Introducción
La incontinencia fecal (IF) es una condición potencialmente debilitante, con un significativo desafío terapéutico para los coloproctólogos y especialidades afines, en vista de su compleja etiopatogenia, expectativas de los pacientes y resultados quirúrgicos relativamente insatisfactorios, que pueden llevar finalmente a la formación de una ostomía [1-3]. La neuromodulación de los nervios de la pelvis, directamente (por ej., mediante la estimulación del nervio sacro [ENS]), o indirectamente (por ej., mediante la estimulación percutánea del nervio tibial (EPNT), es la terapia de segunda línea para los pacientes en los que fracasa el máximo tratamiento conservador (por ej., medicación constipante, ejercicios del suelo pelviano, biofeedback). No obstante, el mecanismo de acción de la neuroestimulación es incierto, pero puede involucrar centros corticales altos y una representación aumentada del canal anal en la corteza somatosensitiva, con una mejor conciencia de la continencia, resultando en un control sintomático y una mejor calidad de vida (CDV) [4-6].
La ENS fue utilizada por primera vez para la IF en 1995 y es superior al manejo conservador, con casi un50% de los pacientes manteniendo continencia completa después de 10 años [5,7]. Sin embargo, es considerado un tratamiento costoso, que requiere un equipo colorrectal altamente especializado y dedicado; como resultado de ello, generalmente está disponible mundialmente sólo en unidades quirúrgicas terciarias. Asimismo, su naturaleza permanente no conviene a todos los pacientes o a aquellos con síntomas leves a moderados.
La EPTN fue usada inicialmente para tratar a pacientes con incontinencia urinaria y su seguridad, eficacia y sostenibilidad, en el tratamiento de los síntomas de hiperactividad vesical, ha sido establecida a través de 3 ensayos controlados y randomizados, 1 estudio de durabilidad con un período de seguimiento alejado de 24 meses y numerosos publicaciones revisadas por pares [8-11]. En la actualidad está ganando terreno como una segunda línea de tratamiento de la IF refractaria, ya que puede ser efectuada ambulatoriamente o en un escenario comunitario, sin anestesia, por el plantel de enfermería [12,13]. Aunque la evidencia sobre su eficacia en la IF es menos extensa y está limitada principalmente a unos pocos estudios heterogéneos, parece asociarse con mejoras en los resultados clínicos a corto plazo y puntajes de CDV, particularmente en pacientes con IF mixta o urgente [4,13-16]. No obstante, existen pocos datos en relación con el protocolo ideal de tratamiento, intervalo de las sesiones de mantenimiento y eficacia a largo plazo. Los autores de este trabajo han reportado previamente su experiencia a corto plazo con los primeros 100 pacientes, después de 12 sesiones de EPNT. La mejora de la incontinencia y de los niveles de CDV fueron vistos a los 3 meses, independientemente de la morfología del esfínter anal y de la sensación rectal.
El objetivo principal de este estudio fue reportar la experiencia a largo plazo con la EPTN, en una cohorte más grande de pacientes y establecer si la EPTN debería usarse sólo como una medida de corto plazo, antes de un tratamiento más definitivo, o si puede constituir una opción terapéutica indefinida para los pacientes con IF que quieren evitar procedimientos más invasivos.
Métodos
Todos los pacientes con IF derivados a un centro terciario colorrectal fueron sometidos a una historia detallada para evaluar sus síntomas y establecer la etiología primaria de la incontinencia (por ej., obstétrica, trauma). La evaluación clínica incluyó colonoscopía para excluir patología luminal (enfermedad maligna, enfermedad inflamatoria intestinal), seguida por una detallada evaluación fisiológica anorrectal, incluyendo medición de presiones anorrectales utilizando manometría con perfusión de agua del canal anal y evaluación de la morfología del esfínter con ecografía endoanal (7 o 10 MHz, B-K Medical, Bershire, Reino Unido).
En todos los pacientes incluidos en el análisis falló el manejo conservador, incluyendo medicación constipante, ejercicios del piso pelviano y biofeedback. Desde 2008 en adelante, los pacientes con IF refractaria fueron tratados, en la unidad en donde se desempeñan los autores, con EPNT como segunda línea de terapia. Todos los pacientes que recibieron EPNT para IF entre enero de 2008 y junio de 2012 fueron identificados de una base de datos prospectivamente registrada. La EPNT fue realizada en un escenario ambulatorio por enfermeras especialistas, de acuerdo con un protocolo definido por el departamento. En general, 12 sesiones de tratamiento de media hora fueron brindadas en un período de 3 meses, seguidas por 3 sesiones de “destete” y luego sesiones de mantenimiento durante 6 meses (mencionadas en adelante como “top-up”), Una descripción detallada de la técnica y del protocolo utilizado en la unidad, ha sido previamente publicada [12].
Los datos fueron registrados prospectivamente e incluyeron dados demográficos del paciente (por ej., edad, sexo), tipo (urgente, pasiva o mixta) y etiología de la incontinencia, parámetros fisiológicos anorrectales (por ej., morfología interna e externa del esfínter anal [EAI, EAE], presión de reposo anal y de contracción), número de sesiones de EPNT recibidas por cada paciente, incluyendo el número de sesiones top-up, el tiempo desde la última terapia top-up y la duración del seguimiento alejado desde el final del curso de tratamiento primario de 12 sesiones. Los pacientes con seguimiento alejado menor de 12 meses desde el final de las 12 sesiones fueron excluidos del análisis final.
Los puntajes de incontinencia fueron medidos utilizando un cuestionario validado (Cleveland Clinic Florida-Fecal Incontinence [CCF-FI]) antes de la iniciación del tratamiento, después de las 12 sesiones iniciales y antes de la última sesión programada de EPNT [18]. El número promedio de episodios de incontinencia semanales y el tiempo de aplazamiento (máximo tiempo posible de diferir la defecación) fueron calculados de los registros intestinales tomados prospectivamente por el paciente en los tiempos ya mencionados (esto es, pretratamiento, después de 12 sesiones y antes de la última sesión programada de top-up). De manera similar, los datos sobre CDV fueron también recolectados en los mismos puntos de tiempo, usando un cuestionario validado (Rockwood Fecal Incontinence QoL) [19].
Análisis estadístico
El análisis de los datos fue realizado utilizando programas de análisis estadístico disponibles comercialmente (GraphPad Prism, Version 5, GraphPad Software Inc., La Jolla, CA; SPSS v20, IBM, Armonk, NY). La normalidad de los datos fue comprobada usando la prueba ómnibus de normalidad de De Agostino-Pearson. Los datos normalmente distribuidos son presentados usando medias y desvío estándar (DE), mientras que los no normales son presentados como mediana y rango. Los datos normalmente distribuidos fueron comparados a nivel basal y después de la EPNT, usando pruebas apareadas de t. El análisis de los datos no normales fue realizado con la prueba U de Mann-Whitney.
Los análisis univariado y multivariado de regresión fueron efectuados para examinar los efectos de un número de variables sobre la reducción media en el puntaje CCF-FI (por ej., reducción media = puntaje CCF-FI post top-up – puntaje CCF-FI basal). Los modelos de regresión logística fueron usados para determinar la asociación entre la reducción media en el puntaje CCF-FI y las siguientes variables: edad, sexo, tipo de incontinencia, EAI intacto, EAE intacto, presión de reposo anal y presión de contracción. Para todos los análisis, un valor de P menor de 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.
Resultados
Descripción de la cohorte de pacientes
De 150 pacientes consecutivos que ingresaron en el estudio, 5 no completaron las 12 sesiones iniciales de terapia por mal cumplimiento. Otros 26 pacientes adicionales fueron excluidos del análisis final, porque: fueron sometidos a una ENS subsecuente, debido a un inadecuado control de los síntomas con la EPNT (n = 21); recepción de irrigación anal y deseo de cesar la EPNT después de 15 sesiones (n = 1); resección colónica por pólipo maligno (n = 1); o pérdida durante el seguimiento alejado (n = 3). Otros 4 pacientes fueron excluidos del análisis final porque el seguimiento alejado fue menor a 12 meses.
Un total de 115 pacientes que continuaron con la EPNT recibió las 12 sesiones iniciales, seguidas por 3 sesiones de destete, de acuerdo con el protocolo, y una mediana de 2 (rango 1-27) sesiones de top-up. Todos los pacientes toleraron bien el tratamiento sin ningún evento adverso serio. Ocurrió un leve sangrado en el sitio de inserción de la aguja en 14 pacientes, mientras que 3 pacientes experimentaron sensación de hormigueo transitoria en el pie, que se resolvió en pocas horas. La mediana del tiempo desde la última sesión de top-up fue de 12 meses (rango, 1-40 meses) y la mediana de la duración del seguimiento alejado desde el final de la sesión 12°, fue de 26 meses (rango, 12-42 meses).
Datos demográficos de los pacientes y fisiología anorrectal
Los datos demográficos y las características fisiológicas anorrectales de los pacientes que continuaron recibiendo la EPNT son ilustrados en la Tabla 1. La vasta mayoría fueron mujeres (n = 103; 89,6%) con una mediana para la edad de 56 años (rango, 30-83 años) y que se presentaron con incontinencia mixta (n = 70; 60,9%), urgente (n = 30; 26,1%) y pasiva (n = 15: 13,0%). El factor fisiopatológico predominante fue asumido como trauma del complejo esfinteriano anal en el 83,5% de los pacientes (obstétrico, n = 83, 72,2%; cirugía pelviana/anal, n = 11, 9,6%; otro, n = 2, 1,7%) siendo la radioterapia responsable del 1,7% (n = 2), mientras que no se pudo identificar la causa en el 14,8% (n = 17). La manometría anorrectal reveló una baja presión mediana de reposo (50 cm H2O, [rango, 6-124]) y una presión de contracción de 37 cm H2O (rango, 4-150). La ecografía endoanal demostró defectos en el EAI y EAE en el 43,5% de los pacientes (n = 50), sólo un EAI defectuoso en el 9,6% (n = 11) y sólo un EAE defectuoso en el 19,1% de los pacientes (n = 22). Debe señalarse que la atribución de la IF a una lesión obstétrica, se basó en la historia previa de trauma agudo del esfínter durante el nacimiento (desgarro o episiotomía), y que la contribución de la edad y otros factores para la eventual presentación de IF no pudo ser completamente excluida.
• TABLA 1: Características demográficas y fisiológicas anorrectales de pacientes (n = 115) que recibieron EPNT por un período medio de 26 meses
Resultados clínicos
El puntaje CCF-FI pretratamiento (12,0 ± 3,9) mejoró después de 12 sesiones de EPNT (0,4 ± 4,6; P < 0,0001) y después del tratamiento top-up (10,0 ± 4,3; P < 0,0001). La comparación de los puntajes CCF-FI después de las 12 sesiones y de la terapia top-up, reveló también una diferencia pequeña pero significativa (9,4 ± 4,6 vs 10,0 ± 4,3; P = 0,04). Similarmente, el tiempo de aplazamiento pretratamiento [1 minuto (rango, 0-45)] mejoró después de 12 sesiones [5 minutos (rango, 0-60); P < 0,0001] y después de la terapia top-up [4 minutos [rango, 0-60); P = 0,0002]. La comparación de los tiempos de aplazamiento después de las 12 sesiones y de las top-up demostró una reducción (desde una mediana de 5 minutos a 4 minutos) también estadísticamente significativa (P = 0,03). El número promedio de episodios semanales de incontinencia también mostró una mejora significativa desde una mediana de 5 (rango, 0-35) antes del tratamiento, a 1 (rango 0-27; P < 0,0001) después de 12 sesiones y ese efecto se mantuvo en el mismo nivel después de la terapia top-up [mediana = 1 (rango, 0-24); P < 0,0001] (Tabla 2). Asimismo, el 52,2% (60/115) de los pacientes, demostró una reducción del 50% o más de los episodios de IF.
• TABLA 2: Resultados clínicos a corto y largo plazo de los pacientes (n = 115) que continuaron con EPNT
Análisis uni-/multivariados
Los modelos multivariados fueron desarrollados mediante un abordaje interactivo desde la información derivada de los análisis univariados, utilizando una omisión gradual de covariables para mejorar los modelos. Los análisis demostraron que ninguna de las variables estudiadas (esto es, edad, sexo, tipo de incontinencia, EAI intacto, EAE intacto, presión de reposo anal y de contracción), tuvo una asociación estadísticamente significativa con la reducción media en el puntaje CCF (coeficiente de correlación del modelo; R2 = 0,3)
Puntajes de calidad de vida
El puntaje pretratamiento de CDV en lo referente a estilo de vida (2,4, rango 1,0-4,0), mejoró después de 12 sesiones [3,3 (rango, 1,0-2,0), P < 0,04] y después de la terapia top-up [3,0 (rango, 1,0-4,0), P < 0,04]. La diferencia no fue estadísticamente significativa cuando el puntaje de CDV se comparó después de 12 sesiones y de terapia top-up (P = 0,73).
Un patrón similar se vio en el puntaje de CDV en lo referente al afrontamiento, con el puntaje pretratamiento [1,6 (rango, 1,0-3,8)] mejorando después de 12 sesiones [2,2 (rango, 1,0-4,0), P = 0,04] y después de la terapia top-up [2,3 [rango, 1,0-4,0), P = 0,01]. La diferencia en el puntaje no fue estadísticamente significativa después de 12 sesiones y terapia top-up (P = 0,74).
El puntaje pretratamiento de CDV en lo referente a depresión (2,7, rango: 0,7-4,5) mejoró después de las 12 sesiones [3,5 (rango, 1,0-4,3), P = 0,03] pero la comparación con la terapia top-up no fue estadísticamente significativa [3,2 (rango, 1,0-4,0), P = 0,12].
Hubo una tendencia en el puntaje de CDV, en lo referente a la vergüenza, desde la línea de base (2,0, rango: 1,0-3,7) a 2,4 (rango, 1,0-4,0; P = 0,01) después de 12 sesiones y a 2,7 (rango, 1,0-4,0; P = 0,04) después de la terapia top-up. Sin embargo, la mejora después del final de las 12 sesiones y del top-up no fue significativa (P = 0,77).
Discusión
Este es el estudio prospectivo más grande, hasta la fecha, evaluando la eficacia de la EPNT en la IF, con un seguimiento extendido hasta 42 meses. Hubo mejoras sostenidas en los puntajes clínicos y de CDV de la cohorte, con más del 50% de los pacientes alcanzando una reducción del 50% o mayor, en los episodios semanales de incontinencia, con una mediana para el seguimiento de 26 meses. El significado clínico de esas mejoras es probablemente el producir una alteración en el estilo de vida, asociado con menor aislamiento social y mayor flexibilidad para realizar actividades de la vida diaria. Asimismo, los resultados mejorados fueron observados en una cohorte de pacientes con etiología mixta de la IF y la reducción media en el puntaje CCF-FI no se asoció con ninguna variable demográfica o fisiopatológica en el análisis multivariado. Consecuentemente, se puede argumentar que la terapia puede ser ofrecida inicialmente a todos los pacientes, a pesar de que estudios previos dudaron sobre la eficacia de la EPNT para la incontinencia pasiva, un hallazgo que no ha sido confirmado en este amplio estudio con la mayor duración de seguimiento alejado [4]. La eficacia de la estimulación del nervio tibial para diferentes tipos de incontinencia, es un área que requiere investigación adicional en profundidad, incluyendo análisis de todos los pacientes que discontinúan el tratamiento a distintos intervalos, para lograr una mejor selección de pacientes y resultados. Mientras tanto, parece razonable ofrecer las 12 sesiones iniciales a todos los pacientes, aún como una medida interina, antes de embarcarse en procedimientos más complejos e invasivos. La proporción de pacientes, aproximadamente 14%, que eventualmente fracasa en mejorar con la EPNT, puede ser subsecuentemente tratada con ENS, con expectativa de mejora de los parámetros clínicos en aproximadamente el 70% de ellos [20].
Este estudio demostró también un aumento estadísticamente significativo en el puntaje CCF-FI y una disminución en el tiempo de aplazamiento de la defecación, entre el fin de la 12º sesión y después de la terapia top-up de mantenimiento. Un patrón similar se vio en los puntajes de CDV y se acompañó con el regreso de los síntomas en la mayoría de los pacientes, de acuerdo con el personal de enfermería que efectuaba la EPNT. Eso puede dudosamente deberse a la pérdida de eficacia de la terapia, pero una explicación más probable se relaciona con la frecuencia con que fue administrada cada sesión de top-up. La mediana del tiempo desde la última sesión de top-up fue de 12 meses, mientras que se les aconsejaba a los pacientes que regresaran a los 6 meses o más pronto si los síntomas se deterioraban, para lograr un adecuado control de los mismos. Eso indica quizás que el efecto de la EPNT disminuye con el tiempo y resalta la necesidad de una terapia de mantenimiento y la importancia de adherirse al protocolo, para alcanzar mejoras sostenibles o incluso mayores en los resultados mensurables. Asimismo, el protocolo ideal de tratamiento aún es desconocido y, de hecho, diferentes pacientes pueden requerir sesiones de top-up a intervalos variables (por ej., diariamente, semanalmente, mensualmente). Eso puede lograrse en la comunidad o en el hogar, con el beneficio añadido de reducir las superpobladas clínicas ambulatorias y las demoras en el tratamiento. Eso puede ser abordado sólo mediante la diseminación de la terapia en la atención primaria, o permitiendo que pacientes cuidadosamente seleccionados se auto-mediquen.
La naturaleza no randomizada de este estudio es una limitación, porque la influencia y extensión del efecto placebo no puede ser evaluada. Un ensayo controlado randomizado en pacientes con vejiga hiperactiva, demostró que los pacientes que recibían EPNT alcanzaron una mejora estadísticamente significativa en los síntomas vesicales, con un 54,5% reportando síntomas moderada o marcadamente mejorados, comparado con un 20,9% de participantes que recibieron terapia “falsa” Un estudio multicéntrico similar (ensayo CONFIDENT, ISRCTN 88559475, n = 212 pacientes), comparando la efectividad de la EPNT con estimulación eléctrica falsa, está actualmente en reclutamiento y se espera que establezca la eficacia verdadera y el costo-beneficio de la EPNT en pacientes con IF.
Conclusiones
Estos datos demuestran la efectividad y el beneficio sostenido de la EPNT para reducir los síntomas de la IF, con mejoramiento asociado en la CDV. Es una terapia mínimamente invasiva que es segura y que tiene un alto grado de aceptación entre los pacientes. Puede ser brindada por profesionales auxiliares de la salud y debería ser considerada como la primera línea de tratamiento para todos los pacientes con síntomas refractarios a la terapia médica.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrud