Se estima que cada año 635.000 estadounidenses tendrán un primer infarto agudo de miocardio.1 Con el avance de las terapias, la supervivencia en el hospital después de un infarto de miocardio se ha incrementado dramáticamente.2, 3 Por lo tanto, un gran número de sobrevivientes de un infarto de miocardio están siendo dados de alta del hospital hacia la comunidad y están en riesgo de readmisión. De hecho, desde el 1 de octubre de 2012, los reingresos que ocurren poco después del alta hospitalaria por un infarto de miocardio se están utilizando como medida pública de la calidad de la asistencia sanitaria y es un factor determinante de los reembolsos por los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).4
Se ha demostrado que la participación en un programa de rehabilitación cardiaca después de un infarto de miocardio mejora la supervivencia, disminuye el riesgo de infarto de miocardio recurrente y mejora la capacidad funcional de ejercicio.5 6, 7, 8 Sin embargo, su impacto en los reingresos requiere mayor investigación. Informes de la década de 1990 sugirieron que la participación en programas de rehabilitación cardíaca puede reducir los costos en parte a través de una reducción de los reingresos, 9, 10 pero se necesitan datos contemporáneos más específicos.
A pesar de sus beneficios conocidos, la rehabilitación cardiaca permanece infrautilizada por los sobrevivientes de un infarto de miocardio, con tasas de participación de tan sólo el 14% en algunas series.11 Debido a que la remisión a rehabilitación cardiaca sigue siendo un gran obstáculo para la participación,12 las pruebas de que la rehabilitación cardiaca reduce la readmisión proporcionaría un incentivo adicional a los hospitales y proveedores para referir a sus pacientes a rehabilitación cardiaca tras un infarto de miocardio.
Objetivo:
El objetivo de esta investigación fue examinar la asociación entre la participación en un programa de rehabilitación cardiaca y los resultados, incluidos los reingresos y la muerte después de un infarto de miocardio en nuestro estudio de vigilancia del infarto de miocardio en el condado de Olmsted, Minnesota. Estamos en una posición única para examinar esta cuestión porque identificamos todos los infartos de miocardio incidentes, y toda la experiencia del cuidado de la salud desde el diagnóstico hasta la muerte de estos pacientes es registrada en un entorno comunitario.
Materiales y Métodos
Diseño del estudio y entorno: Este estudio se llevó a cabo en el condado de Olmsted, Minnesota. Los estudios poblacionales son posibles porque hay pocos hospitales, a saber, Olmsted Medical Center y la Clínica Mayo. Los registros médicos de todas las fuentes de atención para los residentes están ampliamente indexados y se vinculan a través del Rochester Epidemiology Project.13 Por lo tanto, la información a nivel de cada paciente se puede obtener a través de las historias clínicas y administrativas. Este estudio fue aprobado por la Clínica Mayo y por el Centro Médico de Olmsted Juntas de Revisión Institucional.
Infarto de miocardio incidente, identificación del paciente y validación
Los residentes del condado de Olmsted ingresados con posible infarto de miocardio al hospital del Condado de Olmsted entre eñ 1 de enero de 1987 y el 30 de septiembre de 2010, se identificaron utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9 ª revisión (CIE-9) los códigos 410 y 411.3 Los pacientes fueron excluidos si se negaban a proporcionar su autorización.
Los infartos de miocardio se validaron utilizando criterios epidemiológicos estándar.3 Los pacientes con diagnóstico de infarto de miocardio antes de 1987 fueron excluidos. El diagnóstico de infarto de miocardio se verificó sobre la base de la presencia de dolor cardíaco, biomarcadores elevados, y cambios en el electrocardiograma changes.3
Los biomarcadores: creatina quinasa y creatina quinasa MB se utilizaron en la práctica clínica hasta el año 2000, y la troponina se utilizó a partir de entonces. Se hizo fueron excluidos para asegurar que se consideraron otras posibles causas para elevaciones delos biomarcadores. La troponina T, la creatina quinasa y creatina quinasa MB se midieron con un inmunoensayo de electroquimioluminiscencia Elecsys 2010 (Roche Diagnostics Corp., Indianapolis, Ind).
La presencia de elevación del segmento ST en el electrocardiograma se identificó utilizando el código Minnesota.14
La reperfusión o revascularización durante la hospitalización se definió como recibir terapia trombolítica o un injerto de derivación de la arteria coronaria o un intervención coronaria percutánea.
Participación en Rehabilitación Cardiaca
La participación en un programa de rehabilitación cardiaca se determinó a partir de los datos administrativos de facturación. Nos basamos en los códigos actuales Terminología Procesal (93797, 93798, o 93799) con una determinada tecla numérica asociada a la participación del paciente en rehabilitación cardiaca. Se utilizó la revisión manual de las historias para complementar los datos de facturación para garantizar la precisión. El tiempo hasta la primera participación en rehabilitación cardiaca se definió como el número de días tras el alta hospitalaria.
Nivel adicional de datos de los pacientes
Las características basales presentes en el momento del infarto de miocardio se obtuvieron de la historia clínica. El diagnóstico clínico se utilizó para definir la hiperlipidemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad cerebrovascular, y enfermedad vascular periférica.
El consumo de tabaco se clasificó como corriente (si el paciente fuma o dejó en los últimos 6 meses) o antes / nunca.
La hipertensión arterial se definió por el diagnóstico médico, la presión arterial sistólica >140 mm Hg o presión arterial diastólica >90 mm Hg.
La diabetes mellitus se definió por los niveles de glucosa en la sangre o por el uso de medicamentos para la diabetes. La anemia fue definida como hemoglobina <13 mg / dl en hombres y <12 mg / dl en mujeres. Se utilizó la tasa de filtración glomerular para la enfermedad renal. Se utilizó el código postal de residencia como un marcador de la situación socioeconómica.
Resultados del estudio
Los datos sobre las hospitalizaciones por todas las causas después de un infarto de miocardio entre 1987-2010 se obtuvieron a través del registro de gastos del condado de Olmsted.16, 17, 18 El ingreso al hospital o las transferencias entre el Centro Médico de Olmsted y hospitales de Mayo Clinic fueron consideradas una sola hospitalización. Se excluyeron los pacientes que murieron durante su hospitalización inicial. El diagnóstico principal para cada hospitalización se evaluó mediante el CIE-9 código primario, lo que refleja el principal motivo de ingreso. La razón principal de la hospitalización fue dividida en cardiovasculares (CIE-9 390-459) o no cardiovasculares (todos los otros códigos).
La muerte se determinó a partir de la historia clínica y por medio de la infraestructura de seguimiento dentro del Proyecto Epidemiológico de Rochester. Además de las muertes observadas en la atención clínica, la oficina de registro de la Clínica Mayo registra obituarios y necrológicas locales, y los datos de mortalidad se obtienen a partir del Departamento de Estadísticas Vitales y de Salud del estado de Minnesota trimestral.
Características de los pacientes
Un total de 2.991 pacientes fueron diagnosticados con infarto agudo de miocardio a partir del 1 de enero de 1987 y hasta el 30 de septiembre de 2010, y sobrevivieron hasta el alta hospitalaria.
Los participantes en rehabilitación cardiaca tenían más probabilidades de ser obesos, fumar, tener hiperlipidemia, ser atendidos por un cardiólogo en el hospital, recibir reperfusión /revascularización, ser tratados con beta-bloqueantes y aspirina, y tener IAM con elevación del ST.
Los no participantes tuvieron mayor duración de la estancia hospitalaria, más probabilidades de ser dados de alta a las instalaciones de atención especializada y tenían más comorbilidades.
Los pacientes fueron seguidos durante un promedio de 7,6 años después del infarto de miocardio y 1.424 (47,6%) fallecieron.
Participación en Rehabilitación Cardiaca
En total, 1.569 pacientes (52,5%) participaron de la rehabilitación cardíaca dentro de los 90 días del alta hospitalaria. Aunque no hubo un cambio en la participación general en la rehabilitación cardiaca en el tiempo (P = 0,34), hubo cambios por edad y sexo.
Los hombres (P = 0,001) y los pacientes más jóvenes (p <0.001) eran menos propensos a participar en la rehabilitación cardiaca, mientras que la participación se mantuvo estable entre las mujeres (P = 0,13) y hubo un aumento en las personas mayores (P = 0,045, edad * año de diagnóstico P <0,001, sexo * año de diagnóstico P = 0,001).
La mayoría de los participantes asistieron a la primera sesión tras el alta temprana (mediana [percentil 25, 75] 7 [5, 13] días). El tiempo para la primera participación fue mayor en los pacientes de edad avanzada (mediana de 9 frente a 7 días para los mayores de ≥ 65 vs <65 años, P <0,001) y los que tenían cirugía de revascularización coronaria (mediana 10 vs 7 días, P <0,001).
El número de sesiones a las que asistieron durante un plazo de 6 meses después de un infarto de miocardio varía ampliamente. Aunque la mediana fue de 14 (8, 21) sesiones, 204 pacientes (13,2%) participaron en <5 sesiones. Los fumadores actuales asistieron a un menor número de sesiones que los no fumadores (13 frente a 17, P <0,001).
Participación en rehabilitación rardiaca y readmisión
La mayoría de los pacientes (n = 2.265, 76%) se reinternaron al menos una vez. La razón principal de los reingresos fue cardiovascular en 39.2% de los casos y no cardiovascular en 60.8% de los casos. Las razones cardiovasculares más frecuentes fueron la enfermedad isquémica del corazón (CIE-9 428, 10,0%) y la insuficiencia cardiaca (CIE-9 428, 7,1%). Las razones no cardiovasculares más frecuentes fueron los síntomas respiratorios o torácicos (CIE-9 786, 6,2%) y neumonía (CIE-9, 3,4%).
La participación en rehabilitación cardiaca se asoció con una marcada reducción de la readmisión hospitalaria por todas las causas. Los 3 métodos de ajuste para la propensión a participar usados mostraron una reducción en el riesgo de todas las causas, cardiovasculares y no cardiovasculares, de readmisión en pacientes que asistieron a rehabilitación cardiaca en comparación con los no participantes.
La reducción del riesgo de reingreso asociada con la participación en rehabilitación cardíaca fue similar en todos los cuartiles de la propensión a participar. El impacto de la participación en rehabilitación cardiaca en el riesgo de readmisión difiere según el tipo de infarto de miocardio (valor de p para la interacción = 0,022). La participación en la rehabilitación cardiaca tras el sin elevación del ST se asocia con una marcada reducción en el riesgo de reingreso (hazard ratio [HR], 0,69, P <0,001), pero no tenía ninguna relación con la readmisión después del infarto con elevación del ST (HR, 0,94, P = 0,60).
La participación en rehabilitación cardiaca también tenía una tendencia hacia un menor impacto sobre el riesgo de readmisión entre los fumadores (valor de p para la interacción con los no fumadores = 0,060).
Participación de rehabilitación cardiaca y mortalidad
La participación rehabilitación cardiaca se asoció con una mortalidad marcadamente reducida. El Kaplan-Meier a 1 año predijo una mortalidad fue de 1,8% y 20,5% para los participantes y no participantes, respectivamente. Los 3 métodos de ajuste de la propensión a participar demostraron una reducción en el riesgo de reingreso en pacientes que asistieron a la rehabilitación cardiaca en comparación con los no participantes.
El impacto de la participación de la rehabilitación cardiaca en el riesgo de muerte fue diferente por el consumo de tabaco (valor de p para la interacción = 0,015). La participación en la rehabilitación cardíaca en los no fumadores se asoció con una reducción más marcada en el riesgo de muerte (HR = 0,53, p <0,001) en comparación con los fumadores (HR, 0,82, P = 0,23).
Discusión
Entre este grupo de la comunidad, sólo la mitad de los pacientes que participaron en un programa de rehabilitación cardiaca tras un infarto de miocardio. Aunque existían disparidades en la edad y el género en la probabilidad de la participación, que se estrecharon en el tiempo. La participación en rehabilitación cardiaca se asoció con una mortalidad post-infarto de miocardio inferior y un menor riesgo de reingresos cardiovasculares y no cardiovasculares.
Participación en rehabilitación cardiaca
Como en el estudio realizado por Williams et al 21, el presente estudio encontró que las mujeres y los ancianos reciben el mismo beneficio de la participación en rehabilitación cardiaca en comparación con sus homólogos masculinos más jóvenes. Sin embargo, es menos probable que sean derivados y asistan a la rehabilitación cardiaca tras un infarto infarction.5, 11, 22
A pesar de que la tasa media de participación se mantuvo en aproximadamente el 52% durante las últimas 3 décadas, la brecha de edad / sexo se redujo con el tiempo. La participación aumentó entre los ancianos y disminuyó entre los hombres más jóvenes. Esta disminución de la participación de los hombres jóvenes es preocupante ya que se necesita una mayor participación en todas las edades y géneros.
Es de destacar que la mayoría de los pacientes empezaron a participar en la rehabilitación cardiaca temprana después del alta hospitalaria con un tiempo medio desde el alta hasta la participación de tan sólo 7 días. La participación en rehabilitación cardiaca temprana ha sido el estándar de la atención en nuestra institución desde hace varias décadas, y los pacientes son inscritos en rehabilitación cardiaca mientras siguen hospitalizados, y su primera cita por lo general se establece temprano después del alta. La inscripción precoz en rehabilitación cardiaca en nuestro programa es única y en alineación con las directrices, si bien a nivel nacional, se ha demostrado que el tiempo de la inscripción tiene medias de 4 a 6 semanas.23 La participación en programas de rehabilitación cardiaca temprana es segura, eficaz y aumentan las tasas de participación. 25 26
Rehabilitación cardíaca y mortalidad tras un infarto de miocardio
Un meta-análisis de ensayos controlados aleatorios y estudios observacionales, 5, 7, 27, 28, 29, 30 ha demostrado una reducción en la mortalidad después de un infarto de miocardio asociado con la participación en programas de rehabilitación cardiaca. Las diferencias de crudas en la mortalidad en los estudios observacionales son de mayor magnitud que las observadas en ensayos controlados aleatroizados.5, 31 Sin embargo, el examen de las diferencias de mortalidad en las poblaciones del mundo real es de gran importancia, ya que las poblaciones del ensayo son muy selectas.32
El paciente anciano con comorbilidades que se encuentra comúnmente en la práctica clínica general, sería excluido de los estudios controlados, y su respuesta a las intervenciones, tales como la rehabilitación cardíaca puede ser diferente.
Hemos encontrado que la participación en rehabilitación cardiaca después de un infarto de miocardio se asoció con una reducción del 42% en la mortalidad durante una media de 7,6 años.
Por otra parte, la reducción de la mortalidad se mantuvo en toda la gama de las propensiones a participar en la rehabilitación cardiaca, lo que indica que incluso los incidentes de mayor riesgo en los supervivientes de un IAM que participaron en rehabilitación cardiaca tienen una menor mortalidad en comparación con aquellos que no la reciben.
Los fumadores actuales fueron el único subgrupo que no experimentó reducción de la mortalidad, a pesar de que asistieron a un menor número de sesiones de rehabilitación cardiaca, que podrían haber afectado a su beneficio.
Rehabilitación cardiaca y readmisión después de un infarto de miocardio
Poco se sabe acerca de la asociación entre la participación en rehabilitación cardiaca y los reingresos hospitalarios. A principios de 1990, los pacientes que participan en rehabilitación cardiaca presentaron menor readmisión post-infarto de miocardio en comparación con los no participantes, debido a la menor incidencia de hospitalizaciones y al más bajo cargo por hospitalization.9
Aunque un ensayo controlado aleatorio sería la forma más definitiva para examinar el impacto de la participación en rehabilitación cardiaca en los reingresos, no existe tal estudio. En nuestra cohorte de la comunidad bien definida de pacientes con infarto de miocardio, se encontró que la participación en la rehabilitación cardiaca se asoció con una reducción del 25% en el riesgo de readmisión a largo plazo. Estos resultados fueron consistentes con múltiples técnicas estadísticas utilizadas para dar cuenta de las diferencias en la propensión a participar en la rehabilitación cardiaca.
Hay varias razones posibles para que la participación en la rehabilitación cardíaca pueda reducir el riesgo de los reingresos cardiovasculares y no cardiovasculares. En primer lugar, la participación en rehabilitación cardiaca se sabe que reduce el riesgo de re-infarto y que mejora el estado funcional, y tiene efectos favorables sobre los factores de riesgo cardiovascular, como el tabaquismo y la hipertensión arterial.8 Por otra parte, los programas de rehabilitación cardíaca no sólo ofrecen terapias de prevención secundaria y repetidas interacciones y evaluaciones realizadas por un equipo multidisciplinario, sino también una vía para la educación continuada y para el asesoramiento de los pacientes durante el período vulnerable después de un infarto agudo de miocardio.
Implicancias para la Salud Pública
La asociación entre la participación en rehabilitación cardíaca, los reingresos y la mortalidad es importante en la orientación de los esfuerzos de salud pública. A pesar del hecho de que la participación en rehabilitación cardíaca después de un infarto agudo de miocardio ha recibido una recomendación de clase I del Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del Corazón tanto de derivación como las tasas de participación siguen siendo bajas.11, 12
Debido a que hay un tremendo impulso para poner en práctica estrategias para reducir los reingresos, la mejora de las tasas de participación en los programas de rehabilitación cardiaca puede representar un área de alto rendimiento para enfocar los esfuerzos de mejora. Varias recomendaciones que son clave para mejorar las tasas de participación de rehabilitación cardiaca incluyen la educación de los pacientes y de los proveedores acerca de los beneficios de la rehabilitación cardíaca, la aplicación de enfoques basados en el sistema, tales como la automatización de las remisiones a rehabilitación cardíaca, y la mejora de la accesibilidad y cobertura de los seguros médicos. 33, 34
El Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón y la Asociación Americana de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar han desarrollado, probado y puesto en práctica las medidas de desempeño de la rehabilitación cardiaca, 35 que están incluidas en el sistema de Información de la Calidad del Médico, y serán auditadas por la CMS a partir de este año.
Conclusiones
A pesar de los claros beneficios de la participación en los programas de rehabilitación cardíaca, ésta sigue siendo infrautilizada tras un infarto agudo de miocardio. En esta cohorte de la comunidad, aunque sólo la mitad de los pacientes atendidos participaron de la rehabilitación cardiaca, esa participación se asoció con reducciones notables en los reingresos hospitalarios y de la mortalidad. El aumento de la participación en la rehabilitación cardiaca tras un infarto de miocardio se debe considerar como parte de una estrategia para reducir los reingresos.