Introducción

Sólo en una minoría de niños con talla baja, que puede ser definida como una altura menor a 2 desvíos estándar (DE) por debajo de la media (menos del segundo percentil), se hallará alguna patología subyacente. Con frecuencia se puede llegar a un diagnóstico sin la necesidad de investigación adicional, y este artículo se centra en algunas características clave que indican que un niño está sano y puede ser dado de alta. También se centrará en algunos de los puntos que orientan hacia una patología subyacente y en introducir un marco que se pueda utilizar para garantizar que la evaluación y el plan de investigación sean completos. El mismo marco también puede ser utilizado para explicar los motivos de la evaluación y el diagnóstico a la familia.

Evaluación inicial
 
Cuanto más lejos se encuentre la estatura de un niño de la media de la población, es más probable que tenga una patología subyacente. Se estimó que alrededor de 1 de cada 5 niños con una altura  inferior a 2 DEs por debajo de la media (2º percentil) y alrededor de la mitad de los niños con una altura inferior a 3 DEs por debajo de la media tendrán una razón patológica para su pequeño tamaño. La cifra exacta dependerá de la naturaleza de la población estudiada y los patrones de referencia utilizados.

Del mismo modo, cuanto más lento crece un niño, lo más probable es que tenga una patología subyacente. La altura actual del niño (longitud en el caso del bebé) junto con las mediciones anteriores debe trazarse en los gráficos de referencia adecuados y luego colocarlos en contexto comparándolo con el objetivo genético.

La probabilidad de patología en el niño bajo con padres de baja estatura será diferente a la de un niño del mismo tamaño que tiene padres más altos. Muchos gráficos contemporáneos tienen detalles de cómo hacer esto, pero, en esencia, se utiliza un punto que está a mitad de camino entre la altura de la madre y la altura del padre en las listas de percentilos (idealmente medidos en lugar de informados) para generar un rango entre los cuales van a crecer la mayoría de los niños de la pareja.

Debería tenerse en mente el fenómeno de "regresión a la media" por el cual los padres bajos tienden a tener hijos que no son tan bajos como ellos. Algunos estándares incluyen una corrección que toma esto en consideración a la hora de calcular el blanco genético. Es útil para mostrar la tabla de crecimiento para el niño y los padres y para explicar cómo se compara la altura del niño con la población y con lo esperado dado el tamaño de los padres.

Hay una serie de preguntas fundamentales para hacer como parte de la evaluación inicial, además de establecer quién es el que tiene la preocupación en primer lugar. Establecer el peso al nacer del niño ayudará a indicar si la baja estatura podría estar relacionada con un crecimiento deficiente en el útero (¿era el niño pequeño para la edad gestacional al nacer?).

A la edad de 4 años, cerca del 10% de los niños que nacen con bajo peso al nacer (<-2 DEs o el segundo percentil) quedarán bajos sin un sustancial crecimiento de 'puesta al día'. Los bebés con muy bajo peso al nacer corren especial riesgo para este patrón de crecimiento. Es muy importante averiguar si el niño está bien o no aunque puede haber discrepancia entre lo que piensa el niño y lo que piensan los padres.

Crecimiento lineal y estatura en la vida temprana 

Los lactantes pueden cruzar los percentilos de altura (o más exactamente de longitud antes de los 2 años) por razones fisiológicas en los primeros 2-3 años de vida, y esto, junto con las dificultades asociadas a la obtención de mediciones precisas en los niños muy pequeños, puede hacer que la interpretación de los datos de crecimiento sean un desafío.

La nutrición es uno de los principales factores determinantes de crecimiento durante la infancia, y el estado nutricional es un componente central de cualquier evaluación del crecimiento. La hormona del crecimiento (HC) se convierte en un factor determinante de la velocidad de crecimiento a medida que el niño madura. Los niños con deficiencia aislada de HC tienen un peso y una longitud similares a la población normal al nacer, pero en el momento en que el niño tiene 2 años, serán bajos.

Evaluación más allá de la infancia
Más allá de la infancia, y antes de la pubertad, los niños sanos crecerán en paralelo a los percentilos de referencia. Los niños obesos suelen ser más altos de lo esperado en base a la altura media de los padres, y se deduce que el niño obeso se convierte en alto a una edad relativamente temprana.

El niño obeso que está por debajo de la altura predicha puede tener un trastorno del crecimiento. La enfermedad crónica a veces puede afectar más el peso que la altura, pero la enfermedad endocrina, como la deficiencia aislada de HC, afectará principalmente el percentilo de altura en lugar del peso, y por lo tanto, es útil la comparación de los dos (percentilo de altura y percentilo de peso).

Un componente clave de la evaluación es la historia clínica y el examen que se orienta a las características de las enfermedades crónicas y los síndromes dismórficos. Un componente de la evaluación particularmente difícil es medir si las fallas en el proceso de crianza podrían estar afectando el crecimiento y la nutrición. Un entorno de maltrato (físico, emocional o negligencia) es una causa bien reconocida de pobre crecimiento y baja estatura aunque puede haber pocas pistas en la consulta externa. Se describieron comportamientos extremos característicos, como la suciedad y el acaparamiento de alimentos, pero el extremo más sutil del espectro es un desafío para diagnosticar.

Pubertad 

La pubertad y el aumento asociado en la producción de esteroides sexuales pueden hacer más difícil la tarea para el pediatra, ya que introduce otra variable que requiere consideración y evaluación. La pubertad relativamente temprana o tardía puede asociarse con un cruce de percentilo en los gráficos de altura, por lo que la velocidad de crecimiento no se puede utilizar como un índice de salud o enfermedad de la misma manera que en el niño prepuberal.

La aceleración del crecimiento es una característica temprana de la pubertad en las niñas, pero es una característica relativamente tardía en los varones donde hay una producción progresiva de gonadotrofina y un aumento del tamaño testicular asociado durante algún tiempo sin un aumento de la tasa de crecimiento.

El aumento de la velocidad de crecimiento en la pubertad está vinculado al aumento de los niveles de estrógeno en ambos sexos y refleja un aumento en la liberación pulsátil de HC junto con un efecto directo de los esteroides sexuales en la epífisis. El retraso en el progreso a la pubertad estará asociado con un retardo en la aceleración del crecimiento, y por un tiempo el individuo progresa en la pubertad tarde, por lo tanto puede ser considerablemente más bajo que sus pares. La evaluación del niño bajo requiere una comprensión del sistema puberal de Tanner, y es difícil llegar a un diagnóstico en el adolescente bajo sin saber el estado puberal del individuo.

La combinación de un inicio relativamente tardío en la pubertad y padres bajos puede dar lugar a un niño sano aparentemente muy bajo cuando se compara con sus compañeros o cuando se representa en los gráficos. El momento de la pubertad tiene un importante componente heredado, genético, y es importante establecer cuando los padres iniciaron la pubertad (¿cuándo fue su menarca? ¿Era mucho más bajo que sus compañeros durante un tiempo?). Típicamente, un niño crecerá en torno a los 20-30 cm tras el inicio de la pubertad, mientras que las niñas crecen entre 15 y 25 cm.

Baja talla: consideraciones particulares

Síndromes dismórficos
La mayoría de los pediatras se convierten en expertos en la identificación de rasgos dismórficos, pero vale la pena estar familiarizado con las características de las condiciones más comunes, tales como el síndrome de Turner, el Síndrome de Noonan y el síndrome de Silver-Russell. El síndrome de Prader-Willi se asocia con hipotonía y mala alimentación en la infancia en marcado contraste con la hiperfagia en la infancia tardía.

Los trastornos asociados con la baja estatura y para los que puede haber indicios clínicos incluyen anormalidades del gen SHOX (en inglés: stature homeobox gene on the X chromosome) que dan como resultado una condición llamada discondrosteosis. Esta condición es de interés porque se hereda de forma autosómica dominante y puede ser fácilmente confundida con talla baja familiar.

El gen SHOX está situado en la región pseudoautosómica de los cromosomas sexuales y la haploinsuficiencia de este gen también se traduce en la baja estatura del síndrome de Turner. En el síndrome de Turner la haploinsuficiencia SHOX se produce en asociación con la pérdida de parte o de todo un cromosoma X.

Las características clínicas principales reflejan que el gen SHOX es importante en el desarrollo normal del esqueleto, e incluye la deformidad de Madelung del antebrazo (también vista en el síndrome de Turner), que puede llegar a ser más notable a medida que el individuo madura. Muchos trastornos esqueléticos se heredan en forma autosómica dominante, y la medición de las proporciones del esqueleto del niño y, potencialmente, de los padres, también es importante.

Los gráficos de la altura sentado y de la longitud sub-isquiática de las piernas son un recurso útil en cualquier consultorio pediátrico general y de crecimiento. La altura sentada se mide con un estadiómetro específico y luego se resta de la altura para generar la longitud sub-isquiática de las piernas. Una diferencia pronunciada entre los dos DEs plantea la posibilidad de una displasia esquelética subyacente.

El pseudohipoparatiroidismo (PHP) está asociado con baja talla en la adolescencia y en la vida adulta, pero el fenotipo clínico en la primera infancia pueden tener pocas claves obvias, porque estos niños pueden ser relativamente altos en esta etapa de la vida, y porque el fenotipo es extremadamente variable. Los niños con PHP son más propensos a tener sobrepeso, y la medición de las concentraciones de calcio y de PTH puede ser importante si se sospecha una causa patológica de baja estatura.

Causas endocrinas de baja estatura
La enfermedad tiroidea autoinmune que destruye la glándula tiroides (enfermedad atrófica de la tiroides) dará como resultado un fenotipo característico, crecimiento lento y baja estatura. La deficiencia de HC es rara, y en la forma clásica tiene un fenotipo característico, con una cantidad significativa de grasa facial subcutánea. El niño con una musculatura abdominal bien definida es poco probable que tenga deficiencia de HC.

El síndrome de Cushing será ocasionalmente debido a un adenoma productor de hormona adrenocorticotrófica (enfermedad de Cushing), pero los signos de toxicidad por glucocorticoides en la infancia y la adolescencia, incluyendo el crecimiento lento y la baja estatura, surgen más probablemente en asociación con esteroides exógenos (oral, inhalado, tópico).

Desarrollos recientes: anormalidades del eje HC-IGF-1
Una comprensión más detallada de los diversos componentes del eje HC - factor de crecimiento tipo 1 similar a la insulina (HC-IGF-I) dio lugar al reconocimiento de que los defectos del eje entre el hipotálamo y la placa de crecimiento pueden llevar a baja estatura de diversa gravedad.

Un peso normal al nacer es típico de los trastornos de la parte superior del eje HC-IGF-1 (por ejemplo, mutaciones en el gen HC-1), mientras que los antecedentes de bajo peso al nacer sugieren un problema en la mitad inferior del eje (por ejemplo, mutaciones en los genes IGF-1, IGF-1R).

La deficiencia aislada de HC que se debe a defectos en el receptor de la hormona liberadora de la hormona del crecimiento (GHRH) o en el gen HC-1 son ejemplos extremos de lo que es un proceso continuo subyacente de defectos genéticos asociados a defectos bioquímicos y fenotípicos.

La baja talla puede ser relativamente sutil en el caso de mutaciones heterocigotas del receptor de la hormona de crecimiento (RHC), la subunidad ácido lábil (SAL) y el IGF-1R con una estatura que no está necesariamente fuera de la norma de la población. Las deleciones del gen IGF-I son extremadamente raras y por lo general resultan en un fenotipo más profundo con una altura que es varios DEs por debajo de la media cuando ambos genes son anormales.

El proceso de consulta
 
El 'círculo de crecimiento' es un marco que se puede utilizar para facilitar la evaluación del niño bajo. Hay pruebas de que las representaciones pictóricas de la información pueden dar lugar a una mayor comprensión de la materia y a una mejor retención de información para su posterior recuperación. Los autores se mueven desde las causas fisiológicas a las patológicas del pequeño tamaño con un componente adicional representado por las causas endocrinas poco comunes de este cuadro.

Puede actuar como un ayuda memoria para el clínico y ayuda a educar a las familias mediante la categorización de las razones por las que los niños pueden ser bajos de manera sistemática pero pictórica. Trabajar en torno a las categorías dentro del círculo ofrece un foro para la discusión incluyendo las normas sociales y el papel de la pubertad antes de pasar a las causas más patológicas. Las familias que participan en estas discusiones pueden seguir el proceso de diagnóstico y ver la lógica detrás de las investigaciones previstas.

El reconocimiento de la necesidad de comprobar un cariotipo, una pesquisa de enfermedad crónica, pruebas de función pituitaria o la derivación a, como ejemplo, el equipo genético, por lo general surge naturalmente en estas discusiones. La experiencia de los autores es que las familias encuentran que es útil este tipo de participación en el proceso de diagnóstico, y la impresión de los autores basada en las consultas de seguimiento son que la retención de la información es buena.

Investigaciones

Sangre
Si hay dudas sobre una posible enfermedad crónica subyacente (por ejemplo, enfermedades malabsortivas o inflamatorias), un trastorno endocrino, o de hecho si simplemente existe baja talla inexplicable, entonces se deben considerar las determinaciones del cuadro 1. Si se sospecha deficiencia de HC, hay guías útiles para seguir. La deficiencia de HC da lugar a un fenotipo particular y un patrón de crecimiento con baja HC y factores dependientes de la HC en las evaluaciones adicionales. La prueba dinámica del eje HC-IGF-I es sólo un componente de la evaluación del niño con sospecha de déficit de HC, y no debe utilizarse en forma aislada para establecer quién debe o no debe recibir tratamiento con HC y especialmente si hay preocupaciones nutricionales (cuadro 2).

Cuadro 1

Cuadro 2

Radiología

Edad ósea
Aunque no es una investigación diagnóstica, una evaluación de la edad ósea es útil porque puede indicar si un niño es probable que sea más alto con respecto a sus pares en su altura final (en cuyo caso tiende a estar retrasada) o más bajo con respecto a sus compañeros (en cuyo caso estará adelantada). La mayoría de los niños, por lo tanto, tienen ya sea una edad ósea avanzada o retrasada.

Los maduradores `más rápidos´ que progresan a la pubertad en forma temprana, y las personas altas tenderán a estar en el primera categoría, y los maduradores lentos que progresan a la pubertad en forma tardía, o las personas que están por debajo de la altura promedio, tienden a ser excesivamente representados en este último grupo.

La edad ósea puede ser utilizada para predecir la estatura adulta final (con diversos grados de precisión) pero las evaluaciones repetidas, anuales, son generalmente innecesarias a menos que proporcionen información diagnóstica adicional o influencien el manejo. Una edad ósea avanzada en el niño bajo debe hacer que consideremos una displasia esquelética subyacente.
 
Imágenes intracraneales
La RMN del eje hipotálamo-hipofisario es importante en todos los niños con deficiencia de HC para excluir patologías como el craneofaringioma y el germinoma.

Los niños con deficiencia de HC idiopática con frecuencia tienen un eje hipotálamo-hipofisario anormal en la RMN con cambios relativamente sutiles que incluyen un punto brillante en la hipófisis posterior ectópica. Este es un hallazgo muy específico que por lo tanto no se encuentra en los individuos sanos.

Manejo

La baja estatura genética y las personas que son bajas debido a un progreso tardío de la pubertad componen la gran mayoría de las referencias de baja talla de los pediatras. Puede ser factible darlo de alta en una etapa temprana o después de una revisión en el tiempo de 6-12 meses, cuando se puede utilizar una medición exacta de la velocidad de crecimiento para confirmar que todo está bien.

Cuando la causa de la baja estatura es patológica más que fisiológica entonces el tratamiento dependerá de la causa subyacente. La HC ha sido recomendada como una terapia de promoción del crecimiento por el Instituto Nacional de Salud y Excelencia en el Cuidado (NICE, en inglés) en una gama de diferentes trastornos incluyendo niños nacidos pequeños para la edad gestacional y que se quedan pequeños a los 4 años, y niños con haploinsuficiencia SHOX.

El impacto de este tratamiento en el contexto de baja estatura debido a la deficiencia de HC tiende a ser más profundo que en las causas con HC suficiente. Debe haber un umbral bajo para la inclusión del equipo del genetista clínico cuando el niño es dismórfico o es de tamaño pequeño prenatal y postnatal (cuadro 3).

Cuadro 3

Conclusiones
 
Muchos pediatras atienden niños con talla baja, y con frecuencia se puede llegar a un diagnóstico sin necesidad de investigación adicional. El niño que se siente bien, se ve bien y que tiene una altura que se encuentra dentro de la meta de los padres con frecuencia puede ser dado de alta. Normalmente habrá indicios clínicos en el niño con una causa patológica de pequeño tamaño, tales como malestar general, dismorfia o una altura que está en desacuerdo con el tamaño de los padres. Un simple "ayuda memoria", como la que se ha descrito anteriormente, se puede utilizar para explicar la razón de una evaluación y la estrategia de manejo de la familia.

Comentario: La baja talla es un motivo de consulta frecuente en el consultorio pediátrico. Es imprescindible una detallada historia clínica personal y familiar, y un exhaustivo examen físico orientado a la búsqueda de anomalías para orientar los pedidos de estudios complementarios, en caso que se consideren necesarios. Realizar el seguimiento y acompañamiento del crecimiento y desarrollo de los pacientes pediátricos permite una mirada en el tiempo y posibilita la detección de trastornos más sutiles con inicio en diferentes etapas de la vida del niño.  

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa