Resumen

Participaron 156.424 personas de 628 localidades urbanas y rurales pertenecientes a 17 países (3 de ingresos altos, 10 de ingresos medios y 4 de ingresos bajos). Se evaluó su riesgo cardiovascular mediante la puntuación de riesgo INTERHEART. El seguimiento fue de 4,1 años, con control de casos nuevos de enfermedades cardiovasculares y de muerte.

Aunque la menor carga de factores de riesgo se halló en los países de ingresos bajos, las tasas de enfermedad cardiovascular significativa y muerte fueron mucho mayores en los países de ingresos bajos. La alta carga de factores de riesgo en países de ingreso altos podría haber estado mitigada por el mejor tratamiento de los factores de riesgo y el empleo más frecuente de tratamientos farmacológicos y de revascularización coronaria.

Introducción

En todo el mundo, se atribuyen 18 millones de muertes por año a enfermedades cardiovasculares. Entre 1930 y 1950, las enfermedades cardiovasculares aumentaron en los países de altos ingresos, pero sus tasas fueron bajas en los países de medianos y bajos ingresos.

Desde mediados de la década de 1970, la mortalidad por enfermedades cardiovasculares disminuyó notablemente en varios países de altos ingresos, debido a la reducción de los factores de riesgo y el mejor tratamiento de estas enfermedades. En cambio, la incidencia de enfermedades cardiovasculares aumentó en algunos países de bajos y medianos ingresos. Se estima que el 80% de la carga global se origina en estos países.

Se desconoce si la carga de factores de riesgo y la incidencia de enfermedades cardiovasculares son actualmente mayores en los países de bajos y medianos ingresos que en los altos ingresos, si la mortalidad tras un episodio cardiovascular es mayor en los países de bajos y medianos ingresos que en los altos ingresos o si ambas cosas son ciertas.

Para responder a estos interrogantes, se inició el Prospective Urban Rural Epidemiologic (PURE), estudio de cohortes con más de 150.000 adultos en 17 países de altos, medios y bajos ingresos. En este trabajo se informa sobre la carga de factores de riesgo, la incidencia de enfermedad cardiovascular, los índices de letalidad relacionados y la mortalidad durante 4,1 años de seguimiento.

Métodos

Se reclutaron prospectivamente 156.424 personas de 628 localidades pertenecientes a 17 países de bajos, medianos y altos ingresos. Se trató de incluir un gran número de localidades en países con una amplia gama de circunstancias socioeconómicas a fin de reclutar participantes con posibilidad de seguimiento a largo plazo.

Mediante las clasificaciones del Banco Mundial sobre el nivel de ingresos de los países al comenzar el estudio PURE, se incluyeron 4 países de ingresos bajos (Bangladesh, India, Pakistán y Zimbabwe), 10 de ingresos medios (Argentina, Brasil, Chile, China, Colombia, Irán, Malasia, Polonia, Sudáfrica y Turquía) y 3 países de ingresos altos (Canadá, Suecia y los Emiratos Árabes Unidos). En cada país se eligieron localidades urbanas y rurales.

Los hogares en cada localidad se seleccionaron para lograr una muestra representativa de esa localidad. Se consideró idóneo a un hogar si por los menos un miembro tenía entre 35 y 70 años y los miembros del hogar tenían la intención de permanecer en ese domicilio durante los 4 años siguientes.

Al incluir personas tanto de localidades urbanas como rurales en países de ingresos bajos, medios y altos en cinco continentes, cabía esperar importantes variaciones en los determinantes de salud y los desenlaces.
Los datos se obtuvieron mediante cuestionarios estandarizados.

Las preguntas sobre edad, sexo, educación, tabaquismo, hipertensión, diabetes y obesidad fueron las mismas de los estudios INTERHEART e INTERSTROKE. Se consideró que los participantes eran hipertensos si su presión arterial era superior a 140/90 mm Hg o si referían antecedentes de hipertensión. Se consideró que los participantes sufrían diabetes si referían sufrir diabetes o si su glucemia en ayunas era > 7,0 mmol por litro (126 mg por decilitro). Valores de colesterol total >5,2 mmol por litro (201 mg por decilitro) se consideraron altos.

El seguimiento se efectuó entre 2008 y 2013. La información sobre episodios adversos específicos se obtuvo de los participantes o sus familiares. Médicos entrenados decidieron en cada país sobre los episodios adversos, mediante la revisión de los informes de autopsias orales y los registros médicos.

Los episodios cardiovasculares adversos importantes fueron: muerte por causas cardiovasculares y accidente cerebrovascular (ACV) no mortal, infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca. Los episodios cardiovasculares adversos no significativos fueron todos los demás problemas cardiovasculares que causaron la hospitalización.

Para cuantificar la carga de factores de riesgo, se calculó la puntuación de riesgo INTERHEART para cada participante y se empleó la versión que no incluye datos sobre los valores del colesterol. La puntuación de riesgo INTERHEART es una puntuación validada que incluye datos sobre edad, sexo, tabaquismo, diabetes, hipertensión y antecedentes familiares de cardiopatías; índice cintura- cadera, factores psicosociales, alimentación y actividad física. La puntuación es de 0 a 48. Las puntuaciones más altas indican mayor carga de factores de riesgo.

Resultados

Participantes
Se identificaron 388.796 personas de 108.927 hogares en 628 localidades (348 urbanas y 280 rurales) en 17 países de cinco continentes. De los posibles participantes, 200.905 (51,7%) fueron idóneos para el estudio y 156.424 de las personas idóneas (77,9%) participaron.

Carga de factores de riesgo
La media de la puntuación de riesgo INTERHEART fue más alta en los países de altos ingresos (12,89; intervalo de confianza [IC] del 95%, 12,79 - 12,98), intermedia en los países de ingresos medios (10,47; IC del 95%, 10,43 -
10,50) y la más baja fue en los países de bajos ingresos (8,28; IC del 95%, 8,23 - 8,34) (P<0,001).

La puntuación de riesgo INTERHEART fue más alta en las zonas rurales que en las urbanas en los países de ingresos altos (13,43 vs. 12,67, P<0,001), pero más baja en las zonas rurales que en las urbanas en los países de ingresos medios (10,11 vs. 10,81, P<0,001) y en los países de ingresos bajos (7,57 vs. 9,09, P<0,001).

Los valores más altos del colesterol total fueron en los países con ingresos más altos. Estos valores fueron intermedios en los países de ingresos medios y los más bajos se hallaron en los países de ingresos bajos, pero sólo se contó con información sobre los valores del colesterol para el 75% de los participantes.

Medicamentos y revascularización
Entre los participantes sin enfermedad cardiovascular al inicio, el mayor empleo de antiplaquetarios se halló en los países de altos ingresos, fue intermedio en los de ingresos medios y menor en los países de bajos ingresos (8,1%, 2,8% y 0,5%, respectivamente).

Lo mismo se observó con la administración de beta-bloqueantes (4,5%, 3,0% y 1,8%, respectivamente), de bloqueantes del sistema renina-angiotensina (10,5%, 4,8% y 0,8%, respectivamente) y de estatinas (10,3%, 1,6% y 0,3%, respectivamente).

Lo mismo sucedió entre personas con enfermedad cardiovascular. La frecuencia de revascularización coronaria (derivación aortocoronaria o angiosplastia intraluminal coronaria) fue más alta en los países de ingresos altos, intermedia en los de ingresos medios y la menor frecuencia se halló en los países de bajos ingresos.

Seguimiento
La duración media del seguimiento fue de 4,1 años. El seguimiento completo fue del 92,8% (97,5% en países de altos ingresos, 94,4% en los de ingresos medios y 85,9% en los de bajos ingresos).Las tasas de seguimiento fueron similares en las localidades urbanas y rurales en los países de altos ingresos (97,2% y 98,1%, respectivamente) y de ingresos medios (94,2% y 94,5%, respectivamente), pero fueron menores en las localidades urbanas que en las rurales en los países de bajos ingresos (76,8% vs. 94,0%).

Episodios adversos globales
Hubo 3900 muertes entre 152.463 participantes (2,6%). De los 152.606 participantes con datos de seguimiento completos o parciales, 1736 sufrieron infarto de miocardio (1,1%), 1317 sufrieron un ACV (0,9%), 414 sufrieron insuficiencia cardíaca (0,3%) y 3483 tuvieron por lo menos un episodio cardiovascular adverso importante (2,3%). Otros 1.163 participantes (0,8%) fueron hospitalizados por otros motivos cardiovasculares (episodios cardiovasculares adversos no significativos). En total, 4.646 participantes (3,0%) sufrieron por lo menos un episodio cardiovascular adverso.

Episodios cardiovasculares adversos según los ingresos de cada país
Se produjeron 216 muertes (2,43 por 1000 años-persona de seguimiento) en los países de ingresos altos, 2.052 muertes (5,59 per 1000 años-persona de seguimiento) en los de ingresos medios y 1.632 muertes (9,23 por 1000 años-persona de seguimiento) en los de bajos ingresos (P<0,001 para la tendencia). Características similares se observaron para el infarto de miocardio. No hubo un patrón uniforme para el ACV o la insuficiencia cardíaca.

Las tasas globales de episodios cardiovasculares adversos importantes tuvieron características similares a las de la mortalidad, con tasas de 3,99, 5,38 y 6,43 episodios por 1000 años-persona en los países de altos, medianos y bajos ingresos, respectivamente (P<0,001).

En cambio, los episodios cardiovasculares adversos no significativos (episodios cardiovasculares que sin ser significativos, necesitaron hospitalización) mostraron características opuestas, con tasas de episodios de 3,69, 1,72, y 1,10 por 1000 años-persona en los países de ingresos altos, medios y bajos, respectivamente (P<0,001).

Asociación entre la puntuación de riesgo INTERHEART y los episodios cardiovasculares adversos
La puntuación de riesgo INTERHEART pronosticó los episodios cardiovasculares adversos. Dentro de cada estrato de esta puntuación, las tasas más bajas de episodios cardiovasculares importantes y de muerte fueron las de los países de altos ingresos.

En los países de medianos ingresos las tasas fueron intermedias y las más altas se hallaron en los países de ingresos bajos. Tras ajustar para variaciones de la puntuación INTERHEART entre los tres estratos de ingresos, las tasas de episodios cardiovasculares adversos importantes fueron 3,64, 5,23 y 7,39 por 1000 años-persona en los países de altos ingresos, de medianos ingresos y de bajos ingresos, respectivamente (P<0,001) y la mortalidad fue de 2,19, 5,50 y 9,84 por 1000 años-persona, respectivamente (P<0,001).

Tasas de mortalidad según ingresos de cada país
Las proporciones de participantes con enfermedad cardiovascular significativa que murieron (las tasas de letalidad) fueron mayores en los países de ingresos bajos y medianos que en los de ingresos altos (6,50% en éstos últimos, 15,86% en los de medianos ingresos y 17,28% en los de bajos ingresos; P = 0,01). Esta relación fue uniforme entre los pacientes con infarto de miocardio, con ACV y con insuficiencia cardíaca.

Episodios cardiovasculares adversos y tasas de letalidad según ubicación urbana o rural
La tasa de episodios cardiovasculares adversos fue menor en las localidades urbanas que en las rurales (4,83 episodios vs. 6,25 episodios por 1000 años-persona, P<0,001), al igual que las tasas de episodios cardiovasculares mortales (1,71 episodios vs. 3,09 episodios por 1000 años-persona, P<0,001) y las de muertes por cualquier causa (4,48 muertes vs. 8,01 por 1000 años-persona, P<0,001).

La tasa de episodios cardiovasculares adversos no significativos mostró una tendencia opuesta (2,12 episodios por 1000 años-persona en localidades urbanas vs 1,50 episodios por 1000 años-persona en localidades rurales, P<0,001). Tanto en los países de ingresos altos como en los de ingresos bajos las tasas de mortalidad fueron similares en las zonas rurales y urbanas, pero en los países de ingresos medios las tasas fueron mayores en las zonas rurales que en las urbanas.

Discusión y conclusiones

Este estudio tiene tres resultados importantes:

1- La incidencia más alta de episodios cardiovasculares adversos significativos fue en los países de bajos ingresos, a pesar de que estos países tuvieron la carga de factores de riesgo más baja. En cambio, la incidencia más alta de episodios cardiovasculares adversos no significativos fue en los países de ingresos altos.

2- Las tasas de mortalidad tras episodios cardiovasculares adversos significativos y las tasas de muerte por cualquier causa más altas se hallaron en países de ingresos bajos; estas tasas fueron intermedias en países de ingresos medios y las más bajas fueron en países de ingresos altos.

3- Las tasas de episodios cardiovasculares adversos significativos y las tasas de muerte por cualquier causa fueron mayores en localidades rurales que en localidades urbanas en países de ingresos medios y bajos, mientras que la carga de factores de riesgo fue mayor en las localidades urbanas que en las localidades rurales en esos países.

La versión del INTERHEART Risk Score que se calcula sin emplear estudios complementarios se creó con datos del estudio INTERHEART para su empleo en ámbitos con recursos limitados. Fue validada en una cohorte seleccionada de 21 países y pronostica enfermedad cardiovascular y mortalidad en el estudio PURE. Sin embargo, dentro de cada estrato de la puntuación de riesgo, las tasas más bajas de episodios cardiovasculares significativos y de muerte fueron en países de altos ingresos, fueron intermedias en países de ingresos medios y las más altas se hallaron en países de ingresos bajos, mientras que para las tasas de episodios cardiovasculares adversos no significativos, se observó la tendencia inversa.

Estos datos indican que otras influencias además de los factores de riesgo son importantes para determinar los resultados a nivel país. El acceso a los servicios de salud y la posibilidad de pagar por ellos y por los medicamentos, los umbrales para los diagnósticos y tratamientos y el nivel educativo de la población podrían ser factores contribuyentes. Observaciones paralelas del estudio PURE avalan esta observación, ya que se hallaron mayor empleo de medicamentos preventivos y de revascularización coronaria, mejor tratamiento de la hipertensión y menores tasas de tabaquismo (todos marcadores de mejores sistemas sanitarios) en países de ingresos altos, lo que podría mitigar los niveles más altos de factores de riesgo en esos países.

La similitud en las tasas de enfermedad cardiovascular significativa y de muerte entre los participantes urbanos y rurales en países de ingresos altos quizás refleje la estructura de los sistemas sanitarios en los tres países de altos ingresos que se estudiaron, con cobertura universal que asegura un buen acceso tanto en zonas urbanas como rurales.

En cambio, en la mayoría de los países de ingresos medios y bajos, puede haber mayores diferencias entre las localidades urbanas y rurales en el nivel educativo de la población así como en el acceso a la atención de la salud y en la calidad de ésta y la posibilidad de pagarla. Esto puede contribuir a mayores tasas de muerte por causas cardiovasculares en zonas rurales, a pesar de una carga menor de factores de riesgo. Estos datos sugieren que los sistemas de salud pueden tener gran impacto sobre los desenlaces de la enfermedad cardiovascular.

Las dificultades de efectuar un estudio que incluye países con una amplia gama de circunstancias socioeconómicas son considerables. Sin embargo, estos estudios pueden proporcionar información importante que no se obtiene si se analiza un solo país, especialmente si estos análisis se limitan a las regiones ricas.

Este estudio tiene varias limitaciones:

1- No se consideró posible emplear muestras estrictamente proporcionales en cada país; por lo tanto los datos no son representativos de cada país.

2- Sólo se pudo efectuar el seguimiento del 92,8% de los participantes (el 97,5% de aquéllos en países de altos ingresos, el 94,4% de los de países de ingresos medios y el 85,9% de los de países de ingresos bajos). El seguimiento fue alto en las zonas rurales de todos los países y en las zonas urbanas de los países de ingresos altos y medios, pero fue menor en las zonas urbanas de los países de bajos ingresos (76,8%).

3- La detección de episodios cardiovasculares adversos puede haber estado dificultada por diferencias en el acceso al hospital y a recursos diagnósticos  entre los países de menores y mayores ingresos. No obstante, si la detección de episodios adversos hubiera estado muy limitada debido al menor acceso a la atención sanitaria en países de bajos ingresos, esto significaría que los episodios cardiovasculares adversos son más frecuentes aún en dichos países.

En conclusión, este gran estudio de los factores de riesgo cardíaco y los episodios cardiovasculares adversos en adultos de localidades urbanas y rurales de países de ingresos bajos, medianos y altos en cinco continentes mostró que la incidencia de enfermedad cardiovascular significativa fue más alta en países de bajos ingresos, a pesar que estos países tenían la menor carga de factores de riesgo.

Las tasas de letalidad también fueron mayores en los países de bajos ingresos. Las localidades rurales tuvieron menor carga de factores de riesgo que las localidades urbanas, pero mayores tasas de episodios cardiovasculares y mayores tases de letalidad.