Introducción

La infección del sitio quirúrgico (ISQ) es la complicación más frecuente en pacientes sometidos a una operación abdominal [1]. Los factores de riesgo más poderosos conocidos para la ISQ son un índice de masa corporal (IMC) aumentado y la duración del procedimiento quirúrgico [2-4], La distribución del tejido adiposo puede variar grandemente entre los pacientes obesos y el IMC no distingue con precisión entre depósitos grasos ubicados subcutáneamente, intraabdominalmente o en el hígado [5-7].

Hallazgos recientes indicaron que la incidencia de ISQ se asoció con grasa visceral que, a su vez, es un signo del síndrome metabólico [8,9]. Por lo tanto, la relación entre el IMC y la ISQ puede ser determinada con mayor exactitud por los componentes del síndrome metabólico, que por el peso corporal per se [5-7].

La esteatosis hepática se asocia con la obesidad visceral y es un componente aceptado del síndrome metabólico, independientemente del IMC [10-12]. Aunque está bien establecido que la obesidad visceral se asocia con la ISQ, permanece incierto si la esteatosis hepática afecta la incidencia de la ISQ.

La hipótesis del presente estudio fue que la esteatosis hepática puede ser un factor independiente de riesgo para la ISQ. Los autores exploraron si la esteatosis hepática, determinada por histología o por tomografía computada (TC), es un factor de riesgo para la ISQ en pacientes que son sometidos a cirugía en el hígado o en sitios distantes. Por lo tanto, se incluyeron pacientes con cirugía hepática o colorrectal.

Pacientes y métodos

Pacientes
Este estudio retrospectivo de cohorte incluyó datos, de una base de datos creada prospectivamente, sobre 544 pacientes que fueron sometidos a cirugía mayor abierta hepática o colorrectal, entre enero de 2004 y junio de 2010. Los datos basales de todos los pacientes habían sido recolectados prospectivamente y almacenados en una base de datos electrónica.

Los pacientes fueron incluidos en el presente estudio, sólo cuando los datos incluían una TC con contraste realizada con fase portal. Los criterios de exclusión fueron una ISQ preexistente, cirugía de emergencia o laparoscópica y falta de una TC preoperatoria digital con contraste, con una fase portal. Se incluyeron los datos de 116 pacientes sometidos a cirugía abierta electiva del hígado y de 115 pacientes sometidos a cirugía colorrectal.

Las evaluaciones de las TC fueron realizadas por un único observador independiente (B.W), que desconocía el resultado primario. El seguimiento postoperatorio fue efectuado diariamente en búsqueda de una ISQ durante la estadía hospitalaria. Observadores entrenados contactaron a los pacientes al menos 30 días después del procedimiento y completaron un cuestionario estándar para detectar la ISQ. Si se le diagnosticaba a un paciente una sospecha de ISQ, se solicitaba a consultantes o generalistas que identificaran y clasificaran la ISQ. Dos pacientes fallecieron durante el seguimiento de 30 días. Se obtuvieron seguimientos completos en 229 pacientes (99,13%). Este estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Revisión Interna del Inselspital.
Evaluación histológica de la esteatosis hepática

Se evaluó la histología en todos los pacientes sometidos a resección hepática; las investigaciones fueron realizadas de una manera ciega por un histopatólogo hepático independiente (M.M). La esteatosis hepática fue estimada por el porcentaje de hepatocitos involucrados, categorizada de la siguiente manera: Grado 0, ausente; Grado 1, leve (< 30% de los hepatocitos); Grado 2, moderada (30-60% de los hepatocitos) y Grado 3, severa (> 60% de los hepatocitos) (Fig. 1A) [13]. No se hizo diferenciación entre esteatosis micro y macrovesicular.

•    FIGURA 1: Ejemplos representativos de diferentes grados de esteatosis hepática evaluados mediante análisis histológico y sus TC correspondientes.

(A) Análisis histológico. Diferentes grados de esteatosis (Hematoxilina-Eosina, 100x): (a) Grado O; (b) Grado 1; (c) Grado 2; (d) Grado 3.

(B) Atenuación hepática: (a) > 112 UH; (b) 112.95 UH; (c) 94,9-75 UH; (d) < 75 UH) 

Morfometría analítica

La atenuación de la señal del parénquima hepático fue medida en unidades Hounsfield (UH). El examen fue realizado con un voltaje de tubo de 120 kVp, una corriente de tubo de 150 mA y un tiempo de rotación del tubo de 750 ms. Los pacientes fueron escaneados en posición supina; se adquirieron cortes seriales de 2 mm de ancho (máximo) y axiales en cada paciente. Todos los cálculos y mediciones fueron realizados con un Picture Archiving and Communication System (Philips Medical Systems, Holanda).

La media de la atenuación de señal y el desvío estándar fueron medidos en dos áreas circulares (diámetros de 4-5 cm) en los lóbulos hepáticos derecho e izquierdo, a nivel de la vena porta. Se evitaron los vasos visibles, conductos biliares y tumores. Se adquirió un escaneo transversal a nivel del ombligo para cuantificar el espesor de la grasa subcutánea (medido en milímetros). El espesor de la grasa renal fue medido (en milímetros) como la distancia vertical entre la cápsula renal posterior izquierda y la pared abdominal.

Sobre la base de los resultados histológicos, se usaron las señales de atenuación hepática correspondientes para calificar la esteatosis hepática en las TC contrastadas. El punto de corte para identificar la esteatosis hepática en las TC, fue elegido como el valor medio de la señal de atenuación del hígado (112 UH), del nivel del intervalo de confianza de 95% más bajo (113 UH), de los pacientes sin esteatosis hepática en la evaluación histológica, y el nivel del intervalo de confianza de 95% más alto (111 UH), de los pacientes con esteatosis hepática Grado 1 en la investigación histológica. La esteatosis hepática medida con las TC fue categorizada de la siguiente manera: ausente (> 112 UNH); leve (112-95 UH); moderada (94,5-75 UH) y severa (< 75 UH) (Fig. 1b)

Técnica quirúrgica
Los aspectos relevantes para la ISQ en la institución en donde se desempeñan los autores han sido descritos en detalle previamente [14]. En resumen, todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica preoperatoria. Las resecciones hepáticas fueron realizadas mediante una laparotomía transversa alta y las operaciones colorrectales con una laparotomía mediana. La extensión de la resección fue definida por la enfermedad subyacente. En todos los pacientes, el cierre abdominal fue efectuado con una sutura continua de PDS (Ethicon Sarl. Neuchatel, Suiza).

Definición de ISQ
Las ISQ que ocurrieron hasta 30 días después de la cirugía, fueron evaluadas de acuerdo con el criterio desarrollado por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [15]. Las infecciones fueron categorizadas como incisional (superficial o profunda) o de órgano/espacio. La ISQ incisional superficial (tipo 1) involucró sólo la piel y el tejido subcutáneo y excluyó los abscesos por sutura. La ISQ profunda (tipo 2) involucró los tejidos más profundos, como la aponeurosis y el músculo, en el sitio de la incisión. La ISQ de órgano/espacio (tipo 3) involucró cualquier órgano o espacio.

Medición de los resultados
La medición del resultado primario de este estudio fue la presencio de ISQ, dentro de los 30 días después de la operación. Las mediciones de los resultados secundarios, fueron la mediana de la señal de atenuación hepática, el espesor de los tejidos grasos renal y subcutáneo, el IMC, la duración de la operación y la de la estadía hospitalaria.

Análisis estadístico
El análisis univariable fue realizado con la prueba exacta de Fisher para las variables categóricas. Las variables continuas son presentadas como medianas con rangos y fueron comparadas con la prueba t de Student. El análisis de regresión logística multivariable fue efectuado para analizar los factores de riesgo para la ISQ. Los valores de P fueron de dos lados (NCSS 2007 para Windows; NCSS, Kaysville, UT).

Resultados
Entre un total de 231 pacientes incluidos, 116 fueron sometidos a cirugía hepática y 115 a cirugía colorrectal. Los parámetros demográficos se brindan en la Tabla 1. Se encontró significativamente más ISQ (incluyendo tipos 1, 2 y 3) en el grupo con esteatosis hepática (56/118 [47,5%]) comparado con el grupo control (30/113 [26,6%]; P = 0,001; Tabla 1).

•    TABLA 1: Características basales y resultados operatorios

Los parámetros demográficos de los grupos de cirugía hepática y colorrectal fueron comparables. La incidencia de ISQ global, definida según el CDC, fue de 29,3% (34/116) en el grupo de cirugía hepática y de 45,2% (52/115) en el grupo de cirugía colorrectal. La ISQ inicisional superficial (tipo 1) se encontró en 19 pacientes (16,4%) después de cirugía hepática y en 37 pacientes (32,2%) después de cirugía colorrectal.

La ISQ incisional profunda (tipo 2) se halló en 3 pacientes (2,6%) después de cirugía hepática y en 2 pacientes (1,7%) después de cirugía colorrectal. Las infecciones de órgano/espacio se vieron en 20 pacientes después de cirugía hepática (17,2%) y en 23 pacientes después de cirugía colorrectal (20,0%).

En pacientes con ISQ, la mediana de la atenuación de señal del hígado en la TC contrastada, estaba significativamente disminuida, en ambos grupos de pacientes sometidos a cirugía hepática y colorrectal; no obstante, el espesor de la grasa subcutánea no se asoció con la ISQ en ninguno de los grupos (Tabla 2). En los pacientes con ISQ sometidos a cirugía hepática, se encontró una duración significativamente más larga de la cirugía (294 min [60-708] vs 230 min [80-585]; P = 0,006) y un IMC significativamente más alto (27,1 kg/m2 [17,3-43,1] vs 24,2 kg/m2 [15,9-36,0]; P = 0,13), comparado con los pacientes sin ISQ.

Similarmente, en los pacientes con ISQ sometidos a cirugía colorrectal, se halló una duración sustancialmente más larga de la cirugía (320 min [52-630] vs 270 min [80-480]; P = 0,35) y un IMC sustancialmente más alto (26,0 kg/m2 [19,2-47,0] vs 24,5 kg/m2 [17,2-40,0]; P 0,013), comparado con los pacientes sin ISQ. El aumento en la incidencia de ISQ fue paralelo con la atenuación de la señal hepática en ambos grupos, hepático y colorrectal.

•    TABLA 2: Cuantificación de la densidad de órgano y espesor de la grasa subcutánea y renal en la TC contrastada

El análisis re regresión multivariable reveló que la esteatosis hepática (≤ 112 UH) es un factor independiente de riesgo para la ISQ, después de la cirugía tanto hepática como colorrectal (Tabla 3). El análisis multivariable, incluyendo la evaluación histológica del parénquima hepático, reveló resultados similares.

•    TABLA 3: Análisis multivariable de los factores de riesgo para ISQ

 

Discusión

Este estudio identificó una asociación entre la esteatosis hepática y la ISQ. en pacientes sometidos a cirugía mayor abierta de hígado y colorrectal. EL IMC aumentado fue previamente identificado como un factor significativo de riesgo para la ISQ; tiene más peso que otros componentes bien conocidos del síndrome metabólico, incluyendo diabetes, hipertensión y arteriosclerosis [2,3].

Interesantemente, la distribución de la grasa corporal impacta clínicamente sobre el riesgo de ISQ. La acumulación de grasa visceral, pero no de grasa subcutánea, se asoció con un riesgo aumentado para el desarrollo de ISQ [8,9,16]. Al igual que la acumulación de grasa visceral, la esteatosis hepática se ha asociado con el síndrome metabólico [17,18]. Este estudio identificó adicionalmente que la esteatosis hepática es un factor de riesgo para la ISQ, después de la cirugía extrahepática, agregado a los estudios en los que sólo se había evaluado el resultado después de cirugía hepática [19].

Los hallazgos de este estudio sugieren una influencia específica de la esteatosis hepática sobre las respuestas local y sistémica, tanto en el hígado como en sitios remotos. Otra explicación simple, más bien mecanicista, podría ser que los pacientes con esteatosis hepática y excesiva grasa visceral, tienen un mesenterio corto y muy grueso [9,16,20]. Eso puede llevar a una anastomosis bajo tensión. No obstante, una evidencia cada vez mayor, ha apoyado una hipótesis alternativa, de que factores sistémicos circulantes promueven el riesgo aumentado para complicaciones infecciosas.

Esta última hipótesis sostiene que, una función inmunitaria local y sistémica deteriorada, ocurre en paralelo con la esteatosis hepática, y que eso puede potencialmente alterar la respuesta inflamatoria sistémica a la cirugía [21]. Esta hipótesis es apoyada por datos clínicos y experimentales, que revelan que la respuesta del organismo a la infección bacteriana, estuvo críticamente alterada en pacientes con esteatosis hepática, y que la esteatosis hepática se asoció con cambios en la flora digestiva y en la función de barrera del intestino [22,23]. Además, las citocinas proinflamatorias, tales como al factor alfa de necrosis tumoral, inteleucina-1 e interleucina-6, se expresan de la grasa visceral y hepática y, por lo tanto, pueden impactar sobre la ISQ [24].

Hasta donde llega el conocimiento de los autores, este estudio fue el primero en vincular la esteatosis hepática con un parámetro de resultado clínico (ISQ) en pacientes sometidos a operaciones extrahepáticas. Asimismo, este análisis se basó en TC contrastadas preoperatorias adquiridas en la fase portal, lo que es una técnica no invasiva para la medición de la esteatosis hepática. En consecuencia, la morfometría analítica basada en imágenes transversales, puede ser usada para evaluaciones globales del riesgo, en pacientes sometidos a cirugía [25-28].

Autores de estudios previos han usado diferentes mediciones de la grasa visceral, incluyendo el espesor de la grasa de la cápsula renal [29], circunferencia de la muñeca [30], o la relación del área de grasa intraabdominal con el área de grasa subcutánea, en las TC [10,31]. Esos estudios mostraron también una asociación entre la grasa visceral y las complicaciones postoperatorias, pero no exploraron los contenidos grasos hepáticos [10,31]. Hasta ahora, los diferentes abordajes usados para cuantificar los depósitos de grasa visceral, limitan las comparaciones cruzadas entre estudios de los resultados.

Una limitación del presente estudio fue el diseño retrospectivo y de centro único del mismo, que hace que los datos de resultados sean más susceptibles a las habilidades quirúrgicas individuales y al desempeño de los médicos dentro del centro. Asimismo, la densidad de órgano en la fase portal, depende de la cantidad de medio de contraste entregada y del retardo en la distribución después de la inyección, lo que puede diferir entre los pacientes. Sin embargo, los resultados del análisis multivariable fueron bastante robustos, a pesar del número limitado de pacientes.

Además, los resultados del presente estudio son apoyados adicionalmente, mediante la demostración de que el análisis histológico, como estándar actual de referencia para la clasificación de la esteatosis hepática, se asoció con un efecto similar al mostrado en el análisis multivariable. Finalmente, en este estudio, la incidencia global de ISQ fue relativamente alta comparada con otros estudios [19,32,33]. No obstante, a diferencia de muchos otros estudios, las definiciones del CDC fueron seguidas rigurosamente y representan valores realísticos, dado que un total de 99,13% de los pacientes completaron el seguimiento de 30 días [15].

En conclusión, el presente estudio fue el primero en correlacionar la esteatosis hepática con un parámetro clínico de resultado como la ISQ, para la cirugía extrahepática. Los autores encontraron que la esteatosis hepática se asoció con ISQ en los pacientes sometidos a resecciones hepáticas o colorrectales mayores. La información obtenida con este estudio tiene implicaciones tanto científicas como clínicas.

Primero, los datos indican por primera vez un impacto fisiopatológico de la esteatosis hepática sobre la curación local y sistémica.

Segundo, el médico debería estar consciente de la relevancia de la esteatosis hepática en las imágenes preoperatorias e intentar evitar los factores de riesgo, mediante cambios dietarios o incluso consultando a un hepatólogo, para excluir la esteatohepatitis no alcohólica. La hipótesis y los hallazgos de este estudio llevarán a investigaciones futuras, que puedan revelar los mecanismos patológicos por los que aumenta la ISQ en pacientes con esteatosis hepática y brindar una percepción de cómo esos mecanismos pueden ser abordados clínicamente.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi