| Viñeta clínica Una mujer físicamente sana de 53 años de edad es derivada al servicio de salud mental para iniciar un tratamiento por depresión y ansiedad. Durante el interrogatorio relata que ha estado viviendo en el sótano de su edificio, que sale a comer a restaurantes y que se baña en la ducha de su gimnasio. Su departamento se encuentra lleno de ropa, revistas, libros, valijas y cajas y no tiene espacio libre. El solo pensamiento sobre deshacerse de alguna de esas cosas le genera ansiedad y la pone nerviosa. Desde que tiene memoria ha sido difícil para ella deshacerse de objetos. ¿Cómo debería ser tratada y evaluada esta paciente? |
El problema clínico:
El síndrome de acumulación es un desorden psiquiátrico que ha sido recientemente incluido en el DSM-5. Su característica principal es la imposibilidad de deshacerse de posesiones. ( Tabla 1).
Los objetos que más frecuentemente se acumulan son diarios, ropa vieja, bolsas, libros y papeles de trabajo. Para el diagnóstico no es una condición que los elementos que se acumulen sean de poco valor, también puede ocurrir con objetos de mucho valor.
Las personas con este trastorno atribuyen su incapacidad de desprenderse de las cosas a su utilidad, a su valor estético, al valor sentimental, porque no desean generar basura o por una combinación de todos estos factores.
Uno de los criterios diagnósticos es la presencia de angustia ante la idea de desprenderse de los objetos acumulados. El resultado es una acumulación desorganizada de posesiones que comprometen el espacio del lugar donde se vive, impidiendo su permanencia en ese lugar. Esta situación genera angustia y compromete el área social, laboral u otras importantes esferas de las relaciones del paciente, incluyendo la seguridad del ambiente.
Estos pacientes no pueden dormir en su cama, sentarse en su living o cocinar en su cocina (fig1). A veces el desorden llega más allá de la casa del individuo y se utilizan otros espacios como el auto, los patios o jardines, la oficina laboral y las casas de familiares. En los casos severos este trastorno puede poner en riesgo la salud debido al peligro de incendios, caídas y por las condiciones sanitarias precarias. También se encuentra aumentado el riesgo de muerte por incendio o por quedar atrapado en una “avalancha de desorden”.
Bajo estas condiciones disminuye la calidad de vida del individuo y se presentan inconvenientes en las relaciones familiares. A veces también se ve comprometida la seguridad de los vecinos.
En los casos en que el paciente no tiene conciencia de la enfermedad puede no haber angustia.
Las dificultades pueden ocurrir con los contactos cercanos o vecinos, o cuando se necesita la ayuda de terceros para eliminar posesiones siempre lo que genera tensión y conflictos.
| Puntos clave: Síndrome de acumulación: - Este síndrome recientemente ha sido incluido en el DSM5, se caracteriza por una dificultad para desprenderse de las posesiones lo que resulta en la acumulación de desorden y objetos en ambientes de la vivienda, angustia e impedimento funcional que no es atribuible otras condiciones neurológicas o mentales. - La mayoría de los individuos con este síndrome adquieren objetos que no necesitan en forma excesiva o para las cuales no tienen lugar. - Muchos de los pacientes no tienen conciencia de enfermedad y se niegan a recibir tratamiento. - El diagnóstico se realiza a través de la entrevista psicopatológica de ser posible en la casa de la persona para evaluar el desorden y la acumulación. - La terapia cognitivo conductual es la intervención con mayor evidencia para su tratamiento. |
Condiciones coexistentes:
Un 75% de los afectados también tienen un trastorno del humor o ansiedad. Es frecuente la presencia de síntomas de déficit de atención e hiperactividad, especialmente la falta de atención. Estos síntomas coexistentes son la principal causa de la consulta médica y contribuyen a la incapacidad de una persona con trastorno de acaparamiento. Los ancianos tienen un peor estado general de salud comparado con otros individuos de su misma edad.
Prevalencia e historia natural:
Según encuestas la prevalencia entre adultos es de 2 a 6% y del 2% en adolescentes. En un estudio epidemiológico que utilizó entrevistas psiquiátricas dentro de las casas y los criterios del DSM-5 la prevalencia fue de 1,5% tanto en hombres como en mujeres.
Es una enfermedad de curso crónico y progresivo. Los síntomas generalmente comienzan en la adolescencia y aumentan su severidad con el paso de los años. A los 20 años afectan su funcionamiento diario y a los 30 años causan un impedimento clínico significativo.
Factores de riesgo:
Se desconoce su causa, pero se cree que puede heredarse.
Estudios realizados en gemelos sugieren que en adultos, un 50 % es atribuible a factores genéticos y el resto a factores ambientales no compartidos. No pudieron ser replicados genes específicos que se vinculen a la enfermedad. En forma retrospectiva, muchos afectados informan sobre eventos traumáticos y estresantes de su vida que preceden al inicio o a las exacerbaciones del trastorno. Aun no se sabe si estos factores pueden estar relacionados. La evidencia actual no indica que la falta o privación de objetos durante la niñez pueda ser un factor predisponente.
Estrategia y evidencia:
Evaluación:
El diagnostico se realiza en una entrevista con el paciente evaluando la presencia de los criterios de la enfermedad.
El síntoma inicial puede no ser la acumulación de objetos por lo cual el medico clínico debe realizar preguntas directas como:
• ¿tiene dificultad para tirar a la basura cosas?
• ¿Tiene muchas cosas que ocupan los ambientes principales de su casa?
• Una respuesta afirmativa puede iniciar un diálogo que puede concluir en un diagnóstico.
Se puede realizar una visita domiciliaria para evaluar el desorden y sus riesgos asociados. Si no es posible, se debe intentar conseguir información al respecto por parte de los familiares. Esto es particularmente importante en aquellos pacientes que no tienen conciencia de enfermedad ya que pueden desestimar la magnitud de las consecuencias de este trastorno.
Los familiares pueden informar sobre la participación de terceros para realizar limpiezas, sobre la duración de este comportamiento y sobre los posibles riesgos que requieren atención. También pueden ser útiles las fotografías para documentar la presencia de un desorden significativo y para evaluar resultados del tratamiento. Las fotografías no deben sustituir a la entrevista psicopatológica.
La persona que cumple con los criterios de síndrome de acumulación compulsiva luego puede ser categorizada según otras características o “especificadores” ver tabla 1.
Una de las características es si la persona se dedica a la adquisición excesiva; esto puede implicar tomar elementos gratuitos, comprar en exceso o menos frecuentemente robar objetos que no son necesarios o para los cuales no tiene espacio. Un 80 a un 90% de las personas que padecen este trastorno tienen esta característica. Se angustian si no pueden adquirir estos objetos o si se les advierte sobre no adquirirlos.
Otra característica es la medida en que la persona reconoce que las creencias y los comportamientos son problemáticos. El paciente que no tiene conciencia de la enfermedad se niega a buscar ayuda.
| Tabla 1. DSM -5 Criterios diagnósticos ⃰ Criterios † - Dificultad persistente para descartar bienes, independientemente de su valor real. - Esta dificultad se debe tanto a una necesidad percibida por guardar los elementos y por la angustia ante la idea de deshacerse de ellos. - La dificultad de descartar posesiones resulta en su acumulación, congestionan y desordenan áreas y comprometen sustancialmente su uso previsto. Si los ambientes están ordenados, es sólo a causa de las intervenciones de terceros (por ejemplo , familiares, personal de limpieza, o de las autoridades ) -La acumulación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro en las áreas sociales , ocupacionales u otras importantes del funcionamiento ( incluido el mantenimiento de un ambiente seguro para sí mismo y terceros ) -El síndrome no es atribuible a otra condición médica (por ejemplo , daño cerebral, enfermedad cerebrovascular, o el síndrome de Prader - Willi ) - La acumulación no es atribuible a los síntomas de otro trastorno mental (por ejemplo, las obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo , disminución de la energía en el trastorno depresivo mayor , delirios en la esquizofrenia u otro trastorno psicótico , déficits cognitivos en el trastorno neurocognitivo principal o intereses restringidos en el trastorno del espectro autista) Especificadores: Acumulación excesiva: Indique cuando la dificultad para desprenderse de objetos se acompaña de una excesiva adquisición de elementos que no son necesarios o para los cuales no hay espacio. Conciencia de la enfermedad: Indique cuando la conducta y creencia acumuladora se caracteriza por uno de los siguientes: - Conciencia de la enfermedad: la persona reconoce que tiene un problema - Poca conciencia de la enfermedad: la persona cree que estas conductas y creencias no son problemáticas a pesar de la presencia de evidencia que pruebe lo contrario. - Sin conciencia de la enfermedad: la persona está convencida que su comportamiento sea un problema a pesar de la presencia de evidencia que pruebe lo contrario. |
Diagnóstico diferencial:
Debe descartarse la presencia de enfermedad neurológica (por ejemplo, tumor cerebral o lesión cerebral) o psiquiátrica (trastorno del espectro autista o demencia) para establecer el diagnóstico.
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) merece una consideración aparte debido a que en el DSM-4 se consideraba que el síndrome de acumulación compulsiva era un síntoma de este. En algunas oportunidades puede ser una consecuencia de los síntomas típicos del obsesivo compulsivo (por ejemplo miedo a la contaminación, daño o sentimientos de vacío). Ambos trastornos pueden diagnosticarse en simultáneo cuando aparece la acumulación severa junto con otros síntomas típicos del TOC, pero los síntomas de uno son independientes del otro.
Algunos de los afectados viven en condiciones precarias e insalubres como resultado de la acumulación masiva y los espacios se encuentran llenos de elementos (el acaparamiento en espacios impide una correcta limpieza).
La mayoría de las personas que viven con un grado severo de miseria doméstica (en donde hay basura, alimentos podridos o excrementos) cumplen los criterios para otros trastornos orgánicos o mentales (por ejemplo demencia, psicosis o TOC) y en consecuencia no califican para el diagnóstico de trastorno por acumulación.
Esta enfermedad debe diferenciarse de los coleccionistas. Coleccionar es una actividad común, benigna y placentera y es sencillo diferenciarla (tabla 2). La mayoría de los niños y hasta un 30% de los adultos comparten este hobby. Los coleccionistas adquieren objetos de su interés, sienten apego por los mismos y no quieren deshacerse de estos, pero no presentan el desorden y la desorganización ni la angustia o los impedimentos funcionales como ocurre con las personas afectadas por el trastorno de acumulación.
Al contrario de la acumulación, el proceso que realiza el coleccionista está bien estructurado, planeado, es muy selectivo, placentero y es un pasatiempo social.
Es poco probable que los coleccionistas, inclusive aquellos considerados excéntricos cumplan los criterios para síndrome de acumulación compulsiva.
Evaluación del riesgo:
La entrevista de diagnóstico proporciona una oportunidad para llevar a cabo una evaluación exhaustiva de los riesgos. Debe ponerse atención en los posibles detonantes para un incendio, riesgo de avalancha de objetos, la presencia de roedores o insectos y las condiciones sanitarias insalubres que pueden poner en riesgo la salud. Además, es importante establecer si los convivientes pueden estar en riesgo, especialmente niños y adultos.
Manejo
Este trastorno ha sido reconocido recientemente como una enfermedad independiente y no existen aún estudios clínicos a gran escala para guiar su manejo.
Actualmente, la intervención con mayor evidencia es el tratamiento psicológico cognitivo conductual.
Este tratamiento abarca educación sobre acumular cosas, establecimiento de metas, técnicas motivacionales, entrenamiento en organización y toma de decisiones, prácticas sobre clasificación y descarte de objetos, prácticas para evitar la adquisición y técnicas cognitivas diseñadas para alterar las creencias disfuncionales sobre la importancia de la posesión.
Los beneficios de la terapia cognitivo conductual fueron descriptos primero en pequeñas series de casos y estudios piloto no controlados. En un reciente estudio controlado 46 pacientes fueron asignados en forma aleatoria a recibir terapia cognitivo conductual (con una duración mayor a 25 semanas, sesiones individuales de 60 minutos y visitas domiciliarias durante 9 a 12 meses) o a permanecer en un lista de espera.
Luego de 12 semanas se les ofreció terapia cognitivo conductual a los pacientes en la lista de espera. Luego de la semana 26 se realizó una evaluación de todos los pacientes tratados. El 71% de los pacientes (29 de los 41 que iniciaron tratamiento) mostraron mejoras. Los beneficios de la terapia se mantuvieron durante más de 1 años. El 62% de los pacientes que completaron el estudio mejoraron su condición (23 de 37 pacientes)
Se han probado otros métodos cognitivos conductuales de intervención (por ejemplo: terapia grupal, entrega de materiales de autoayuda, terapia de apoyo por pares, terapia basada en internet) en pequeños grupos, no controlados o listas de espera controladas y los resultados indican que su eficacia es similar a la terapia cara a cara.
Dos estudios controlados realizados con individuos mayores de 65 años mostraron mayores tasas de abandono y menores tasas de respuesta al tratamiento en este grupo etario en comparación con individuos más jóvenes. Estos datos sugieren que los pacientes mayores pueden ser más difíciles de tratar.
Los resultados de un estudio piloto no controlado realizado con individuos mayores sugirió un mayor beneficio por parte de las terapias que incluyen técnicas de rehabilitación cognitiva (función ejecutiva y tarjetas de memoria) y resaltaron la importancia de la terapia de exposición dirigida a deshacerse de objetos y no adquirir posesiones. En este estudio 8 de 11 participantes mejoraron sus síntomas.
Existe información limitada sobre el uso de ISRS en estos pacientes. La evidencia sugiere que aquellos ISRS que han demostrado eficacia en pacientes con TOC sin trastorno por acumulación serían parcialmente efectivos en pacientes con TOC que tienen síntomas del trastorno. De todas maneras no se dispone de la información sobre cuántos de los pacientes evaluados cumplían con los criterios del DSM5 para trastorno por acumulación.
En un estudio abierto de Paroxetina, los pacientes con trastorno por acumulación registraron una mejora similar a la de los pacientes con TOC sin los síntomas del trastorno por acumulación.
Son necesarios más estudios doble ciego controlados con placebo de ISRS y otras drogas para el trastorno por acumulación primario.