Introducción

El hígado graso no alcohólico (HGNA), es más frecuente que la variedad alcohólica debido al aumento de la obesidad. También es la causa más común de alteraciones en las pruebas de función hepática. Se estima que alrededor del 20% de la población general y hasta el 70% de los pacientes con diabetes tipo 2 (DT2), sufren HGNA.

La primera etapa identificable es la de esteatosis hepática, que es benigna en lo que se refiere al riesgo de progresión a enfermedad hepática más avanzada. Sin embargo, dada su gran frecuencia, representa una causa importante de cirrosis. El HGNA está muy asociado con resistencia insulínica y con hiperglucemia.

El siguiente estadio es la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), que presenta un componente inflamatorio. Las personas con EHNA tienen riesgo muy aumentado de evolucionar a la cirrosis y al carcinoma hepatocelular.

¿Quienes adquieren HGNA?

El principal factor de riesgo es la obesidad y la DT2. El sexo masculino y el antecedente familiar de DT2 también se asocian con mayor riesgo de HGNA y de EHNA, independientemente del índice de masa corporal.

El HGNA sólo se debe diagnosticar en personas que no consumen o que consumen sólo cantidades pequeñas de alcohol (consumo diario < 20 g en mujeres y < 30 g en hombres).

Causas más raras de HGNA son ciertos fármacos (amiodarona, diltiazem, esteroides, estrógenos sintéticos, tamoxifeno y tratamiento antirretroviral) y la pérdida intensa de peso después de derivaciones gastrointestinales.

¿Cuándo se debe sospechar el HGNA y cómo se lo diagnostica?

Es importante destacar que muchos pacientes con HGNA, con sobrepeso u obesidad, son asintomáticos y los estudios de función hepática son normales. Por lo tanto no se justifica la búsqueda de este trastorno sólo porque la persona sea obesa o padezca DT2.

La investigación se llevará a cabo cuando en un examen de rutina las pruebas de función hepática están alteradas moderadamente. El laboratorio en el HGNA muestra valores aumentados de transaminasas y la alanina aminotransferasa (ALT) está más aumentada que la aspartato aminotransferasa (AST). Estas características son especialmente útiles para diferenciar entre la esteatosis hepática del HGNA y la lesión hepática alcohólica, con esta última asociada a una alta relación AST/ALT.

Con la progresión de la esteatosis hepática hacia HGNA y la asociación con fibrosis, los valores de AST aumentan y con ellos la relación AST/ALT. Puede haber un aumento modesto de la gama glutamiltransferasa (GGT).

Otra forma de identificar HGNA es por el hallazgo accidental de aumento de la ecogenicidad en la ecografía abdominal realizada por otros motivos. Sin embargo, este estudio es de baja sensibilidad.

Formas comunes de presentación del HGNA

El HGNA se debe sospechar ante los siguientes signos:
•    índice de masa corporal aumentado;
•    resistencia a la insulina aumentada;
•    aumento de ALT con valores de AST menores que los de ALT;
•    hipertrigliceridemia;
•    valor bajo de C-HDL;
•    aumento de la hemoglobina glucosilada (HbA1c)
•    consumo normal de alcohol;
•    antecedentes familiares de DT2.

¿Cómo se diferencia el HGNA del hígado graso alcohólico?

En la esteatosis hepática por alcoholismo la relación AST/ALT es > 1,5. El hígado graso alcohólico se asocia con valores aumentados de C-HDL.

¿Cómo se trata el HGNA?

Según cómo se surja la sospecha de HGNA (con valores alterados de las transaminasas o con el hallazgo incidental en la ecografía), otros datos son útiles. Estudios anteriores de lípidos, DT2 en los pacientes y sus familiares, resultados anteriores de la glucemia o la HbA1c , antecedentes de consumo de alcohol, y el peso corporal proporcionan información que contribuye al diagnóstico.

Cuando se carece de esta información, se deben investigar los antecedentes personales y familiares e indicar los estudios complementarios necesarios. Si mediante un control de laboratorio o una ecografía abdominal se encuentran elementos que sugieren la presencia de HGNA, se repetirán las pruebas de función hepática a los 3-6 meses.

Se indicará al paciente un plan para mejorar sus hábitos de vida, adelgazar y disminuir el consumo de alcohol. Repetir las pruebas funcionales hepáticas en 3-6 meses en los pacientes con HGNA les dará tiempo para implementar cambios en sus hábitos de vida.

Resultados iguales o mejorados (disminución de la ALT o de otros parámetros metabólicos, como el peso corporal, los triglicéridos, la HbA1c) estimularán los hábitos de vida, mientras que el deterioro de los resultados se podrá abordar como se indica más abajo. La pesquisa de la DT2 es especialmente importante, dada la estrecha relación entre el HGNA y la hiperglucemia. La esteatosis hepática debida al HGNA es un factor de riesgo tanto para la DT2 como para la EHNA y su aparición debería incentivar las mejoras de los hábitos de vida.

Cuando las pruebas funcionales hepáticas están leve o moderadamente aumentadas (transaminasas 50-150 U/l, es decir 1-3 veces el límite superior de lo normal, con cifras de AST menores que las de ALT) y la información disponible (peso corporal, lípidos, HbA1c o glucosa, antecedentes familiares de DT2, consumo de alcohol) sugiere HGNA, también se deben repetir las pruebas hepáticas en 2-3 meses, así como aconsejar disminuir o preferentemente suprimir el consumo de alcohol y continuar mejorando los hábitos de vida para poder adelgazar.

El gran aumento de las transaminasas (> 150 U/l, con valores de AST menores que los de ALT) o el aumento de la fosfatasa alcalina deben hacer pensar en la posibilidad de otras causas y de enfermedad hepática progresiva, debida a HGNA u otra causa. Estos pacientes se deben volver a ver en algunas semanas para repetir las pruebas y considerar la interconsulta con un especialista.

Es importante tener en cuenta otros trastornos hepáticos que son tratables o que pueden tener consecuencias importantes para la pesquisa familiar, como la hepatitis viral crónica, la enfermedad hepática autoinmunitaria, la hemocromatosis o la lesión hepática inducida por fármacos. Con la creciente frecuencia de la obesidad es inevitable que haya otras enfermedades hepáticas entre aquéllos con factores de riesgo para HGNA. La esteatosis hepática concomitante es en sí misma un cofactor para la progresión de otras enfermedades hepáticas.

Si bien sólo unos pocos pacientes con función hepática alterada padecerán enfermedad hepática grave que exija tratamiento inmediato, la mayoría de los resultados anormales persisten en las pruebas siguientes.

¿Es necesaria la ecografía cuándo hay  fuerte sospecha de HGNA?

En la mayoría de los pacientes con alteraciones leves de los valores de transaminasas y características bioquímicas y de factores de riesgo compatibles con esteatosis hepática debida a HGNA, los médicos piden una ecografía hepática .

Sin embargo, la ecografía tiene varias limitaciones importantes: la variabilidad entre los ecografistas; las dificultades técnicas en los pacientes obesos; la incapacidad para distinguir la EHNA, que es mucho más probable que progrese a enfermedad hepática avanzada, de la simple esteatosis; la falta de un sistema de calificación, el enorme número de pacientes que podrían necesitar ecografía y la falta de otras opciones terapéuticas basadas sobre los resultados de la ecografía.

En opinión de los autores, el beneficio de pedir habitualmente una ecografía hepática para diagnosticar el HGNA en pacientes con características fenotípicas y bioquímicas sugestivas, sin signos de otra enfermedad hepática no está demostrado y es muy cuestionable.

El descenso del peso y los cambios en los hábitos de vida son el objetivo clave en el HGNA

Debido a la baja incidencia de enfermedad hepática progresiva en el HGNA y el tiempo necesario para que se desarrolle enfermedad hepática avanzada, los estudios aleatorizados sobre las mejoras en los hábitos de vida y sobre distintos fármacos se han limitado a cambios en marcadores indirectos como criterios principales de valoración. Por lo tanto no hay hasta ahora evidencia concluyente sobre ningún enfoque terapéutico especial.

Para la mayoría de los pacientes con HGNA, la clave es aconsejar sobre los hábitos de vida para lograr un descenso de peso sostenible. Una revisión sistemática reciente de 23 estudios que evaluaron el efecto de la alimentación o la actividad física en poblaciones con HGNA mostró que estas modificaciones de los hábitos de vida redujeron invariablemente la grasa hepática y mejoraron los valores de glucosa y la sensibilidad a la insulina. Si las pruebas de glucemia confirman la DT2 o muestran que el paciente tiene alto riesgo de sufrirla, aconsejar sobre los hábitos de vida es esencial para el tratamiento de estos pacientes.

Evidencia reciente de un estudio aleatorizado muestra que los programas comerciales para adelgazar pueden tener mejores resultados que los consejos médicos. Si loa valores de ALT y GGT disminuyen junto con el descenso de peso, estos resultados se deben compartir con los pacientes como un incentivo para sostener los cambios en sus hábitos de vida. Ninguno de los numerosos estudios con tratamientos farmacológicos (metformina, pioglitazona, vitamina E, estatinas) mostró evidencia conclusiva de disminución en la progresión de la enfermedad hepática.

¿Qué ocurre si los pacientes ya están recibiendo una estatina o necesitan una estatina sobre la base de su riesgo cardiovascular?

Puesto que muchos pacientes con HGNA tendrán factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, muchos ya estarán recibiendo una estatina o quizá necesiten recibirla. El tratamiento con estatinas, incluidas las de alta potencia, es seguro en presencia de HGNA y no se debe evitar por el aumento de leve a  moderado de las transaminasas. Evidencia preliminar del estudio griego Atorvastatin and Coronary Heart Disease Evaluation sugiere que aquéllos con aumento de las transaminasas hasta tres veces por encima del límite superior de lo normal pueden obtener un mayor beneficio cardiovascular con las estatinas.

Falta, sin embargo evidencia robusta de la seguridad de las estatinas en los casos con HGNA y con estos aumentos de las transaminasas y probablemente lo mejor sea evitar las estatinas salvo que las recomiende el especialista en hepatología. En los pacientes con transaminasas <150 U/l (<3 veces el límite superior de lo normal) en el momento de comenzar con las estatinas, es prudente repetir los estudios uno dos meses después.

Ante pacientes con HGNA confirmado o presunto ¿Cuándo se debe efectuar una interconsulta con el Gastroenterólogo?

En vista de la gran frecuencia de HGNA junto con el bajo riesgo de enfermedad hepática progresiva en la mayoría de las personas con esteatosis simple, se deben derivar al especialista sólo aquéllos considerados en alto riesgo de enfermedad hepática progresiva.

Se crearon varias puntuaciones de riesgo para evaluar la gravedad del HGNA. La puntuación de fibrosis para HGNA parece ser la más precisa, pero no es fácil de calcular y una gran proporción de pacientes tiene resultados indeterminados.

El instrumento más sencillo es la puntuación BARD, que da mucha importancia a la relación AST/ ALT. El valor > 0,8 se considera asociado a fibrosis avanzada. En este estudio, la relación AST/ALT brindó el mayor valor pronóstico negativo para fibrosis avanzada y también demostró buena exactitud diagnóstica, comparable a o mejor que los resultados para puntuaciones más complejas.

En la práctica, los pacientes con características de HGNA en quienes se excluyó otra enfermedad hepática importante y cuya relación AST/ALT está aumentando a >0,8 debido al aumento de AST se deben considerar en riesgo de enfermedad hepática progresiva y se debe efectuar interconsulta para mayor evaluación. Además, se sugiere que los pacientes con valores de ALT o AST mayores que tres veces el límite superior de lo normal o con valores anormales de fosfatasa alcalina se deben derivar al especialista. También justifica la derivación al especialista la aparición de otras características clínicas o de laboratorio de enfermedad hepática avanzada o hipertensión portal, como la aparición de nevus aracniformes o trombocitopenia.

La ecografía hepática y la evaluación de la gravedad del HGNA con una puntuación más específica, la evaluación serológica de la fibrosis, o la medición de la rigidez hepática (elastografía de transición o fuerza de impulso de imágenes de radiación acústica), se pueden efectuar en el ámbito de la atención secundaria. La biopsia hepática puede ser necesaria para identificar la gravedad de la enfermedad hepática subyacente, pero incluso esta investigación “definitiva” está sujeta a considerable variabilidad.

Reconocer a los pacientes con enfermedad hepática más avanzada o en riesgo de daño hepático progresivo permite el monitoreo apropiado; en especial los pacientes con cirrosis pueden ingresar a programas de vigilancia para carcinoma hepatocelular y la presencia de várices esofagogástricas.

Comentario y resúmen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira