Resumen de los puntos principales
- Considere el diagnóstico de cáncer de páncreas en todos los pacientes que se presentan con ictericia obstructiva indolora y solicite evaluaciones adicionales.
- Considere el diagnóstico en pacientes con síntomas gastrointestinales inespecíficos persistentes combinados con inicio reciente de dolor de espalda atípico o diabetes de inicio reciente.
- La derivación precoz, la evaluación, y la resección quirúrgica con quimioterapia adyuvante son los pilares de la atención a los pacientes con enfermedad resecable, pero la mayoría de los pacientes no son candidatos para la cirugía.
- En los pacientes con enfermedad no resecable, el tratamiento se orienta hacia el alivio de la ictericia, una analgesia adecuada, el establecimiento de un diagnóstico histológico, la consideración de la quimioterapia, la sustitución pancreática exócrina y los cuidados paliativos adecuados.
| Viñeta clínica Un hombre de 74 años que se había automedicado con antiácidos por la dispepsia recurrente consultó a su médico de cabecera cuando los síntomas persistieron durante tres meses. Después de la evaluación su médico le recetó un inhibidor de la bomba de protones y acordó un control en cuatro semanas. Dos meses más tarde, desarrolló dolor de espalda y se le recetó paracetamol con consejos sobre la movilización. Dentro de las cuatro semanas desarrolló ictericia con orina oscura y fue ingresado en su hospital local. Una tomografía computarizada con contraste confirmó el diagnóstico de cáncer de páncreas localmente avanzado, no resecable. Recibió quimioterapia paliativa pero murió cinco meses después. |
El cáncer de páncreas
Más de ocho de cada 10 casos de cáncer de páncreas son adenocarcinomas ductales derivados del epitelio del páncreas exócrino. La obstrucción del conducto biliar común da lugar a la presentación clásica de la ictericia obstructiva indolora (orina oscura, heces de color claro, y prurito debido a hiperbilirrubinemia).2
Los tumores también pueden surgir desde el cuerpo o la cola de la glándula, y éstos son particularmente difíciles de diagnosticar porque los síntomas tienden a ser tardíos.3 4
¿Qué tan común es?
En 2012, el cáncer de páncreas fue el décimo diagnóstico de cáncer más común en el Reino Unido y la quinta causa más común de cáncer relacionado con la muerte.5
La incidencia está fuertemente relacionada con la edad, con un fuerte incremento después de 50-54 años.
En 2011 hubo 8.773 nuevos casos en el Reino Unido: 4328 (49%) en hombres y 4.445 (51%) en mujeres, dando una razón hombre: mujer de casi 1:11.
Las cifras de incidencia y de mortalidad son similares, con cerca de 8.000 personas que mueren de la enfermedad cada año.1
La incidencia parece ser mayor en el mundo occidental, posiblemente debido a la mayor prevalencia de obesidad.6
La resección quirúrgica seguida de quimioterapia adyuvante es el tratamiento óptimo, pero la mayoría de los pacientes no son adecuados para la cirugía debido a la comorbilidad o a que el tumor está localmente avanzado o tiene metástasis.7 8
¿Por qué se pierde el diagnóstico?
El diagnóstico de cáncer de páncreas es fácil de perderse en la presentación inicial porque sus síntomas de presentación son inespecíficos y comunes. Los síntomas no específicos se pueden categorizar como sistémicos o locales.
Las características sistémicas incluyen: Pérdida de peso y la aparición de diabetes o de problemas en la regulación de la tolerancia a la glucosa.9
Los síntomas locales incluyen: Dolor abdominal y dolor de espalda. El dolor abdominal, a menudo es epigástrico y se irradia a la espalda, se confunde fácilmente con la dispepsia tanto por los pacientes como por los médicos. El dolor de espalda es también común en el cáncer de páncreas,10 posiblemente debido a la propagación extrapancreática que puede implicar a los plexos neuronales peri-pancreáticos. Sin embargo, el dolor de espalda es común en el grupo de edad más afectado por el cáncer de páncreas, y en ausencia de otros síntomas o signos es poco probable que despierten una sospecha de cáncer de páncreas en la primera presentación.
La ictericia es un síntoma relativamente tardío. Por lo general, la aparición de la ictericia precipita la consulta y la rápida remisión del paciente. La obstrucción del conducto pancreático principal puede llevar a comprometer la función exócrina, lo que se puede manifestar en la intolerancia grasa, esteatorrea y pérdida de peso.10 Este cuadro clínico es un fenómeno propio de la etapa tardía, pero los síntomas más leves puede ser notables en una etapa temprana.
¿Por qué ocurre?
Alrededor de la mitad de los pacientes que se presentan con cáncer de páncreas son admitidos como una emergencia, ya sea a través de los servicios de urgencias o de medicina general; esta es la más alta proporción de referencias a emergencia para cualquier cáncer.11 Sólo alrededor del 11% se derivan bajo el sistema de dos semanas de espera para los pacientes sospechosos de cáncer. 11
Los pacientes que se presentan como situaciones de emergencia tienen una tasa de supervivencia a 12 meses menor (9%) que los que se ingresan derivados por otras vías (19%) o como controles de rutina electivos (26%).11
Estas diferencias en el tiempo de supervivencia sugieren que los síntomas y signos que actualmente precipitan una derivación con sospecha de cáncer son sus características finales.
La supervivencia estandarizada a un año para el cáncer de páncreas en Inglaterra (2005-09) fue del 17% para los hombres y 19% para las mujeres.12
En el gran estudio ESPAC-3, la resección del tumor primario seguida de quimioterapia adyuvante se asoció con una mediana supervivencia de 43 meses (95% intervalo de confianza del 34 a 56), con el 29% de los pacientes vivos cinco años después de la cirugía.8
Por lo tanto, aunque no todos los pacientes con cáncer de páncreas son candidatos para la cirugía, la evidencia sugiere que la cirugía mejora la supervivencia y el diagnóstico temprano de los tumores no metastásicos puede permitir que más pacientes tengan acceso a la resección. El diagnóstico precoz evitaría también el trauma asociado con el retraso diagnóstico.
¿Cómo se diagnostica el cáncer de páncreas?
Características clínicas
El cáncer de páncreas se debe considerar en cualquier paciente con inicio reciente de ictericia obstructiva indolora. En esta configuración, se debe constar una derivación temprana para más evaluaciones.13
El diagnóstico es más difícil en los pacientes sin ictericia. Aquí la coexistencia de síntomas gastrointestinales inespecíficos persistentes con inicio reciente de dolor de espalda atípico, sobre todo en presencia de diabetes recién diagnosticada o pérdida de peso, debe plantear un índice de sospecha sobre el cáncer de páncreas.
Un estudio a gran escala basado en una base de datos de atención primaria ha desarrollado un algoritmo para el diagnóstico de cáncer de páncreas.14 Los predictores independientes en los hombres y en las mujeres fueron14:
- Edad
- Tabaquismo
- Diabetes tipo 2
- Pancreatitis crónica
- Dolor abdominal
- Anorexia
- Pérdida de peso
El 10% de los pacientes con más alto riesgo predicho está compuestos por el 62% de todos los cánceres pancreáticos diagnosticados durante los próximos dos años.14
Un análisis de casos y controles que comparó 3.635 pacientes recién diagnosticados emparejados con controles según la edad y el sexo encontró que nueve características estaban asociadas con el cáncer de páncreas (todos P <0.01).15 Estas características fueron:
- Ictericia
- Dolor abdominal
- Náuseas o vómitos
- Dolor de espalda
- Estreñimiento
- Diarrea
- Pérdida de peso
- Malestar general
- Diabetes de nueva aparición
Investigaciones complementarias
Las pruebas bioquímicas de función hepática pueden ayudar a distinguir entre una ictericia obstructiva y una hepatocelular en pacientes con ictericia indolora y guiar la derivación hacia equipos médicos o quirúrgicos.
Ecografía abdominal: puede sugerir el diagnóstico, pero un resultado normal no excluye cáncer pancreático.13 Para el diagnóstico de cáncer de páncreas, la ecografía tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 97%.16 El ultrasonido es dependiente del operador y puede producir resultados negativos falsos si el páncreas está oscurecido por el gas en el colon transverso suprayacente.17
Tomografía computada:
Las directrices británicas recomiendan actualmente tomografía computarizada de alta resolución con contraste como la prueba de diagnóstico de elección.13 Tiene una sensibilidad de 75-100% y una especificidad del 70-100% para el diagnóstico de cáncer de páncreas. Aunque la sensibilidad para las lesiones de menos de 2 cm es sólo 68-77%.17 La prueba también proporciona información sobre el pronóstico mediante la indicación de la presencia o ausencia de metástasis en el hígado y la invasión de estructuras vasculares locales.
¿Cómo se gestiona el cáncer de páncreas?
La gestión moderna de los pacientes con cáncer de páncreas requiere atención multidisciplinaria en un centro especializado de alto volumen. En pacientes con pocas (o sin) comorbilidades y un pequeño tumor no metastásico, las directrices actuales abogan por la resección quirúrgica seguida de quimioterapia adyuvante.7
Sin embargo, la mayoría de los pacientes no son candidatos para la cirugía, y la atención de apoyo tiene como objetivo aliviar la ictericia; establecer un diagnóstico histológico del cáncer; y ofrecer quimioterapia paliativa, terapia de reemplazo pancreático exócrina, analgesia adecuada, y cuidados paliativos.7