La amnesia disociativa es uno de los trastornos psiquiátricos más enigmáticos y controvertidos. En las últimas dos décadas, el interés en la comprensión de su fisiopatología se ha disparado. En este informe, se revisan los nuevos datos sobre la epidemiología, la neurobiología y las neuroimágenes de la amnesia disociativa y mostrar cómo los avances en la investigación de la memoria y la neurobiología de la disociación Se proponen modelos patogénicos de la enfermedad.
La amnesia disociativa se caracteriza por el deterioro funcional. Además, los datos preliminares sugieren que las personas afectadas tienen una mayor -y posiblemente subestimado- riesgo de suicidio. La prevalencia de la amnesia disociativa varía sustancialmente entre los países y poblaciones. Los síntomas y el curso de la enfermedad también varían, lo que indica un trastorno posiblemente heterogéneo.
Las características clínicas que la acompañan también difieren entre los grupos culturales. La mayoría de las amnesias disociativas son retrógradas, con deficiencias en la memoria que involucran principalmente el dominio de la memoria episódica autobiográfica.
La amnesia disociativa anterógrada que ocurre sin significativas alteraciones de la memoria retrógrada, es rara.
Los estudios de neuroimagen funcional en la amnesia disociativa con alteraciones de la memoria retrógrada que prevalece muestran cambios en la red que preserva la memoria autobiográfica. En la actualidad no existen tratamientos basados en la evidencia disponibles para la amnesia disociativa y no existe un amplio marco para su rehabilitación. Se necesita más investigación sobre su neurobiología, su tratamiento y para las opciones y estrategias para mejorar los diagnósticos diferenciales.
Los trastornos amnésicos comprenden grave deterioro de la memoria, se producen en un individuo en alerta y en ausencia de otros déficits cognitivos importantes.1 Históricamente, estos trastornos se han clasificados como causados por un desorden médico general. o atribuible a los efectos persistentes del uso indebido de alguna sustancia, o a mecanismos psicológicos o mixtos.
Esta clasificación todavía se utiliza en la Clasificación Internacional de Enfermedades de cationes volumen 10 (ICD-10), 2 pero se han realizado varios cambios en la nueva edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5). Se incorpora la categoría de "Trastornos amnésicos" en "trastornos neurocognitivos" del DSM-IV texto de la revisión (DSM-IV-TR) y recomienda descripciones específicas de los tipos de recuerdos deteriorados, desalentando implícitamente el uso de la término "amnesia". Sin embargo, la amnesia disociativa sigue siendo una entidad diagnóstica en el DSM-5.3
La definición modificada de disociación en el DSM-5 es más cercana a la original descripción de Janet en 1894 y se estrecha la brecha entre la CIE-102 y las ediciones anteriores del DSM. Coinciden los hallazgos neuropsicológicos y de neuroimagen y se alinea con modelos neuronales integradores de la cognición y emoción.7
En esta revisión, se proporciona un resumen de loa hallazgos más recientes de la investigación sobre el diagnóstico, la epidemiología, fisiopatología, curso y tratamiento de la amnesia disociativa y su variante, la fuga disociativa. Se discuten los debates relativos a la patogenia y a las direcciones futuras para mejorar los diagnósticos diferenciales y guiar el tratamiento.
El concepto de amnesia disociativa
"El término amnesia disociativa se utiliza para describir una entidad diagnóstica o un síntoma negativo disocitativo de otro trastorno"
Históricamente, se han hecho intentos para encapsular el grupo de trastornos amnésicos causados por mecanismos prevalecientemente psicológicos en varias construcciones (panel 1). Aunque a veces se usa de forma intercambiable, estas construcciones tienen diferentes bases teóricas e implicaciones para el tratamiento. En este examen, se usa el término “disociativa" para alinearse con nosologías existentes, pero también para discutir sus limitaciones.
El término amnesia disociativa está a priori teóricamente cargado porque supone que la disociación es el mecanismo patogénico principal o único del deterioro cognitivo. El peso de la carga teórica difiere entre el CIE-10 y el DSM-5. El CIE-10 directamente sugiere que el trauma o el estrés psicológico son factores clave en las causas de amnesia disociativa.8
En el CIE-10, los trastornos disociativos se operacionalizan como diagnósticos que requieren explícitamente del hallazgo de asociaciones convincentes en el tiempo entre los síntomas de la enfermedad y los eventos estresantes, problemas o necesidades".
En contraste con la CIE-10, el DSM-5 no muestra la existencia de estas asociaciones como un criterio diagnóstico explícito aunque en su parte descriptiva menciona que "los trastornos disociativos se encuentran con frecuencia en las secuelas del trauma". El pliego de condiciones del DSM-IV Criterio A para la amnesia disociativa que "la incapacidad (para recordar información) puede ser el resultado de un trauma o del estrés subyacente” fue abandonado en DSM-IV-TR. La evolución de los criterios diagnósticos del DSM para amnesia disociativa se podría interpretar como representante de la apertura hacia una posible diversidad de modelos causales y antecedentes para estos desórdenes.8
El término amnesia disociativa se utiliza para describir una entidad diagnóstica o un síntoma negativo disocitativo de otro trastorno. Los síntomas disociativos negativos se refieren a una disminución de la función (por ejemplo, amnesia), mientras que los síntomas positivos indican un aumento en la función (por ejemplo, hipermnesia). Aunque la fuga disociativa es una entidad separada en la CIE-10, 2 los datos clínicos, neuropsicológicos y de neuroimagen apoyan su reclasificación en el DSM-5.3, 9-11
Hallazgos clínicos y psicológicos
La denominación "amnesia disociativa” incluye a un grupo heterogéneo de desórdenes en función de sus presentaciones clínicas y neuropsicológicas asociados a su curso, antecedentes, patogenia del trastorno de la memoria y posibles ideologías subyacentes (diferentes conceptualizaciones o definiciones). Algunos casos involucran pérdidas de toda la información autobiográfica (bloqueos de recuperación) de años de vida del paciente. Otros casos involucran aspectos individuales de un evento traumático y reflejan una codificación incompleta.
En algunos casos de diagnóstico de amnesia disociativa, los pacientes creen que tienen amnesia para un evento traumático tales como el abuso sexual en la infancia, mientras que, sin embargo, el mantenimiento de la memoria autobiográfica es normal para otros aspectos de sus vidas. Con frecuencia se afirma que tales individuos más tarde pueden recuperar los recuerdos anteriormente inaccesibles del evento traumático. Esta última forma de amnesia disociativa sigue siendo muy controvertida aunque algunos expertos sugieren que es común y otros sostienen que carece de base empírica.12-14 -15-17
El debate sobre el retraso de la recuperación de los recuerdos de un trauma ha sido en parte alimentado por diferentes referencias de pacientes encontrados rutinariamente en la práctica clínica y prácticas de investigación vs casos extremos y atípicos.18
Las amnesias disociativas sin embargo comparten algunas características centrales. Su comprensión es ve ayudada por la comprensión de la clasificación existente de la memoria de acuerdo con las dimensiones de tiempo y contenido.1
El deterioro de la memoria en la amnesia disociativa es con mayor frecuencia de carácter retrógrado y se limita a menudo al dominio episódico-autobiográfico. Podría ser circunscrita generalizada. Esto no siempre sigue la ley de Ribot, que establece que, en la amnesia retrógrada, las memorias del pasado remoto están mejor preservados que las del pasado reciente. Los conocimientos generales más antiguos, por ejemplo los obtenidos durante el período escolar, suelen estar intactos.
Se han descripto alteraciones variables de la memoria semántica pública (conocimiento de hechos históricos, caras famosas y nombres, que normalmente se comparte en una cultura o comunidad) pero cómo estos déficits están relacionados con una deficiencia en el conocimiento semántico se encuentran todavía bajo debate.19 20 21
En primer lugar, el grado de inmersión premórbida en su entorno cultural afecta el rendimiento de los test acerca del conocimiento público.
En segundo lugar existe una disociación entre los sucesos públicos relacionados con la experiencia de vida personal (significado autobiográfico) que se integran a la memoria autobiográfica. Y es más probable que queden afectados cuando esta se altera.
La memoria semántica autobiográfica se encuentra preservada habitualmente en casos circunscriptos o selectivos de amnesia disociativa. Las pérdidas mayores de la identidad personal caracterizan a las amnesias disociativas retrógradas densas (generalizadas) y a las fugas, en las que el déficit de memoria autobiográfica episódica y de la memoria semántica autobiográfica coexisten.
Los componentes de la memoria semántica autobiográfica pueden verse afectados de desarrollo de la amnesia o demencias neurodegenerativas.22 Una brusca pérdida tanto de la memoria autobiográfica como de la identidad es muy sugestiva de la amnesia disociativa.
La memoria perceptiva no se ha evaluado formalmente en pacientes con amnesia disociativa, pero se ha reportado variabilidad en los juicios de familiaridad.23, 24 Las quejas respecto de pérdida de habilidades de procedimiento previamente adquiridas en su mayoría no han sido objetivadas mediante tests formales. El aprendizaje de nuevas habilidades procedimentales suele ser posible, aunque los factores emocionales y motivacionales pueden interfir.23, 25
El “priming” (efecto relacionado con la memoria implícita por el cual la exposición a determinados estímulos influye en la respuesta que se da a estímulos presentados con posterioridad) se encuentra típicamente preservado.24 La adquisición consciente de nueva información para el almacenamiento a largo plazo está a menudo liberada, 23,26 pero el rendimiento deteriorado concomitante en tareas de memoria anterógrada estándar a veces puede ocurrir.19, 20,27
En pacientes con amnesia retrógrada densa, las diferencias cualitativas en la adquisición de eventos personales nuevos (recién adquiridos) se recuerdan como en personas sanas.28
"Muchas amnesias disociativas son consecuencias de una combinación de trauma físico y emocional"
La amnesia disociativa con alteraciones de la memoria anterógrada que se produce en ausencia de deterioro significativo de la memoria retrógrada (también denominada amnesia continua o "amnésie actuelle" 29,30 se diagnostica raramente. Sus mecanismos subyacentes supuestos son los déficits en la adquisición de conciencia de la nueva información para el almacenamiento de largo plazo con o sin un bloqueo de recuperación.
Se han descrito alteraciones en las funciones ejecutivas, en las tareas de atención complejas y cambios en la percepción (por ejemplo, de la propia cara o del procesamiento cara emoción), de la cognición social y del comportamiento pero los resultados no son uniformes. 27 34
La inteligencia está generalmente preservada, aunque se han reportado presentaciones como pseudodemencias. 37
El lenguaje está a salvo, pero los déficits de la memoria semántica y las funciones ejecutivas pueden interferir con el rendimiento en los tests de producción del lenguaje. 24 38,39
La ausencia de preocupación acerca de los síntomas ("la belle indiffrencia") 30,40 no siempre o exclusivamente acompaña a la disociativa amnesia.30 Muchos pacientes con amnesia disociativa se sienten angustiados por sus síntomas. 41
No hay estudios sistemáticos sobre la propensión a los falsos recuerdos (falso reconocimiento, intrusiones, y confabulaciones) en pacientes con amnesia disociativa. La hipótesis de que la disociación hace a los individuos propensos a la fantasía y, posteriormente, conduce a los falsos recuerdos del trauma después de la recuperación de la amnesia, no tiene soporte empírico sólido.8 42
La amnesia disociativa puede ocurrir de repente; a veces, no existe retraso entre el incidente psicológicamente traumático y la aparición de la amnesia. Los antecedentes de trauma psicológico varían desde traumas masivos hasta incidentes menores. En este último caso, existe por lo general una historia de tensiones psicológicas recurrentes o traumas.
Muchas amnesias disociativas son consecuencias de una combinación de trauma físico y emocional. Los incidentes físicos son por lo general de intensidad leve (lesión cerebral traumática o electrocución). Los casos de amnesia disociativa también pueden surgir después de daños de injurias cerebrales más graves, 43,44 lo cual hace que el proceso de diagnóstico resulte más dificultoso.43
En algunos casos con diagnóstico de amnesia disociativa probable, la amnesia se produce en ausencia de cualquier estrés obvio, trauma, u otro evento precipitante. La presencia de la propia amnesia y los datos insuficientes de los informantes podrían explicar la ausencia de identificación de los factores psicológicos precipitantes.
En un subconjunto de pacientes, la amnesia podría más tarde llegar a ser uno de los primeros trastornos neurodegenerativos que en el momento de la evaluación escapan de ser detectados por los estudios neuropsicológicos existentes y por las investigaciones de imágenes, pero podrían llegar a ser evidentes más adelante.
Datos epidemiológicos y demográficos
Los estudios epidemiológicos de la amnesia disociativa han sido hechos en más de 16 países. Las diferencias en las terminologías, definiciones de caso, métodos de evaluación y configuración, tamaño de la muestra y los criterios de selección dificultan las estimaciones exactas de la prevalencia de la amnesia disociativa y fuga.
Los estudios de prevalencia han mostrado tasas de amnesia disociativa de entre el 0,2% y el 7,3% .9,45-47 Los datos para el prevalencia de fuga disociativa solo son escasos. En una muestra representativa de 628 mujeres en Turquía, sólo un participante (0,2%) satisfacía los criterios para fuga disociativa. 45
Xiao y colleagues46 encontraron que el 1,3% de 304 pacientes ambulatorios de un centro de salud mental chino tenían un episodio de fuga disociativa durante toda la vida y ninguno tenía una fuga en los otros grupos de comparación. En los grupos de comparación había 423 pacientes internados en el centro de salud mental y una muestra no clínica de 618 trabajadores de una fábrica. Sin embargo, la prevalencia de los síntomas de la amnesia disociativa en la población en general es mucho mayor que las estimaciones para el desorden de amnesia disociativa. 41
La amnesia disociativa y la fuga a menudo se diagnostican entre los 20 y 40 años de edad, pero se han descrito casos en niños y en los mayores.43, 48, 50 La asociación inversa entre la edad y la amnesia disociativa no está soportada por todos estudios. 51
La prevalencia de la amnesia disociativa es similar entre los sexos.41, 51 Los estudios realizados en el ámbito forense llaman la atención sobre posibles subestimaciones de la enfermedad en hombres.52
Las tasas de recurrencia de la amnesia disociativa no pueden ser comprobadas con precisión porque hay muy pocos estudios longitudinales, y éstos tienen insuficiente tamaño de muestra y distintos criterios de selección.
La amnesia disociativa se asocia con un deterioro funcional importante, independientemente de la presencia de comorbilidades.41, 51,54
Deficiencias graves y amplias caracterizan a la amnesia disociativa crónica generalizada. 24,48 Las comorbilidades trastornos afectivos y de ansiedad, el abuso de sustancias, trastornos somatomorfos, trastornos de la personalidad (por ejemplo, el trastorno límite de la personalidad), y otros trastornos disociativos trastornos (por ejemplo, trastorno de despersonalización) han sido reportados, pero esperan la replicación en
Datos preliminares sugieren que los trastornos disociativos tienen un alto riesgo de suicidio pero las estimaciones para la amnesia y la fuga disociativas no están disponibles.55
La descripción de casos de amnesia disociativa que comienzan en el puerperio señalan el rol del screening de los síntomas disociativos en los programas de salud mental perinatales. 56 57
Los factores genéticos y epigenéticos
Las bases genéticas de la amnesia disociativa son desconocidas. Estudios genéticos cuantitativos informaron heredabilidad de las disociación de 50 a 60% .58,59 Los estudios de genes candidatos sugieren que diversos trastornos disociativos resultan de la interacción entre genes y el medio ambiente (eventos traumáticos). 59,60
Fisiopatología
"La corteza prefrontal está implicada en diversas funciones relacionadas con la recuperación de la memoria episódica autobiográfica"
La centralidad del trauma o del modelo explicativo relacionado con el estrés se pone en evidencia la ubicación de los trastornos disociativos en la proximidad de los de stress traumático en el DSM-5. Estudios retrospectivos y prospectivos han acumulado un importante apoyo para el modelo de trauma en la amnesia disociativa. 9, 34, 42, 61
Dentro del modelo de trauma, se han propuesto dos marcos teóricos. Ambos modelos consideran a la amnesia disociativa retrógrada como el resultado de una deficiencia de recuperación. Kopelman ha postulado que el estrés psicológico en combinación con otros factores bio psico sociales predisponentes que afectan a los pacientes, posteriormente conducen a déficits de la recuperación generadores de la memoria episódica autobiográfica y, en casos severos al sistema de creencias semántico personal. 22, 43, 62, 64, 65
La corteza prefrontal está implicada en diversas funciones relacionadas con la recuperación de la memoria episódica autobiográfica: la búsqueda, el monitoreo, evocación y verificación, procesos reconstructivos y autorreferenciales y conciencia autonoética (recuerdo del sujeto de la memoria).
Los estudios de neuroimágenes de recuperación de la memoria episódica-autobiográfica muestran una contribución diferenciada de subregiones prefrontales. 22,65 A pesar de la contribución de las funciones ejecutivas a la recuperación de la memoria, se acepta que los subcomponentes del sistema ejecutivo están involucrados en componentes diferentes del sistema de recuperación de la memoria episódica-autobiográfica (aunque existe debate).
Por otra parte, las funciones ejecutivas trabajan en tándem con subcomponentes de la memoria de trabajo (función de enlace) para recuperar la memoria episódica autobiográfica. 22 Los correlatos neurales de la función de enlace podrían extenderse más allá del sistema frontal para abarcar porciones del lóbulo temporal medial.65
Las funciones ejecutivas no se han estudiado de forma sistemática en pacientes con amnesia disociativa; cuando los exámenes fueron hechos, se evaluaron las habilidades directivas estándar, dando lugar a resultados no uniformes, probablemente a causa la utilización de pruebas y procedimientos de prueba diferentes así como a las diferentes comorbilidades de los pacientes evaluados. 23, 27,38, 66
Fujiwara y colaboradores reportaron deterioros más pronunciados de la memoria retrógrada en pacientes con amnesia disociativa que mostraron déficits en las funciones ejecutivas estándar que en aquellos sin dichos déficits.19
Tramoni 23 mostró que un paciente con amnesia disociativa retrógrada funciona dentro de límites normales en las pruebas de función ejecutiva estándar. Sin embargo, en la prueba "think- no think”, tarea diseñada para estudiar la supresión de la memoria, 67 el paciente fue capaz de suprimir más elementos que los que loa participantes sanos. Dado que la prueba se llevó a cabo después de la aparición de la amnesia, la contribución de la hiperactividad de la capacidad supresora hace a su su amnesia difícil de evaluar.
Fujiwara y Markowitsch68 argumentaron que el sistema de control ejecutivo está involucrado mantener a la recordación angustiante o recuerdos no deseados por fuera de la auto-conciencia o conciencia autonoética. Este proceso podría sobrecargar al sistema ejecutivo y reducir la reserva cognitiva asociada de la corteza frontal que es necesaria para el desempeño de otras funciones, especialmente los que participan en la recuperación exitosa de otros recuerdos personales no estresantes. Un apoyo empírico parcial para esta hipótesis proviene de trabajo de Anderson 67, 69 quien demostró que los participantes sanos pueden suprimir los recuerdos no deseados.
En un segundo modelo de trauma, Markowitsch y colegas 34, 70 argumentan que en la amnesia disociativa retrógrada, los incidentes desencadenantes conducen a una liberación de hormonas relacionadas con el stress dando lugar a un síndrome de bloqueo amnésico caracterizado por una desincronización de las regiones fronto-temporales durante la recuperación, sobre todo en el hemisferio derecho. Este modelo neuroquímico es apoyado por estudios que muestran una desregulación del eje hipotálamo / pituitario / suprarrenal en la amnesia disociativa 71 y por el trabajo experimental en personas saludables.63, 64,72
Cómo el estrés crónico conduce a la amnesia disociativa no es algo que no ha sido aun completamente aclarado. Varios estudios vinculan las elevaciones crónicas de glucocorticoides a los malos resultados en las pruebas de memoria.64 Los cambios, consistentes con los modelos epigenéticos, en las hormonas del estrés y en la función cerebral que se derivan de la interacción genes / medio ambiente antes de la aparición de amnesia pueden aumentar la probabilidad de que se desarrolle amnesia de disociativa después de la exposición a un traumatismo o estrés psicológico. 73,74
Los déficits en la codificación y en la consolidación o en la unión y la reconstrucción de los detalles de eventos pasados personales podrían tener un papel en algunos casos de amnesia disociativa. 16 37
En contraste con los modelos de trauma, los modelos socio-cognitivos no postulan un papel significativo para el trauma en la causalidad de la amnesia disociativa o fuga. Algunos modelos enfatizan la contaminación cultural y la iatrogenia como causas.75 Otros consideran a las deficiencias cognitivas primarias intrínsecas a la disociación como los principales mecanismos explicativos para los trastornos cognitivos de la amnesia disociativa.
En línea con una fuerte posición sociocognitivo, las disfunciones ejecutivas leves y de supresión voluntaria podrían tomar en cuenta exclusivamente el deterioro de la recuperación en la amnesia disociativa. Los informes de experiencias traumáticas podrían ser falsos recuerdos que son causados por la fantasía y la elevada propensión a un ciclo de sueño-vigilia lábil que lleva a intrusiones de contenido onírico en el estado de vigilia.76 Existe muy poca evidencia empírica sobre el sociocognitivo amnesia disociativa. 42 46
Un modelo emergente de amnesia disociativa que puede avanzar en la comprensión se basa en la neurociencia cultural e integra aspectos culturales, sociales, psicológicos y neurobiológicos.77
Neuroimágenes
Los refinamientos en las neuroimágenes estructurales y funcionales comienzan a superar la vieja distinción entre desórdenes de la mente y del cerebro y mejoran la comprensión de las bases neurales de la amnesia disociativa. 84 Con los estudios estándar de resonancia magnética no se encuentran cambios sustanciales en el cerebro. 85 86 Estudios recientes muestran que las imágenes basadas en un difusor tensor magnético permiten realizar morfometría que contribuye a elucidar el sustrato biológico de esta enfermedad. 23 79
Muchos reports de casos o estudios pequeños que usaron imágenes funcionales como la PET glucosa, tomografía por emisión de fotones (SPECT) o RMN funcional han aportado evidencias acerca de modificaciones en el flujo sanguíneo en las áreas involucradas en el procesamiento de la memoria. 11, 23, 85, 87
En un estudio con PET glucosa realizada en reposo a 14 pacientes con amnesia disociativa con severos episodios de deterioro de la memoria autobiográfica, los autores encontraron hipometabolismo en la región témporo-frontal derecha comparada con sujetos normales. Se registró una significativa reducción en la corteza prefrontal inferolateral derecha. 27 Estos estudios en consonancia con otros sugieren el importante rol de esta región cerebral en la recuperación de los recuerdos personales remotos. 34, 85
Diagnóstico
La evaluación de la amnesia disociativa involucra exámenes físicos, psicológicos, neurológicos, tests de laboratorio (tóxicos, neuroimágenes, EEG), evaluación neuropsicológica y cuestionarios psiquiátricos.
En algunos casos las imágenes funcionales cerebrales y los parámetros psico – fisiológicos contribuyen a evaluar el procesamiento emocional de los sucesos relevantes del pasado y ayudan al diagnóstico. 10, 23, 26
Especialmente en los pacientes sin un daño estructural cerebral (evaluados mediante imágenes convencionales) pero con episodios de amnesia retrógrada (de más de 1 día) para episodios salientes de su vida personal, deben alertar al médico acerca de la posibilidad de la amnesia disociativa.
La amnesia disociativa puede manifestarse después de un trauma de cráneo u otros tipos de injuria cerebral. Cuando el daño cerebral está presente, la extensión y naturaleza de la amnesia no se correlaciona con el sitio ni la severidad de la lesión cerebral.
La pérdida de la identidad personal y el antecedente de trauma o conflicto psicológico severo refuerzan la validez del diagnóstico.
Si la pérdida de la memoria ocurre durante el curso de un litigio legal, se requiere de una cuidadosa evaluación para detectar simulación. Las pérdidas simuladas de la memoria pueden ocurrir incluso en ausencia de una recompensa obvia para la conducta falsa y la exageración es más común cuando se simula. Sin embargo la evaluación de la memoria retrógrada autobiográfica mediante entrevistas estructuradas puede ser imposible si el paciente dice no recordar nada. La utilización de tests neuropsicológicos pueden emplearse pasa detectar simulación maliciosa. 103 104
En la amnesia disociativa retrógrada se cree que todavía existe la memoria de los sucesos personales pero su recuperación mediante el sistema de memoria autobiográfica se encuentra bloqueada.
Los pacientes con amnesia disociativa retrógrada pueden hacer juicios acerca de su pasado familiar ya que su sistema de memoria implícita (priming) está intacto. 123 Los cambios de la frecuencia cardíaca y de la conductancia galvánica de la piel durante la presentación de información antigua consciente e inaccesible deben interpretarse con precaución. 38 Existe evidencias sobre el deterioro de la respuesta somática frente a estímulos emocionales en la amnesia disociativa por aplastamiento emocional (“la belle indifférence”).23 28
Diagnóstico diferencial
"El mayor desafío en el diagnóstico diferencial es distinguir los casos verdaderos de los simulados maliciosamente"
Los diagnósticos diferenciales de la amnesia disociativa incluyen a los trastornos amnésicos ocasionados por condiciones médicas generales o abuso de sustancias, trauma craneano o alteraciones relacionadas con el stress, trastorno de personalidad, del humor o ansiedad en los cuales la amnesia es un síntoma.
Las presentaciones como pseudodemencia deben distinguirse de las enfermedades neurodegenerativas en particular en ancianos. En este grupo de edad, los médicos tienen la tendencia a atribuir los trastornos de memoria a alteraciones neurológicas o a las patologías psiquiátricas más prevalentes. 125
Las fugas disociativas aisladas son raras y en general deben ser rediagnosticadas como desorden disociativo de la identidad. 9, 45
En niños pueden ser falsamente atribuidas a desorden disrruptivo de la personalidad. 126
Los diagnósticos diferenciales de la amnesia y fuga disociativa incluyen a la amnesia epiléptica que se caracteriza por episodios recurrentes y transitorios de pérdida aislada de la memoria que duran menos de una hora y usualmente suceden en edades medias de la vida. 1, 43, 82 Son útiles las evaluaciones neuropsicológicas, EEG y la respuesta a la medicación anticonvulsiva.
En el pasado, los casos de amnesia global eran frecuentemente atribuidos erróneamente a amnesia psicógena. Éstos están desencadenados por factores psicológicos, físicos o ambos en comparación con la amnesia disociativa que afecta a personas de más edad (usualmente mayores de 60 años) es frecuentemente anterógrada y duran en general menos de 24 hs.
La amnesia crónica retrógrada autobiográfica aislada ha sido reportada después de diferentes injurias neurológicas. 1,127 Inicialmente, los deterioros de la memoria anterógrada están presentes en estos desórdenes, pero en general remiten o son sutiles.
Está vigente el debate acerca de la contribución de los factores psicológicos en el inicio y en el mantenimiento de este trastorno.1, 24, 34, 43 En el stress post-traumático el deterioro de la memorias es en general más circunscripto que en la amnesia disociativa y se limita al suceso traumático. 9.
El mayor desafío en el diagnóstico diferencial es distinguir los casos verdaderos de los simulados maliciosamente. 34, 43, 82
Manejo y tratamiento
Las investigaciones médicas deben balancearse para evitar reforzar las creencias disadaptativas respecto de la enfermedad. Los estudios médicos reiterados con el único propósito de calmar la ansiedad del paciente o del equipo de salud deben ser evitados ya que promueven la sensación de incertidumbre y sentimientos de padecer una enfermedad neurológica primaria e incrementan la tendencia a establecer conexiones entre el deterioro de la memoria y los sucesos emocionales o estresantes. 128
La educación es crucial ya que puede ayudar al paciente a aceptar su enfermedad y mejorar la evolución. 53 Los estudios en pacientes con otros trastornos disociativos (conversión) como las convulsiones no epilépticas (psicogénicas) muestran que la aceptación del diagnóstico contribuye a la recuperación. 129
No existen tratamientos basados en la evidencia científica para la amnesia disociativa. 1 Los estudios realizados tienen limitaciones metodológicas como regresión a la media, inadecuada randomización, etc. 130 131
Los antidepresivos poder ser muy útiles para tratar la depresión comórbida. 25 85 Los derivados de barbitúricos y benzodiacepinas han sido empleados en entrevistas asistidas por fármacos para ayudar a la recuperación de la memoria, con resultados variables. 26, 38, 132
La resolución de los trastornos del sueño asociados se ha mencionado como una medida que contribuye favorablemente a la evolución. 25,76
Se han ensayado recursos como la hipnosis y varios tipos de psicoterapia. La hipnosis ha producido resultados muy variables en la recuperación de la memoria. 132, 135
El tratamiento mediante psicoterapia en la amnesia disociativa tiene como metas: la estabilización, la seguridad del paciente y la reducción de los síntomas. El abordaje de los sucesos traumáticos o los conflictos psicológicos se realiza en la segunda fase. 140 Otros objetivos son aumentar la participación activa del paciente en su recuperación (motivación) y el establecimiento de un modelo psicosomático de enfermedad. 44,140
Los datos acerca de la rehabilitación neuropsicológica en pacientes con amnesia disociativa son dispares.34, 44 En los traumatismos relacionados o en los trastornos relacionados con el estrés (por ejemplo, estrés post-traumático) una reducción en los síntomas de la amnesia disociativa puede conducir a la reducción de la gravedad general de los síntomas y de la angustia asociada. 13
Curso y pronóstico
Los estudios de seguimiento son escasos y están limitados por el pequeño número de pacientes y la alta variabilidad en las tasas de seguimiento y por las definiciones de recuperación o de resultado favorable y por el nivel de sofisticación de neuropsicológica del abordaje. 20, 50 Algunas amnesias remiten de forma espontánea o después del tratamiento, otras disminuyen los síntomas y la gravedad, y otras muestran un curso crónico. 125 Los pacientes con amnesia menos severa o curso más favorable se pierden en el seguimiento. 53
No se han estudiado sistemáticamente cuáles son las variables que permiten predecir el pronóstico. Se ha mencionado que los casos de breve duración o los asociados a depresión podrían tener un pronóstico más favorable. 25 53, 132