embargo, a veces los prestadores señalan su resistencia a utilizar la vía rectal debido a la necesidad de quitarle la ropa y comprometer el pudor del paciente con la medicación administrada por vía rectal.

Varios estudios en la literatura han comparado la vía rectal con las otras vías alternativas de administración, incluyendo la IM, IN, y bucal.

Administración IM vs. Rectal
Un estudio realizado por Rainbow comparó 62 pacientes que recibieron diazepam por vía rectal o IV frente a 45 pacientes que recibieron midazolam IM o IV. Ambos grupos demostraron una eficacia similar y el grupo de midazolam tuvo una menor tasa de depresión respiratoria. Este estudio también demostró una preferencia de los prestadores del SME para la vía IM en comparación con la vía rectal de administración. Los paramédicos también tenían una preferencia por la vía IM durante el intento de obtener acceso IV en un paciente con convulsiones activas. El hecho de que ambos grupos tuvieron una eficacia similar y el grupo IM tuviera menos depresión respiratoria sugiere que la vía IM es tan segura y efectiva como la vía rectal. Un estudio similar realizado por Warden comparó 45 pacientes pediátricos con convulsiones en el ámbito pre hospitalario tratados con diazepam rectal o IV y 48 pacientes tratados con midazolam IM o IV. Los 2 grupos tuvieron una eficacia y seguridad similares, y el uso del midazolam se asoció con una mayor tasa de vía de administración no IV (65% vs. 42%, P = 0,02), sugiriendo quizás una preferencia del prestador del SME para la vía IM más que para la vía rectal.

Administración Oral vs. Rectal
El Midazolam oral se ha comparado directamente con el diazepam rectal en la literatura. Ashrafi comparó midazolam oral con diazepam por vía rectal en 98 niños con convulsiones y encontró que el momento de la administración del fármaco y el tiempo para el efecto del fármaco fueron significativamente más cortos con el uso de midazolam oral (P < 0,001), con una eficacia similar en ambos grupos de tratamiento. Otro estudio más pequeño por Scott mostró que el midazolam oral fue tan eficaz como el diazepam por vía rectal. El midazolam condujo al cese del 75% de las convulsiones, mientras que el diazepam condujo al cese del 59% de las convulsiones (P = 0,16). Sin embargo, un estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado realizado por McIntyre comparando midazolam oral con diazepam rectal en 219 episodios de convulsiones en 177 pacientes pediátricos en el DE mostró que el midazolam oral fue en realidad más eficaz en la causa del cese de la crisis en comparación con diazepam rectal (56% vs. 27%) con una reducción del 29% del riesgo absoluto en el cese de la convulsión (IC 95%: 16% - 41%) y un menor riesgo de depresión respiratoria.

Administración intranasal vs. rectal
También hubo estudios que compararon directamente midazolam IN con el diazepam rectal, lo que sugiere que la IN es la vía superior. Un pequeño estudio realizado por Fisgin encontró que el midazolam IN provocó el cese de las crisis en el 87% (20/23) de los pacientes, mientras que el diazepam rectal causó el cese de de las convulsiones en sólo el 60% (13/22, P < 0,05).

Bhattacharyya comparó la administración física de midazolam IN frente diazepam rectal en 188 episodios convulsivos en 46 niños. El tiempo de administración del fármaco y el cese de la convulsión fueron más rápidos con midazolam IN (P = 0,005), y hubo menos depresión respiratoria con midazolam IN.

Un estudio realizado por Holsti analizó una población de 124 niños con convulsiones llevados a un DE pediátrico por el SME. Treinta y nueve de estos pacientes fueron tratados con midazolam IN y 18 pacientes fueron tratados con diazepam rectal. Se utilizó un dispositivo específico para administrar el medicamento, el dispositivo de atomización de la mucosa nasal (intranasal mucosal atomization device, INMAD). Cabe destacar que el tiempo medio de las convulsiones fue 19 minutos más largo con diazepam rectal comparado con midazolam INMAD (30 vs. 11 minutos, P = 0.003). En comparación con midazolam INMAD, el diazepam rectal también se asoció con tasas más altas de depresión respiratoria e intubación en el DE (odds ratio [OR] = 12,2; IC 95%, 2,0-75,4) y una mayor tasa de internación (OR = 29,3; IC 95%, 3,0 a 288,6). Otro estudio realizado por Holsti aleatorizó 358 pacientes de la clínica de neurología pediátrica para usar ya sea INMAD midazolam o diazepam rectal como una medicación de rescate para el hogar para las convulsiones que duraban más de 5 minutos. La mediana de tiempo del cese de la convulsión fue de 1,3 minutos menos con INMAD (IC 95%, 0,0 a 3,5 minutos, P = 0,09) en comparación con diazepam rectal, lo que demuestra que no hubo diferencia significativa en la eficacia entre midazolam IN y diazepam rectal. No hubo diferencias significativas ya sea en la seguridad o en las complicaciones. Los cuidadores también prefirieron usar el INMAD, sentían que era más fácil de administrar. Además, dando un medicamento IN se protege la privacidad física de los pacientes más que con un medicamento rectal. Por último, en este estudio el costo de una dosis de midazolam IN fue de $ 12, mientras que el costo de una dosis de diazepam por vía rectal fue de $ 212. Estos hallazgos sugieren que el midazolam puede ser un fármaco superior al diazepam rectal en el tratamiento doméstico de las convulsiones, y que los resultados son relevantes para el tratamiento de las convulsiones en el ámbito del SME.

Cuando se elige una vía diferente a la IV, la vía rectal es la menos preferida
El segundo punto importante que surge al revisar la literatura sobre el control pre hospitalario de las convulsiones pediátricas es que cuando se elige una vía diferente a la IV, se prefiere menos la vía rectal. Esto puede parecer contradictorio para algunos, como el diazepam rectal se prescribe con bastante frecuencia a las familias para administrar a los pacientes que tienen convulsiones en su casa durante más de 5 minutos. A pesar de la preferencia histórica por medicamentos rectales para tratar las convulsiones, la evidencia sugiere que el uso de las vías IN, oral y las benzodiacepinas IM es mejor que la vía rectal.

Tiempo de las dosis

Otro problema con respecto al manejo pre hospitalario de las convulsiones infantiles es el momento ideal de la primera y las dosis subsiguientes de benzodiacepinas. Hubo mucha controversia con respecto a la definición de un estado epiléptico, y específicamente, en el tiempo de duración que un paciente debe estar convulsivando para ser considerado en estado de mal epiléptico. En las últimas dos décadas, este umbral ha disminuido constantemente de 30 a 5 minutos. Con este nivel de incertidumbre, y con la potencial morbilidad y mortalidad asociadas a la falta de intervención para el estado epiléptico, muchos creen que es seguro y prudente tratar cualquier convulsión que dure más de 5 minutos. Por lo tanto, el prestador del SME que llega a la escena debe administrar una benzodiacepina a un niño que tiene convulsiones tan pronto como sea posible, como en casi todas las respuestas le llevará al SME más de 5 minutos desde la llamada al 911 para llegar a la escena. Considerando el inicio de acción de las benzodiacepinas IV, sería razonable tratar con una segunda dosis de benzodiacepinas las convulsiones que continúan persistentes por otros 5-10 minutos después de la dosis inicial en el ámbito pre hospitalario. Sin embargo, lo mejor es no dar más de 2 dosis de benzodiacepinas debido a un aumento del riesgo de depresión respiratoria.

Depresión respiratoria

El efecto adverso más preocupante de las benzodiacepinas es la depresión respiratoria, por lo que es importante comparar el riesgo de depresión respiratoria entre las diferentes vías de administración de benzodiacepinas.

La evidencia muestra que las vías no - IV de administración no tienen un mayor riesgo de depresión respiratoria en comparación con la administración intravenosa.

El estudio realizado por Talukdar comparando midazolam oral con diazepam IV no mostró diferencias en los efectos adversos, incluyendo la depresión respiratoria. El estudio realizado por Mahmoudian comparando midazolam IN con diazepam IV demostró asimismo que no había ningún aumento del riesgo de efectos adversos o de depresión respiratoria con midazolam IN. Finalmente el estudio de Silbergleit también mostró una tasa similar de depresión respiratoria entre midazolam IM y lorazepam IV. La literatura también sugiere que no hay aumento del riesgo de depresión respiratoria con la administración IN u oral en comparación con la administración rectal de las benzodiacepinas. Los estudios que comparan la administración oral e IN y la vía rectal también sugieren que el midazolam oral o IN no es inferior y tal vez sea superior al diazepam rectal con respecto a la depresión respiratoria. El ensayo aleatorio multicéntrico realizado por McIntyre mostró  que la depresión respiratoria disminuyó con midazolam oral en comparación con diazepam rectal. Del mismo modo, Holsti demostró que el midazolam se asoció con una menor depresión respiratoria en comparación con el diazepam rectal. Un estudio realizado por Chin demostró que el tratamiento con más de 2 dosis de benzodiacepinas se asoció con un aumento significativo del riesgo de depresión respiratoria (OR= 2,9, IC 95%: 1,04 a 6,01).

El tratamiento con más de 2 benzodiacepinas en el contexto pre hospitalario probablemente sólo debería hacerse con la ayuda de control médico en línea.

Glucometría

Muchos protocolos pre hospitalarios de alteración del estado mental recomiendan que los prestadores de campo chequeen la glucosa en sangre; las convulsiones en curso o el estado post ictal pueden considerarse un subconjunto de alteración del estado mental. El estudio de Richard de 1377 llamadas al SME pediátrico incluyó 162 (11,8%) con diagnóstico de convulsiones. En estas llamadas por convulsiones, los prestadores del SME chequearon la glucosa en la sangre del paciente por glucometría el 70% de las veces. Un estudio realizado por Kumar mostró que los valores de glucosa en sangre capilar medida por glucómetro era la mejor aproximación a los valores de glucosa en sangre venosa del laboratorio y podían utilizarse eficazmente para guiar las decisiones clínicas de campo. Un artículo de revisión sobre convulsiones pediátricas realizado por Friedman recomienda la rápida realización de glucometría en todos los pacientes pediátricos que tienen convulsiones activas. La hipoglucemia es una causa poco frecuente pero importante de convulsiones pediátricas, y su identificación puede ser barata, fácil y rápida por medio del uso de glucometría; por lo tanto, se recomienda glucometría de rutina en todos los pacientes que tienen una convulsión.

Dosificación de las benzodiacepinas

Son necesarias más investigaciones para determinar la dosis óptima de benzodiacepinas en la población pediátrica, la maximización de la eficacia y, al mismo tiempo, minimizar la depresión respiratoria. En el entorno pre hospitalario, la seguridad del paciente y la eficiencia de la atención se maximizan con el establecimiento de dosis estandarizadas que son fáciles de recordar y de utilizar para los prestadores del SME. Basándose en los datos actuales, un enfoque razonable sería una dosis IM, IN, y oral de midazolam a 0,2 mg/kg y una dosis IV de diazepam, lorazepam y midazolam de 0,1 mg/kg.

Preguntas sin respuesta

Hay preguntas que quedan sin responder en cuanto a la administración oral e IN de benzodiacepinas para el tratamiento de convulsiones pediátricas.

No se han realizado estudios que comparen directamente las benzodiacepinas oral, IN, e IM en el tratamiento de las convulsiones pediátricas con el fin de determinar cuál es la mejor vía de administración en el ámbito clínico. Además, sigue habiendo dudas sobre si los síntomas de infección de las vías respiratorias superiores y las secreciones nasales abundantes, disminuyen o no la eficacia de las benzodiacepinas IN.

Por último, los estudios de Holsti respecto al uso de las benzodiacepinas se analizaron con el uso de un dispositivo en particular, la INMAD, y no está claro si los resultados de estos estudios pueden generalizarse a otros tipos de administración.

Resumen

Aunque hay una escasez de investigación en relación con el manejo pre hospitalario de las convulsiones pediátricas, el desarrollo de una guía basada en la evidencia para el control de las convulsiones pediátricas en el ámbito pre hospitalario a través de la colaboración entre el Programa médico para niños del SME y la ANSV han identificado la existencia de literatura por la cual han creado una guía de práctica clínica para el personal del SME.

Sobre la base de la literatura existente, pueden extraerse varias conclusiones. En primer lugar, parece que el midazolam y el diazepam pueden ser ventajosos sobre el lorazepam en el contexto pre hospitalario debido a su vida útil más larga. En segundo lugar, no es necesario obtener acceso IV, ya que esto puede retrasar el tiempo en la administración de medicamentos anticonvulsivos, puede ser difícil lograrlo para los prestadores pre hospitalarios, y los medicamentos que se administran por otras vías son igualmente eficaces. Específicamente, la evidencia indica que las vías IN, IM y oral son tan eficaces como la vía IV y no están asociadas con un mayor riesgo de efectos adversos.

Al momento de elegir una vía de administración de benzodiacepinas que no sea la IV, los medicamentos rectales son los menos preferidos ya que estos últimos se asocian con un tiempo prolongado de cese de la convulsión y más efectos adversos. Se necesita realizar más investigación para determinar la dosis y el momento óptimo, y para determinar que vías de administración diferentes a la IV son preferibles en el contexto pre hospitalario. El Programa de SME para niños continúa ofreciendo financiación para hacer frente a las lagunas de conocimiento en la atención pre hospitalaria de los niños. Además, el reciente aumento de prioridad que la investigación en la atención de emergencia ha recibido a nivel federal, tiene el potencial para hacer frente a estas incertidumbres en el tratamiento.

Comentario: El presente trabajo saca a la luz un tema primordial que es el manejo pre hospitalario de las convulsiones en la infancia, a través del desarrollo de una guía basada en la evidencia para ser implementada por los sistemas de emergencias pediátricas.

Las conclusiones a las que arriba son impactantes en cuanto a que modifican y/o cuestionan el pensamiento tradicional: mencionan que el lorazepam y midazolam pueden ser más ventajosos que el diazepam para el manejo no institucional de pacientes con convulsiones activas, por ser drogas más estables (vida útil más larga).

Resaltan que es innecesaria la colocación de un acceso venoso para administrar la medicación anticonvulsiva, mencionado a este procedimiento como un retraso en el inicio del tratamiento, con las dificultades que implica.
Destacan que la evidencia indica que las vías IN, IM y oral son tan eficaces como la vía IV y no están asociadas con un mayor riesgo de efectos adversos y la vía rectal es la menos elegida por los prestadores de salud ya que prolonga el tiempo de cese de la convulsión.

Si bien es necesario realizar más investigaciones para hacer estas conclusiones extensivas y generalizadas, este trabajo abre el espectro a un tema trascendente y frecuente en pediatría.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo