Introducción y objetivos

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se emplean para el tratamiento de los pacientes con trastornos del estado de ánimo, aunque poseerían otras acciones como la estimulación de la neurogénesis. De ser así, su administración podría resultar terapéutica para los pacientes que se encuentran en recuperación luego de un accidente cerebrovascular (ACV).

El objetivo de la presente revisión fue evaluar si la administración de ISRS disminuye el nivel de dependencia y discapacidad en pacientes que sufrieron un ACV y se encuentran en recuperación. Además, se evaluó el perfil de efectos adversos de dicho tratamiento.

Métodos

Los autores realizaron una búsqueda de estudios aleatorizados y controlados llevados a cabo en pacientes con diagnóstico de ACV tratados con ISRS durante el primer año de evolución. Las bases de datos consultadas incluyeron MEDLINE, CINAHL y PsycINFO, entre otras fuentes de información. Esta búsqueda resultó en la inclusión de 52 estudios realizados en 4 059 participantes sobre el empleo de ISRS en pacientes con antecedentes de ACV durante el año anterior. Dicho tratamiento se comparó con placebo o con el tratamiento estándar. No se incluyeron otros comparadores activos.

El criterio principal de valoración fue el nivel de discapacidad y dependencia al final del tratamiento o del período de seguimiento. La discapacidad fue evaluada mediante el Barthel Index and Functional Independence Measure (FIM), entre otros parámetros. Los criterios secundarios de valoración fueron los síntomas de depresión, ansiedad y fatiga, la calidad de vida, el costo de atención, el fallecimiento, la aparición de eventos adversos y el abandono del tratamiento. Además, los autores evaluaron los efectos adversos gastrointestinales, las hemorragias y las convulsiones, ya que dichos cuadros son frecuentes o potencialmente graves luego de un ACV y constituyen efectos adversos del tratamiento con ISRS.

Resultados

Se analizó la información obtenida en 52 estudios realizados en 4 059 pacientes. Los ISRS evaluados fueron, en orden decreciente de frecuencia, la fluoxetina, la sertralina, la paroxetina, el citalopram y el escitalopram. La media de edad de los pacientes osciló entre 55 y 77 años. El período medio transcurrido entre el ACV y el estudio fue de 0 a 3 meses, de 3 a 6 meses o de 6 a 9 meses, según el subgrupo de estudios considerado. La presencia de depresión fue un criterio de inclusión en la mayoría de los estudios.

El riesgo relativo de disminución de la dependencia al final del tratamiento fue de 0.81 ante la administración de ISRS. No obstante, la cantidad de estudios en los cuales se evaluó este parámetro fue escasa. Esto impidió la obtención de conclusiones definitivas y el análisis del efecto de diferentes variables sobre el nivel de dependencia.

En cuanto al nivel de discapacidad al final del tratamiento, la diferencia promedio estandarizada fue de 0.91 a favor de la administración de ISRS, aunque la heterogeneidad de los estudios fue significativa. El análisis del tipo de ISRS empleado indicó un nivel moderado de heterogeneidad entre los grupos, en tanto que dicho nivel fue elevado al considerar el tiempo transcurrido desde el ACV. En los estudios en los que sólo se incluyeron pacientes con depresión, el nivel de heterogeneidad fue elevado.

El déficit neurológico fue evaluado mediante herramientas como la Scandinavian Neurological Stroke Scale, la Modified Scandinavian Edinburgh Stroke Scale (MESSS), la Chinese Stroke Scale (CSS) y el National Institutes of Health Stroke Score (NIHSS). De acuerdo con la información brindada en 29 estudios con respecto a la modificación del déficit neurológico, la diferencia promedio estandarizada fue -1 a favor del tratamiento con ISRS. En este caso se observó un nivel elevado de heterogeneidad entre los estudios.

La magnitud de efecto más elevada se correspondió con la administración de citalopram, en tanto que la magnitud de efecto más baja se asoció con el tratamiento con sertralina. No se encontró una heterogeneidad significativa según el tiempo transcurrido desde el ACV. En cambio, la magnitud de efecto de los ISRS fue mayor entre los pacientes con depresión al inicio del estudio.

La evaluación de la depresión tuvo lugar mediante diferentes escalas como la Hamilton Depression Rating Scale (HAMD), el Beck Depression Inventory (BDI) y la Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale(MADRS). La evaluación continua del puntaje de dichas escalas indicó una diferencia media estandarizada de -1.91 a favor del tratamiento con ISRS. En este caso, el nivel de heterogeneidad entre los estudios fue elevado.

La consideración del tiempo transcurrido desde el ACV arrojó un nivel elevado de heterogeneidad entre los estudios, en tanto que la magnitud de efecto fue elevada en los estudios en los cuales no se informó dicho período. También se observó una magnitud de efecto más elevada en los estudios en los que se requirió que los pacientes tuvieran depresión en el momento del diagnóstico.

La evaluación de la depresión al final del tratamiento indicó un efecto mayor ante la administración de paroxetina y menor ante el empleo de sertralina en comparación con el resto de las sustancias. No se observó un nivel significativo de heterogeneidad entre los subgrupos según el tiempo transcurrido desde el ACV.

El análisis dicotómico del puntaje correspondiente a la depresión arrojó resultados estadísticamente significativos a favor de los ISRS, con un nivel elevado de heterogeneidad entre los estudios. En cambio, no se observaron diferencias significativas según el tipo de ISRS. El nivel de heterogeneidad entre los subgrupos de pacientes con diferentes períodos de evolución fue elevado. En este caso, la magnitud de efecto fue mayor entre los pacientes con una evolución de 3 meses desde el ACV. Por el contrario, la magnitud de efecto fue baja al considerar los pacientes con depresión al inicio de los estudios.

La evaluación del nivel de ansiedad al final del tratamiento indicó la superioridad de la paroxetina en comparación con el resto de los ISRS. El funcionamiento cognitivo al final del tratamiento fue superior entre los pacientes tratados con citalopram en comparación con el resto de los ISRS, aunque la información disponible al respecto fue limitada. No se encontraron diferencias significativas entre los subgrupos de pacientes en cuanto a la presencia de convulsiones y los efectos adversos gastrointestinales.

Las hemorragias fueron más frecuentes ante la administración de ISRS, aunque la información disponible al respecto fue limitada. La evaluación de seguimiento posterior a la finalización del tratamiento arrojó un nivel mayor de supervivencia luego de 9 años entre los pacientes tratados con antidepresivos. En este caso, la administración de ISRS se asoció con un beneficio significativo en cuanto a la presencia de depresión. No se contó con información suficiente para evaluar el efecto del tratamiento sobre la fatiga y otros parámetros de interés.

Discusión

De acuerdo con los resultados obtenidos, los beneficios del tratamiento con ISRS tuvieron lugar al considerar la dependencia, la discapacidad, el déficit neurológico, la ansiedad y el estado de ánimo al final del tratamiento. No se observó un aumento significativo de las convulsiones, los efectos adversos gastrointestinales y las hemorragias entre los pacientes que recibieron ISRS. El seguimiento de los pacientes una vez finalizado el tratamiento indicó beneficios en términos de discapacidad, déficit neurológico y depresión. Ningún ISRS mostró superioridad en comparación con el resto de los fármacos, aunque la mayoría de los estudios incluidos fueron sobre el empleo de fluoxetina. Si bien los beneficios de los ISRS fueron mayores en pacientes con depresión, también tuvieron lugar en ausencia de depresión.

Una limitación destacable de los estudios disponibles fue la exclusión de los pacientes imposibilitados para brindar su consentimiento para participar. No fue posible evaluar los beneficios del inicio del tratamiento con ISRS más allá de los 3 meses de evolución debido a la escasez de información al respecto. Tampoco se contó con información específica sobre el efecto del tratamiento según el tipo de ACV.

En general, los estudios incluidos fueron de magnitud pequeña e incluyeron diferentes tipos de sesgos. Es posible que las limitaciones metodológicas de los estudios hayan resultado en la sobreestimación de la magnitud de efecto de los ISRS.

Si bien la información obtenida indica un beneficio ante la administración de ISRS en términos de disminución de la discapacidad y la disfunción neurológica en pacientes que sufrieron un ACV, se desconoce la magnitud de dicho beneficio. Los autores consideran que los datos disponibles son insuficientes para indicar cuál es el ISRS más eficaz y seguro, y qué dosis y períodos de tratamiento deberían aplicarse en caso de ACV.

En la práctica clínica, el empleo de ISRS generalmente tiene lugar en pacientes que sufrieron un ACV y presentan depresión. La información obtenida coincide con dicha práctica, aunque es importante evaluar a los pacientes para detectar la aparición de efectos adversos. La información disponible resulta insuficiente para efectuar recomendaciones en cuanto al riesgo de hemorragias asociado con la administración de ISRS. Esto es importante para los pacientes con ACV hemorrágico. Asimismo, el riesgo de hemorragias asociado con la administración de ISRS resulta esencial para los pacientes que sufrieron un ACV isquémico y reciben anticoagulantes.

En la actualidad, la prescripción de ISRS a los pacientes que sufren un ACV no tiene lugar para mejorar la recuperación neurológica o prevenir la depresión. No obstante, los resultados obtenidos indican que los beneficios del tratamiento tienen lugar sin importar la presencia de depresión y se vinculan con una mejoría del nivel de dependencia, discapacidad, depresión y déficit neurológico. De todos modos, las limitaciones metodológicas de los estudios evaluados no permiten obtener conclusiones definitivas al respecto e implican la necesidad de contar con estudios adicionales.

Conclusión
 
El tratamiento con ISRS mejoraría el nivel de dependencia, discapacidad, disturbios neurológicos, ansiedad y depresión en pacientes que sufrieron un ACV. Es necesario contar con estudios aleatorizados y controlados adicionales que permitan recomendar el tratamiento con ISRS en casos de ACV.

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica