Una adecuada trayectoria de crecimiento es una medida importante de la salud en los niños. La falta de crecimiento se ha informado con frecuencia (27%-56%) en los niños con síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). La hipertrofia adenoamigdalar es la causa principal de SAOS en los niños, y por lo general se trata con adenoamigdalectomía (AT).

Se reportó que la AT es un acelerador del peso en niños con falla de crecimiento (FC), pacientes con peso normal, individuos obesos, y lactantes. La mayoría de los estudios también demostraron un aumento en la tasa de crecimiento en altura después de la AT por SAOS, pero otros estudios no informaron diferencias significativas.

Mientras que el aumento de peso acelerado post-AT es probablemente beneficioso en el contexto de una FC, un aumento exagerado en la adiposidad en niños con sobrepeso podría aumentar el riesgo de recurrencia de SAOS y la morbilidad relacionada con la obesidad.

El presente estudio utilizó datos antropométricos longitudinales a gran escala, se trata de un ensayo controlado aleatorizado de AT para SAOS verificado por polisomnografía en una muestra diversa de niños pre púberes. El objetivo primario del estudio fue determinar si la AT por SAOS conducía al aumento de peso en los niños a través de un amplio rango del índice de masa corporal (IMC).

El objetivo secundario fue evaluar la influencia de la raza, el peso inicial, la gravedad del SAOS, y el SAOS residual en el crecimiento después de la AT. Identificar a los niños en riesgo de obesidad después de la AT tiene una importancia considerable debido a las consecuencias adversas de la obesidad infantil.

Métodos
 
Muestra del Estudio y Reclutamiento
Se publicó una descripción detallada de este estudio multicéntrico, simple ciego, controlado, aleatorizado de AT para SAOS en los niños y se reportaron los resultados cognitivos y conductuales primarios. La influencia de la AT en el crecimiento fue a priori un resultado secundario para este estudio. En pocas palabras, los niños referidos para evaluación por SAOS, hipertrofia amigdalar, o ronquidos frecuentes fueron reclutados principalmente en pediatría general, en las clínicas de otorrinolaringología y de sueño, así como de otras fuentes comunitarias entre enero de 2008 y septiembre 2011.

Los niños fueron elegibles para ingresar al estudio si tenían entre 5 y 9,9 años, si tenían historia de ronquidos, hipertrofia amigdalar, y si fueron considerados como candidatos quirúrgicos para AT por un otorrinolaringólogo.

Los criterios de exclusión fueron: antecedentes de amigdalitis de repetición, obesidad extrema (IMC z score ≥ 3), tratamiento por FC, medicamentos para trastornos psiquiátricos o de comportamiento (incluyendo el trastorno de hiperactividad con déficit de atención), retrasos en el desarrollo que requirieran adaptación en la escuela, y condiciones genéticas conocidas, cráneo faciales, neurológicas o trastornos psiquiátricos que pudieran afectar a las vías respiratorias, la cognición o el comportamiento.

Los niños fueron evaluados además por polisomnografía estandarizada (PSG). Los niños elegibles para participar del estudio fueron aquellos que tenían SAOS definido como un índice de apnea-hipopnea obstructiva (apnea-hypopnea index - AHI) entre 2 y 30/hora o un índice de apnea obstructiva entre 1 y 20/hora, y sin prolongación del tiempo de desaturación de oxígeno (saturación arterial de oxígeno [SpO2], < 90% que fue < al 2% del tiempo total de sueño).

Los niños fueron asignados al azar para adenoamigdalectomía temprana (ATt); cirugía dentro de las 4 semanas de la aleatorización u observación expectante con tratamiento de apoyo (Watchful Waiting with Supportive Care - WWSC). La repetición de la PSG y la antropometría se realizaron aproximadamente 7 meses después de la randomización. El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de cada institución. Se obtuvo el consentimiento informado de los cuidadores, y el asentimiento de los niños ≥7 años.
 
Protocolo
Se obtuvieron mediciones antropométricas al inicio del estudio y a los 7 meses de seguimiento utilizando un protocolo estandarizado por personal centralmente capacitado y certificado.

Las mediciones fueron realizadas por un equipo de 2 miembros, que incluía un "medidor" y un "registrador". Todos los niños fueron sometidos a la PSG en el laboratorio por técnicos del estudio certificados de acuerdo con un protocolo estandarizado, utilizando sensores similares, y siguiendo a la Academia Americana de Guías de Medicina del Sueño. El AHI se definió como el número de apneas obstructivas e hipopneas por hora de sueño.

El índice de la excitación se definió como el número de despertares electrocorticales por hora de sueño. Se definió el índice de desaturación de oxígeno (IDO) como el 3% de desaturaciones de oxígeno por hora de sueño. La duración del sueño y los niveles de actividad física de cada niño se determinaron mediante un cuestionario a los padres en la visita inicial. Las definiciones de la clasificación de peso se basan en percentilos para edad y sexo de la siguiente manera: FC < percentilo 5; normal ≥ 5 y < 85; sobrepeso ≥ 85 y  < 95; y obesidad ≥ 95.
 
Consideraciones Estadísticas
Las comparaciones demográficas, el sueño, la actividad, y los datos polisomnográficos dentro y entre los grupos se realizaron mediante el uso de prueba t no apareados o x2 y la prueba exacta de Fisher. El resultado primario fue el cambio en la puntuación del score z del IMC, con análisis secundarios examinando el cambio en el IMC absoluto, el peso, el score z de peso, la altura, el score z de altura y las velocidades del IMC y del peso (cambio en la variable por tiempo en años).

El análisis primario fue la intención de tratar, el análisis de la comparación de los resultados antropométricos en niños asignados al azar para ATt frente a WWSC (señaladas como el cambio de intervalo entre los grupos). Los análisis se ajustaron por factores que incluyeron el sitio, la edad (5 a 7 vs 8 a 9 años), raza (afroamericanos versus otra), el estado de peso de referencia de línea de base (sobrepeso versus no sobrepeso), el género, la estación y la línea de base AHI.

Se utilizó una serie de modelos de regresión multivariable para considerar también las posibles influencias de la actividad física, la duración del sueño, y diversos índices polisomnográficos. Los análisis secundarios también examinaron grupos definidos de acuerdo a la terapia recibida (ATt frente a WWSC) y de acuerdo con la resolución del SAOS en el seguimiento (AHÍ < 2/hora y AHÍ < 1/hora) y probados para la presencia de modificaciones del efecto del tratamiento del grupo con la raza, la edad, el estado del peso y el género.

Los análisis se realizaron para las primas y score z de peso, talla e IMC. Las diferencias de grupo se analizaron de 3 maneras; el análisis como intención de tratar, como un análisis basado en el tratamiento real recibido, y de acuerdo con la resolución del SAOS.

Las variables con distribuciones de registro muy asimétricas se transformaron para el análisis. Los análisis exploratorios se realizaron utilizando la duración reportada de sueño, la duración diaria de actividad, y las variables polisomnográficas. Debido al gran número de valores de 0, el porcentaje de tiempo con una saturación de oxígeno < al 90% se incluyó en los modelos como una variable binaria (0 vs 0,0). Los análisis se realizaron mediante el uso de SAS 9.3 (SAS Institute, Inc, Cary, NC).

Resultados

Los datos antropométricos de base, de sueño, y las características de la actividad del inicio no fueron significativamente diferentes entre los grupos de intervención. Aproximadamente la mitad de los sujetos tenían sobrepeso u obesidad. Se disponía de datos de seguimiento antropométricos para el 98% de los participantes.

Solo 14 niños fueron considerados como FC al inicio del estudio (7 ATt, 7 WWSC). Los análisis iniciales indicaron que los patrones de cambio de crecimiento fueron similares para niños con FC, para niños con peso normal, y para niños con sobrepeso y obesos. Por lo tanto, los datos de clasificación de peso se presentaron como una variable binaria, sin sobrepeso (< percentilo 85) y sobrepeso u obesidad (≥ al percentilo 85).

Los datos polisomnográficos basales no fueron significativamente diferentes entre los grupos de intervención. En el seguimiento, el grupo ATt tuvo una mayor reducción en comparación con el grupo WWSC en el AHI, índice de despertares, movimientos oculares rápidos (REM), IDO, y porcentaje de tiempo de sueño con saturación de oxígeno < 95%.

Peso / IMC
El peso, los score z de peso, los score z del IMC y el IMC aumentaron durante el intervalo del estudio en ambos grupos (ATt y WWSC). Después de ajustar por el estado del peso de referencia y otras variables, el modelo de regresión demostró que la ATt se asoció con un aumento significativamente mayor en el peso, la velocidad del peso, los score z de peso, el IMC, la velocidad de IMC, y los score z del IMC, en comparación con el grupo WWSC.

El modelo de regresión multivariable, además, mostró que el IMC que cambió de score z, se asoció de forma independiente y positivamente con la ATt, el IMC basal, el percentilo < 85%, y la línea de base, pero no en el seguimiento del AHI. Después de considerar estas variables, el cambio de score z del IMC no se asoció con la edad, el sexo o la raza.

Modelos exploratorios no identificaron cambio de score z de IMC para estar asociados con la duración reportada de sueño o actividad diaria. De las medidas polisomnográficas, sólo la línea de base del IDO REM y la disminución del IDO REM tuvo una relación positiva significativa con el cambio de intervalo en el score z del IMC (después de ajustar por la línea de base AHI). No hubo evidencia de interacción entre el grupo de intervención y el peso basal, raza, edad o sexo. Los resultados para el score z de peso fueron generalmente similares al score z del IMC en todos los modelos de regresión.

Hubo 14 niños que se definieron como FC al inicio del estudio (7 ATt y 7 WWSC). En el grupo de ATt, los 7 niños aumentaron sus scores z de peso en el seguimiento (P< 0.05), y entraron en el rango normal. En el grupo WWSC 5/7 de los niños con FC aumentaron su score z de peso, 3 de los cuales entraron en el rango normal (P = .13).

Teniendo en cuenta los niños que tenían un IMC normal, 16 niños (15%) en el grupo ATt se convirtieron en sobrepeso en el seguimiento, en comparación con 17 (17%) en el grupo WWSC (P = .72). Teniendo en cuenta sólo a los niños que tenían sobrepeso al inicio del estudio, 14 (52%) en el grupo ATt se convirtieron en obesos durante el seguimiento, en comparación con sólo 5 (21%) en el grupo WWSC (P<0,05).

Tanto los niños, en percentilo < 10, y entre los percentilos  10 y 85 tuvieron un aumento significativo en el score z del IMC en el grupo ATt en comparación con el grupo WWSC. Los niños que tenían sobrepeso al inicio del estudio y fueron asignados al azar para ATt tuvieron un cambio absoluto mayor en el IMC en comparación con los niños comparables asignados al azar a WWSC.

Altura
Se observó un aumento de la altura en el período de 7 meses de seguimiento en ambos grupos, el de ATt y el WWSC. El seguimiento del score z de altura fue ligero, pero significativamente mayor en el grupo de ATt.
Sin embargo, los cambios en el intervalo de altura y score z de altura, así como las medidas de la velocidad de crecimiento no fueron significativamente diferentes entre los grupos ATt y WWSC. Cambiar la altura no se asoció con la edad, la raza, el género, la rama de tratamiento, sitio, estado de peso, AHI basal, o el seguimiento AHI.
 
Otros análisis secundarios
Aproximadamente el 5% de los niños no recibieron la intervención asignada por preferencias de los padres o por fracaso del tratamiento. No hubo diferencias significativas entre el análisis por intención de tratar y aquellos basados sobre la intervención recibida. El análisis de los cambios en la altura, el peso y el IMC como una "velocidad" (expresado como cambios en los intervalos de tiempo entre las mediciones individuales) era comparable a los análisis primarios. En un análisis alternativo, los niños con SAOS resuelto no difieren en lo que se refiere a cambios en las variables antropométricas en comparación con los niños que no tenían resolución del SAOS.

Discusión

Este ensayo controlado aleatorizado de ATt para el SAOS pediátrico confirmado por polisomnografía reveló aumentos de peso y score z del IMC significativamente mayores 7 meses después de la AT en comparación con WWSC. Después de ajustar por las variables demográficas y el sobrepeso al inicio del estudio, la ATt se asoció con un aumento promedio en el score z del IMC de 0,12 U en comparación con WWSC.

Por otra parte, no se observó ninguna evidencia de interacción significativa entre el grupo de intervención y de referencia en la condición de sobrepeso en el cambio del IMC, lo que indica que el aumento del IMC se asoció con la ATt realizada tanto en niños con sobrepeso como en niños sin exceso de peso. Sin embargo, los niños con sobrepeso pero no los de peso normal asignados al azar para ATt fueron más propensos a ser obesos durante el seguimiento en comparación con los niños asignados al azar para WWSC.

Los niños con sobrepeso y obesidad también tuvieron un aumento en el IMC absoluto en el grupo de ATt en comparación con el grupo WWSC.

Aunque no es estadísticamente significativo, los niños que inicialmente fueron clasificados como FC tenían tendencia a ser más propensos a desarrollar un peso normal cuando fueron sometidos a ATt en comparación con WWSC. No hubo evidencia que la influencia de la ATt haya variado según el sexo, la raza, la edad, o la gravedad de base del SAOS.

Por lo tanto, estos resultados son consistentes para demostrar un mayor incremento de peso en los 7 meses después de la ATt en comparación con WWSC, y sugieren que la ATt resulta en un pequeño incremento general  en el peso de los niños, independientemente de su peso inicial. Así, en los niños  inicialmente clasificados como FC, la ATt puede tener un efecto positivo en alcanzar la meta de peso objetivo.

Por el contrario, en los niños con sobrepeso al inicio del estudio, la ATt puede aumentar la probabilidad de desarrollar obesidad a corto plazo.

Varios estudios previos también han informado un aumento excesivo de peso post-AT en los niños obesos y no obesos. El aumento de peso medido utilizando los score z de la población se ha reportado como aumentado después de la AT en algunos estudios no controlados, pero no otros. Sin embargo, la observación de que los niños no tratados en el grupo de WWSC también aumentaron significativamente su peso y los score z de IMC durante el intervalo de 7 meses de seguimiento, pone de relieve la importancia de un diseño controlado aleatorizado del estudio en la cuantificación de los efectos del tratamiento.

Estudios longitudinales previos basados en datos antropométricos poblacionales han observado que los niños en edad escolar están aumentando su score z de IMC con el tiempo. La explicación del incremento de la incidencia de la obesidad se atribuyó a un cambio hacia estilos de vida sedentarios y las opciones de alimentos altamente calóricos.

Sin embargo, los niños del grupo de ATt tuvieron mayores aumentos en los score z del IMC en comparación con los controles WWSC durante el intervalo de estudio, lo que sugiere que la AT tiene un efecto independiente sobre el aumento de peso en esta población. Los análisis mostraron que los niños no obesos tuvieron los mayores aumentos en el score z del IMC después de la AT, en consonancia con los estudios anteriores.

Sin embargo, los aumentos en el IMC absoluto también se observaron en los niños con sobrepeso y obesidad, y los niños con sobrepeso tratados con ATt fueron los más propensos a desarrollar obesidad.

Por lo tanto, el riesgo de empeoramiento de sobrepeso y obesidad después de la AT se debe incorporar en el asesoramiento preoperatorio para los niños en riesgo.

Los aumentos significativos en los score z de altura después de la AT por SAOS en pacientes pediátricos han sido reportados en algunos estudios, pero no en otros. Los resultados del presente estudio no demostraron diferencias significativas entre los grupos de ATt y WWSC con respecto a la altura postoperatoria, aunque en el grupo ATt hubo un aumento significativo en el z score de la altura después de 7 meses.

La altura lineal es generalmente más resistente a los cambios en la nutrición y el crecimiento de la desregulación hormonal que el peso corporal. También, un estudio reportó que se observó un aumento de la altura del post-AT en los segundos 6 meses del período postoperatorio, pero no en los primeros.

Por otra parte, un estudio con 5 años de seguimiento demostró un aumento significativo en la altura post-AT. Sin embargo, la observación de que sólo el grupo ATt tuvo un aumento estadísticamente significativo en los score z de altura sobre el intervalo de estudio sugiere que tal vez se observó una asociación en una población mayor de niños con SAOS más severos, o durante un intervalo postoperatorio más largo.

La línea de base AHI se correlacionó positivamente con aumentos en el peso y el score z del IMC durante el intervalo del estudio independientemente del grupo de tratamiento o el IMC basal. Hay 2 amplios mecanismos por los cuales el SAOS puede mediar alteraciones en el crecimiento.

En primer lugar, la hipoxemia intermitente asociada con el SAOS puede dar lugar a una compensación metabólica que tiene como objetivo mantener un crecimiento adecuado. Con la mejoría de la gravedad del SAOS (que fue visto en ambas ramas de tratamiento), esta adaptación metabólica puede predisponer al aumento de peso excesivo. Los autores observaron una relación entre el IDO REM de base y el cambio en el IDO REM con el crecimiento.

En segundo lugar, los niños que tienen SAOS pueden consumir calorías excesivas en el ajuste del metabolismo alterado o sueño  insuficiente. Una vez que el SAOS se ha tratado, la desregulación hormonal se resuelve en el marco de la ingesta calórica continua alta.

Los mecanismos por los que AT resulta en una mayor ganancia de peso en los niños que tienen SAOS incluyen aumento de la ingesta calórica, opciones de alimentos poco saludables, disminución del gasto calórico debido al menor trabajo respiratorio, la resolución de la hipoxemia intermitente, y el aumento de la secreción de la hormona de crecimiento. Se informó que la hiperactividad y la actividad diaria total también disminuyen después de la AT, por lo tanto, potencialmente contribuye a un score z de IMC más alto.

Las diferencias en el trabajo respiratorio que resultan en cambios en el gasto de energía en el transcurso del estudio también podrían explicar el mayor aumento de peso en los niños que tenían un AHI mayor que al inicio. Por último, varios estudios han reportado incrementos en la velocidad de crecimiento después de la AT en los niños que tenían adenoamigdalitis recurrente.

La disminución del número de episodios de amigdalitis post-AT puede reducir la inflamación, mejorando así el crecimiento. Sin embargo, es posible que algunos de los niños de estos estudios con infección recurrente también hubieran tenido SAOS no reconocido.

Alternativamente, la inflamación crónica per se puede mediar los efectos inhibidores del crecimiento del agrandamiento adenoamigdalar. Amin y colaboradores informaron que 1 año después de la AT por el SAOS, el IMC aumentó más en los niños que tuvieron recurrencia del SAOS después de la resolución de su apnea medido 6 semanas después de la AT.

En este estudio, los niños que tenían un AHI superior al inicio del estudio, y en particular, los que tenían un IDO REM elevado, tuvieron mayores aumentos postoperatorios en sus índices ponderales 7 meses después de la AT. Sin embargo, no hubo una asociación significativa entre los cambios en cualquier medida antropométrica y seguimiento AHI, o entre niños con o sin resolución del SAOS. Esta paradoja se puede explicar por varios mecanismos.

En primer lugar, el AHI no puede definir plenamente la gravedad del SAOS. Medidas más precisas de esfuerzo respiratorio, como la manometría esofágica, no se hicieron durante este estudio y por lo tanto la limitación del flujo aéreo no asociada con la obstrucción puede haberse perdido.

En segundo lugar, los cambios en el AHI y el IMC están correlacionados, lo que puede limitar la capacidad de discernir las asociaciones longitudinales entre los cambios en dichas medidas.

En tercer lugar, Amin y colaboradores observaron un aumento significativo en el AHI de los 6 meses hasta los 12 meses, mientras que en el presente estudio se siguió a los niños sólo 6 meses después de la operación.

Hay varias limitaciones del estudio que pueden haber influido en la interpretación de los resultados. En primer lugar, el intervalo de seguimiento del estudio se limitó a sólo 7 meses, y por lo tanto, es posible que los mayores cambios en las medidas antropométricas, especialmente la altura, se hubieran visto con un período de seguimiento más prolongado. Por el contrario, no se sabe si los aumentos observados en los score z de peso se mantendrán a largo plazo.

En segundo lugar, se utilizaron principalmente los score z del IMC, que pueden llevar a un "efecto techo" para los niños que tienen un IMC basal alto en estudios longitudinales. Eso es, para los niños que tienen un alto score z del IMC al inicio del estudio, un gran aumento en el IMC resulta en pequeños incrementos adicionales en el score z del IMC. Por lo tanto, se realizó un análisis adicional utilizando cambios absolutos en el IMC junto con la edad en el modelo de regresión para establecer que el exceso de peso también se observó en los niños obesos.

Conclusiones
 
Este es el primer estudio que evalúa el efecto de la ATt por SAOS sobre variables antropométricas utilizando un diseño aleatorizado y controlado que incluyó laboratorio basado en el PSG. La ATt resultó en mayores incrementos en los score z del IMC y de peso en niños sanos en general, de 5 a 9,9 años que tenían SAOS que los que hicieron WWSC. En particular, se observaron aumentos en el score z del IMC después de la AT en los niños con FC, peso normal y sobrepeso.

Cabe destacar que el 51% de los niños con sobrepeso randomizados para ATt se convirtieron en obesos después de la ATt durante el intervalo de estudio. Se ha demostrado que el SAOS tiene efectos adversos importantes sobre el balance de energía y el metabolismo, y este estudio sugiere que estos cambios son al menos parcialmente reversibles después del tratamiento.

Sin embargo, la observación de que los aumentos en el score z del IMC se observaron incluso en niños con sobrepeso después de la  AT, sugiere que el monitoreo de peso, asesoramiento nutricional, y el fomento de la actividad física son factores importantes después de la intervención quirúrgica para el SAOS en los niños.

Comentario:

La falla de crecimiento se ve frecuentemente asociada a niños que padecen SAOS. En múltiples estudios se ha observado que la AT se relaciona con aumento de peso luego del tratamiento.

Este estudio controlado y aleatorizado demostró que el aumento de peso ocurre en todos los niños sometidos al procedimiento independientemente de su peso inicial. Es decir, la AT normaliza el peso en los niños que tienen FC, pero aumenta el riesgo de obesidad en los niños con sobrepeso, generando efectos nocivos.         
             
Este estudio evaluó los cambios antropométricos durante los 7 meses post operatorios.
Las opciones terapéuticas fueron asignadas al azar y consistieron en la ATt u observación expectante y terapia de apoyo (WWSC) La polisomnografía y la antropometría se realizaron al inicio del estudio y a los 7 meses de seguimiento.

Como resultados se demostró que los aumentos en el score z del IMC se observaron en ambas ramas de intervención, pero fueron mayores con la ATt.

Se ha concluido que la AT por SAOS en los niños resulta clínicamente en una ganancia de peso mayor a la esperada, incluso en los niños con sobrepeso al inicio del estudio. El aumento de la adiposidad en niños con sobrepeso los pone en mayor riesgo de recurrencia de SAOS y las consecuencias conocidas de la obesidad. La supervisión del peso, el asesoramiento nutricional, y el fomento de la actividad física deben considerarse antes de la decisión quirúrgica y después de realizar la AT por SAOS.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo.