Introducción

Estas evidencias se obtuvieron de estudios aleatorios controlados que constituyen el criterio de referencia para determinar la eficacia de un fármaco. La calidad de la evidencia y las recomendaciones se clasificaron según los efectos sobre importantes criterios de valoración.

Se emplearon métodos rigurosos basados en la evidencia y como resultado de una revisión sistemática de la literatura científica con el objeto de resolver las necesidades y dudas del médico de atención primaria.

El grupo de trabajo del JNC 8 evaluó las evidencias en adultos ≥ 18 años con hipertensión e incluyó los subgrupos con diabetes, enfermedad arterial coronaria, enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardíaca, antecedentes de ACV, enfermedad renal crónica, proteinuria, ancianos y fumadores.

Criterios de inclusión
Los criterios de inclusión exigieron que los estudios evaluados informaran sobre los efectos de las intervenciones estudiadas sobre de mortalidad global, mortalidad por enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, y enfermedad renal crónica.

Se descartaron los estudios con muestras < 100 pacientes y con seguimientos inferiores al año. Los estudios debían tener criterios de valoración bien definidos y debían ser aleatorios y controlados. La calidad de la evidencia se describe en la tabla 1.

Tabla 1. Nivel de la recomendación

Basado sobre el contenido del artículo del JAMA 2014; 311:507-520

Principales interrogantes que trató de resolver el panel de expertos

Estas recomendaciones sobre hipertensión arterial basadas en la evidencia se focalizaron en los tres interrogantes siguientes relacionados con el tratamiento:

1-    ¿Mejoran Ios resultados si se toman en cuenta umbrales específicos de la presión arterial (PA) para iniciar el tratamiento?

2-    ¿Mejoran los resultados si el tratamiento antihipertensivo en adultos está dirigido hacia un objetivo específico de la PA?

3-    ¿Existen diferencias entre los diversos antihipertensivos o clases de fármacos con respecto a sus beneficios y sus daños para la salud?

Recomendación 1

En la población general de ≥ 60 años, se iniciará tratamiento farmacológico para reducir la presión arterial sistólica (PAS) ≥ 150 mm Hg o diastólica (PAD) ≥ 90mm Hg.

Recomendación Grado A.
Esta recomendación se basa sobre estudios controlados donde mostraron que en el grupo etario mencionado, la reducción de la PA < 150/90 mm Hg disminuye el riesgo de ACV, enfermedad arterial coronaria e insuficiencia cardíaca.

La reducción de la PAS < 140 mm Hg en este grupo etario, no aporta beneficio adicional.

Recomendación 2

En la población general < 60 años de edad, se iniciará tratamiento cuando la PAD es ≥ 90 mm Hg.

Recomendación grado A para edades entre 30 y 59 años.

Recomendación grado E para edades entre 18 y 29 años.

La recomendación 2 se basa sobre la evidencia de alta calidad proveniente de 5 estudios centrados en la PAD (HDFP, Hypertension-Stroke Cooperative, MRC, ANBP y VA Cooperative), que demostraron mejoría en los parámetros de salud en adultos hipertensos de entre 30 y 69 años.

El inicio del tratamiento antihipertensivo a partir de un umbral de PAD ≥ 90 mm Hg reduce el riesgo de episodios cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca y mortalidad global. Según el estudio HOT, el beneficio no se mantiene si se trata de reducir la PAD a ≤ 80 mm Hg.

Por falta de conclusiones sólidas en adultos < 30 años, el panel de expertos sugiere que este grupo etario sea tratado igual que los adultos de entre 30 y 59 años.

Recomendación 3

En la población general < 60 años, se iniciará tratamiento farmacológico para reducir la PAS de ≥ 140 mm Hg y tratar de reducirla a < 140 mm Hg.

Opinión de expertos grado E
Esta recomendación se basa sobre la opinión de expertos. Mientras que existe alta evidencia para respaldar un umbral específico de PAS para las personas ≥ 60 años, el panel de expertos no encontró suficiente evidencia para respaldar un umbral específico de PAS en personas < 60 años. Por lo tanto, en ausencia de evidencia, el panel recomienda un umbral de tratamiento para llevar la PAS a < 140 mm Hg.

De acuerdo a los objetivos recomendados de reducir la PAS a < 140 mm Hg en personas con diabetes o enfermedad renal crónica (recomendaciones 4 y 5), se aplicará esta recomendación a las personas < 60 años.

Recomendación 4

En el grupo etario ≥ 18 años con enfermedad renal crónica, se iniciará tratamiento farmacológico para reducir la PAS de ≥ 140 mm Hg o la PAD de 90 ≥ mm Hg a valores inferiores a los mencionados.

Opinión de expertos grado E.
Esta recomendación se aplica a las personas < 70 años con filtración glomerular < 60 ml/min/1,73 m2 y en personas de cualquier edad con albuminuria > 30 mg de albúmina/g de creatinina independientemente del valor de la filtración glomerular.

En los adultos < 70 años con nefropatía crónica, la evidencia es insuficiente para determinar si la reducción de la PA a < 130/80 mm Hg con antihipertensivos, produce beneficio en la mortalidad global, en el riesgo de episodios cardiovasculares o cerebrovasculares. En otros términos, la reducción de la PA por debajo de estos valores, no aumenta el beneficio logrado que se observa al reducir la PA a < 140/90 mm Hg.

Cuando se evalúan los riesgos y los beneficios al reducir la PA en personas ≥ 70 años, con filtración glomerular < 60 ml/min/1,73m2, el tratamiento antihipertensivo se enfocará en forma personalizada, teniendo en cuenta factores como la fragilidad del paciente, las enfermedades asociadas y la albuminuria.

Recomendación 5

En la población ≥ 18 con diabetes se iniciará tratamiento farmacológico cuando la PAS sea > 140 mm Hg o la PAD sea ≥ 90 mm Hg para reducir esos valores.

Opinión de expertos grado E.
Existe moderada calidad de evidencia de 3 estudios (SHEP, Syst-Eur y UKPDS), de que el tratamiento para reducir la PAS a < 150 mm Hg mejora el pronóstico de salud a nivel cardiovascular y cerebrovascular en adultos con diabetes e hipertensión arterial. Ningún estudio aleatorio controlado señaló que el tratamiento para reducir la PAS a < 140 mm Hg, en relación con un umbral más alto (por ejemplo < 150mm Hg), mejora la salud en adultos con diabetes e hipertensión. En ausencia de esta evidencia el panel recomienda un umbral de PAS < 140 mm Hg y de PAD < 90 mm Hg, según la opinión de expertos basada sobre los resultados del estudio ACCORD-BP, donde se aplicó este umbral para el grupo control con resultados similares en relación con umbrales menores de PA.

El panel reconoce al estudio ADVANCE donde se evaluaron los efectos del tratamiento antihipertensivo sobre episodios microvasculares y macrovasculares, pero este estudio no reunió los criterios de inclusión del panel debido a que los participantes se consideraron idóneos sin tener en cuenta los valores basales de PA y no hubo distribución aleatoria de los umbrales terapéuticos o los objetivos.

El panel también reconoce que el objetivo de una PAS < 130 mm Hg se recomienda habitualmente para los adultos con diabetes e hipertensión arterial. Sin embargo, este objetivo no está respaldado por ningún estudio aleatorio controlado que haya distribuido a los participantes en 2 o más grupos en los cuales el tratamiento se inició a un umbral de PAS < 140 mm Hg y que evaluara los efectos de este punto de corte sobre distintos criterios de valoración.

El único estudio aleatorio comparado que evaluó la utilidad de reducir la PAS a < 140 mm Hg y analizó los resultados sobre distintos parámetros de salud, fue el ACCORD-BP, que comparó la reducción de la PAS a < 120 mm Hg en relación con una reducción < 140 mm Hg. No se observó diferencia en el criterio principal de valoración que fue la combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal y ACV no mortal. Tampoco se observó diferencia en ninguno de los criterios secundarios de valoración.

El panel llegó a la conclusión de que los resultados del estudio ACCORD-BP, no aportaron suficiente evidencia para recomendar reducir la PA a un valor < 120 mm Hg en adultos con diabetes e hipertensión arterial.

De la misma forma, el panel recomienda igual enfoque antihipertensivo que para la población general (< 90 mm Hg). A pesar de algunas recomendaciones de que los adultos con diabetes e hipertensión arterial deberían ser tratados para lograr valores de PAD < 80 mm Hg, el panel no encontró suficiente evidencia para respaldar esta recomendación. No existen estudios aleatorios comparados de buena calidad que evaluaran la mortalidad como criterio primario o secundario de valoración para determinar si una reducción de la PAD < 80 mm Hg es superior a un umbral de 90 mm Hg.

Un estudio frecuentemente citado es el UKPDS, que buscó un objetivo de PA < 150/85 mm Hg en el grupo designado para tratamiento intensivo en relación con el otro grupo de tratamiento antihipertensivo moderado < 180/105. El UKPDS mostró que el tratamiento en este segundo grupo se asoció con menor tasa de ACV, insuficiencia cardíaca, diabetes y muerte relacionada con la diabetes. Sin embargo, la comparación en el UKPDS fue una PAD < 85 mm Hg vs < 105 mm Hg; por lo tanto, no es posible determinar si el tratamiento con una PAD < 85 mm Hg mejora los resultados comparada con un objetivo de PAD < 90 mm Hg. Además, el UKPDS fue una mezcla de objetivos de PAD y PAS por lo que no se puede determinar si los beneficios fueron debidos a la reducción de la PAS, de la PAD o de ambas.

Recomendación 6

En la población general, incluidos los pacientes diabéticos, el tratamiento antihipertensivo ideal comprenderá un diurético tiacídico, un bloqueante de los canales del calcio (BCC), un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), o un bloqueante de los receptores de angiotensina (BRA).

Recomendación moderada grado B.
Para esta recomendación sólo se evaluaron los estudios aleatorios controlados por otro antihipertensivo y se excluyeron los estudios controlados por placebo.

Sin embargo, la revisión de la evidencia tuvo en cuenta 3 estudios destacados (VA Cooperative Trial, HDFP y SHEP), que fueron fundamentales para demostrar que el tratamiento de la hipertensión con fármacos antihipertensivos reduce los episodios cardiovasculares o cerebrovasculares y la mortalidad. En los tres estudios se emplearon diuréticos tiacídicos comparados con placebo.

Más evidencia de que el tratamiento antihipertensivo reduce el riesgo proviene de estudios que compararon beta bloqueantes versus placebo y BCC versus placebo. Todos estos antihipertensivos demostraron efectos comparables sobre la mortalidad global y los parámetros cardiovasculares, cerebrovasculares y renales, con una excepción: la insuficiencia cardíaca. En este aspecto se vio que los diuréticos tiacídicos fueron más eficaces que los BCC o los IECA y que un IECA fue más eficaz que un BCC para mejorar la insuficiencia cardíaca. Esto no significa que se deban excluir los demás antihipertensivos para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

El panel no recomienda los beta bloqueantes para el tratamiento inicial de la hipertensión arterial, porque algunos estudios no tuvieron resultados favorables.

No están recomendados por el panel como fármacos de primera elección:

•    alfa-bloqueantes;
•    agentes duales alfa-bloqueantes + beta bloqueantes (ej., carvedilol);
•    beta-bloqueantes vasodilatadores (ej., nebivolol);
•    agonistas alfa 2-adrenérgicos centrales (ej., clonidina);
•    vasodilatadores directos (e., hidralazina);
•    antagonistas de los receptores de aldosterona (ej., espironolactona);
•    depresores neuronales adrenérgicos (ej., reserpina);
•    diuréticos del asa (ej., furosemida).

Estas indicaciones también se aplican a los pacientes con diabetes porque los estudios en ellos mostraron resultados similares a los de la población general.

Aspectos destacados
1-    Muchos pacientes necesitan más de un antihipertensivo para lograr el control adecuado de la PA. Cualquiera de los 4 tipos de antihipertensivos (IECA, BCC, beta bloqueante y BRA), se puede agregar como tratamiento complementario al fármaco indicado inicialmente.

2-    Esta recomendación es específica para los diuréticos tiacídicos (clortalidona, indapamida), no incluye a los diuréticos del asa o a los conservadores de potasio.

3-    La medicación se administrará en dosis adecuadas para lograr los resultados observados en los estudios aleatorios controlados (Tabla 2).

4-    Los estudios aleatorios controlados que se limitaron a poblaciones específicas no hipertensas, como las que sufren enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca, no se consideraron en esta recomendación. Por lo tanto, la recomendación 6 se debe aplicar con cautela en estos pacientes. Las recomendaciones para pacientes con nefropatía crónica se brindan en la recomendación 8.

Tabla 2. Dosis de los antihipertensivos basadas en la evidencia

IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; BRA: bloqueante del receptor de angiotensina; BB: beta bloqueante; BCC: bloqueante de los canales del calcio.
La dosis ideal o dosis blanca está basada sobre los resultados de estudio aleatorios controlados.
(*): La evidencia actual recomienda como dosis de eficacia y seguridad la de 25-50 mg/día.
Basado sobre el contenido del artículo del JAMA 2014; 311:507-520.

Recomendación 7

En la población afroamericana, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial incluirá un diurético tiacídico o un BCC.

Para la población afroamericana en general: recomendación moderada grado B.
Para la población afroamericana con diabetes: recomendación débil grado C.

Esta recomendación se basa sobre un solo estudio de gran envergadura (ALLHAT), clasificado por el panel como bueno. En dicho estudio, un diurético tipo tiacídico fue más eficaz que un IECA para prevenir los episodios cerebrovasculares, la insuficiencia cardíaca y la combinación de ambos. Esta población incluyó un número importante de pacientes diabéticos.

Como alternativa a un diurético tiacídico, se puede iniciar tratamiento con un BCC. No se recomienda un IECA como primera línea porque los resultados del ALLHAT con este fármaco fueron menos satisfactorios.

Recomendación 8

En la población ≥ 18 años con insuficiencia renal crónica e hipertensión arterial, el tratamiento inicial o complementario debería incluir un IECA o un BRA para mejorar la función renal. Esto se aplica a todos los casos de insuficiencia renal crónica con hipertensión arterial independientemente de la raza o del estado de la glucemia.

Recomendación moderada grado B
Esta recomendación se aplica independientemente de la existencia o no de proteinuria, porque los estudios con IECA o BRA mostraron mejoría de los parámetros renales en ambos casos.

No hay estudios aleatorios controlados que comparen los IECA con los BRA con respecto a los resultados cardiovasculares. Sin embargo, ambos son inhibidores de la vía renina angiotensina y mostraron efectos similares sobre la función renal.

El estudio AASK mostró el beneficio de un IECA sobre la función renal en personas afroamericanas con insuficiencia renal crónica.

En este estudio no se incluyeron los inhibidores directos de la renina porque no hay estudios que demuestren el beneficio de estos fármacos sobre la función renal o sobre la prevención de episodios cardiovasculares.

La recomendación 8 se aplica a los adultos de ≥ 18 años con insuficiencia renal crónica, pero no hay evidencia que respalde el empleo de inhibidores del sistema renina angiotensina en personas > 75 años, Si bien el tratamiento con un IECA o un BRA puede ser beneficioso en este grupo etario, también se sugiere el empleo de un diurético tiacídico o un BCC.

El empleo de un IECA o un BRA tiende a aumentar la creatininemia y puede producir otros efectos metabólicos como hiperpotasiemia, especialmente en pacientes con deterioro de la función renal. Si bien el aumento de los valores de creatinina o de potasio no siempre exige el ajuste de la medicación, el empleo de los fármacos que actúan sobre la vía renina angiotensina necesita que se controlen el ionograma y los valores de creatinina en plasma y en algunos casos por razones de seguridad puede ser necesario reducir la dosis o cambiar por otro antihipertensivo.

Recomendación 9

El principal objetivo del tratamiento antihipertensivo es reducir a valores aceptables la PA y mantenerla estabilizada. Si este objetivo no se logra después de un mes de tratamiento, se aumentará la dosis del fármaco inicial o se agregará un segundo medicamento como complementario dentro de las clases sugeridas en la recomendación 6 (diurético tipo tiacida, BCC, IECA o BRA). El médico debe controlar adecuadamente la PA del paciente y realizar los ajustes necesarios hasta obtener los valores deseados.

Si el objetivo no se alcanza con dos fármacos, se agregará y ajustará un tercer antihipertensivo del listado indicado. No se debe emplear en el mismo paciente un IECA y un BRA. Si aun así no se logra regularizar la PA se derivará el paciente a un especialista.

Opinión de experto grado E.
Estas recomendaciones fueron elaboradas por el panel en respuesta a las necesidades de los profesionales para definir las estrategias terapéuticas. Se basan sobre estudios aleatorios controlados que demostraron mejoría en los parámetros evaluados y sobre la experiencia aportada por los miembros del panel. En la Tabla 3 se describen 3 estrategias para el tratamiento de la hipertensión arterial elaboradas por los miembros del panel sobre la base de su propia experiencia, ya que no hay en la literatura médica estudios aleatorios controlados que hayan comparado estas estrategias entre sí. Por lo tanto no hay evidencia de cuál es la estrategia más eficaz.

Por ello, cada estrategia es un tratamiento farmacológico aceptable que se puede ajustar según cada paciente, la preferencia o experiencia del médico y la tolerabilidad al fármaco.

Con cada estrategia los médicos deben controlar regularmente la evolución de la PA, estimular hábitos de vida sanos y asegurar el cumplimiento terapéutico.

Tabla 3. Estrategias relacionadas con la dosis y la combinación de antihipertensivos de acuerdo a la respuesta del paciente.

AHT: antihipertensivo; PA: presión arterial; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; BRA: bloqueante de los receptores de angiotensina; BCC: bloqueante de los canales del calcio; PAS: PA sistólica; PAD: PA diastólica. Elaborado sobre el contenido del artículo del JAMA 2014; 311:507-520.

Limitaciones de estas recomendaciones

Estas recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento de la hipertensión arterial en adultos no son exhaustivas porque la revisión de la evidencia se centró en responder los 3 interrogantes específicos, que son importantes para la mayoría de los médicos y los pacientes. Se consideró que el cumplimiento terapéutico y los costos de los medicamentos estaban más allá del alcance de esta revisión, si bien el panel reconoce la importancia de ambas cuestiones.

El panel decidió centrarse sólo en estudios aleatorios controlados porque representan la mejor evidencia científica y porque había una cantidad considerable de estudios con gran número de pacientes y reunían nuestros criterios de inclusión.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreria.