| Viñeta clínica: Un varón de 19 años de edad fue llevado por su padre a su médico de atención primaria, explicando que su hijo se lava las manos cien veces al día, no toca nada de lo que ha sido tocado por alguien más sin lavarlo primero, y tiene un miedo a los gérmenes que lo ha dejado aislado en su habitación, sin poder comer, y que desea estar muerto. Aunque el padre informa que su hijo siempre ha sido meticuloso, este problema comenzó hace aproximadamente 2 años y se ha convertido poco a poco en algo totalmente incapacitante. ¿Cómo debe ser evaluado y tratado este paciente? |
El problema clínico
El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) es un trastorno neuropsiquiátrico caracterizado por obsesiones o compulsiones (o ambos) que resultan preocupantes, consumen tiempo, o alteran sustancialmente al paciente. El TOC es la cuarta enfermedad psiquiátrica más común, con una prevalencia en la vida de 1 a 3%.
La Organización Mundial de la Salud identificó al TOC como una causa global de enfermedad no fatal. El sello distintivo del TOC es la presencia de obsesiones, compulsiones, o ambos.
Las obsesiones son pensamientos repetitivos y persistentes (por ejemplo de contaminación), imágenes (por ejemplo de escenas de violencia), o impulsos (por ejemplo apuñalar a alguien). Las obsesiones son pensamientos intrusivos no deseados que causan angustia o ansiedad. La persona intenta ignorar o suprimir estas obsesiones con otro pensamiento o acción (es decir, una compulsión).
Las compulsiones (o rituales) son conductas repetitivas (por ejemplo, el lavado) o actos mentales (por ejemplo, conteo) que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión. Las compulsiones son para neutralizar o reducir el malestar de la persona o para prevenir un acontecimiento temido.
Todo el mundo se obsesiona acerca de algún evento de vez en cuando. El diagnóstico de TOC, sin embargo, por lo general requiere que los pensamientos obsesivos se produzcan durante más de 1 hora al día. Además, las obsesiones relacionadas con el TOC no comienzan de repente y terminan con un evento específico. Aunque muchas personas saben acerca de las obsesiones respecto de la contaminación, hay muchas variantes de TOC (Tabla 2), y los pacientes a menudo no se dan cuenta de que ciertos pensamientos que tienen son consistentes con el TOC.
La mayoría de las personas con TOC tienen múltiples obsesiones y compulsiones. Aunque los temas que subyacen al TOC (por ejemplo, la evaluación de un riesgo anormal de tal manera que el resultado más improbable se considera casi seguro) parecen ser similares en todas las culturas, los factores culturales pueden influir en el contenido de las obsesiones (por ejemplo, se reportó un predominio de las obsesiones agresivas y religiosos en estudios realizados en Brasil y países de Oriente Medio).
Además, los subtipos de TOC parecen variar según la edad o etapa del desarrollo del paciente (por ejemplo, las tasas de las obsesiones de daños, como el temor a la muerte o la enfermedad respecto a uno mismo o a un ser querido, son más altas entre los niños y adolescentes que entre los adultos).
Entre los adultos con TOC, la proporción de sexos es de aproximadamente 1:1. La edad en el inicio del TOC parece ser bimodal, con un inicio, ya sea durante la infancia (edad media de inicio de síntomas aproximadamente a los 10 años) o durante la adolescencia o la edad adulta joven (edad media de inicio de síntomas de aproximadamente 21 años). El inicio es más temprano en niños que en niñas, y la aparición después de los 30 años de edad es poco común.
En el TOC de inicio infantil, los niños son afectados más comúnmente que las niñas (razón hombre: mujer 2:1 a 3:1), mientras que la proporción de sexo se desplaza entre las personas que inician el TOC durante o después de la pubertad (razón hombre: mujer 1:1,4).
La causa del TOC sigue siendo poco conocida
"El TOC de inicio infantil es 45 a 65% heredable, y el TOC con inicio en la adolescencia o la edad adulta es 27 a 47% heredable"
Se estima que el TOC de inicio infantil es 45 a 65% heredable, y el TOC con inicio en la adolescencia o la edad adulta es 27 a 47% heredable. Aunque los estudios de asociación genómica sugirieron genes candidatos, los resultados fueron inconsistentes y muchos no se replicaron ni analizaron.
Se implicaron en el TOC varias estructuras y funciones cerebrales. Los estudios demostraron de forma consistente hiperactividad en la corteza órbito frontal y caudada. Otras regiones clave implicadas (alteraciones que sugieren anomalías en conexiones funcionales o estructurales) incluyen la corteza cingulada anterior, el tálamo, la amígdala, y la corteza parietal.
Estudios neuropsicológicos realizados en pacientes con TOC mostraron déficits en las capacidades cognitivas que están vinculadas con el funcionamiento del lóbulo frontal y sus estructuras fronto subcorticales relacionadas, como el funcionamiento de ejecución, la impulsividad en la función motora, y la inflexibilidad cognitiva (es decir, no cambiar el comportamiento en base a nueva información).
"Solo aproximadamente un tercio de los pacientes con TOC reciben farmacoterapia adecuada, y menos del 10% recibe psicoterapia basada en la evidencia".
Si el TOC no se trata, el curso suele ser crónico, y a menudo los síntomas crecen y decrecen. Sin tratamiento, las tasas de remisión entre los adultos son bajas (aproximadamente 20%). Con tratamiento apropiado, los pacientes reportan tasas sustancialmente más altas de respuesta de los síntomas y remisión.
Las tasas más altas de remisión de los síntomas entre los pacientes tratados, en comparación con los no tratados, se asociaron con una menor duración de la enfermedad, lo que sugiere que el diagnóstico y el tratamiento temprano pueden conducir a mejores resultados. Sin embargo, sólo aproximadamente un tercio de los pacientes con TOC reciben farmacoterapia adecuada, y menos del 10% recibe psicoterapia basada en la evidencia.
Tabla 1. Criterios para diagnóstico de TOC
♦ Obsesiones : Las obsesiones son pensamientos recurrentes, impulsos o imágenes que se experimentan, en algún momento, como intrusivos y no deseados. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos, o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante algún otro pensamiento o acción (es decir, mediante la realización de una compulsión).
♦ Compulsiones
Las compulsiones son conductas repetitivas (por ejemplo, lavado de manos, orden y control) o actos mentales (por ejemplo, la oración y el conteo) que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión. El objetivo de la conducta compulsiva es prevenir o reducir la ansiedad o la angustia o prevenir algún resultado temido.
♦ Síntomas que causan deterioro
- Las obsesiones o compulsiones consumen mucho tiempo (> 1 h/día).
- Hay pruebas claras de que los síntomas hacen que la persona o la angustia interfiera o reduzca la calidad de las relaciones sociales, académicas, o el funcionamiento ocupacional.
- Los síntomas no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo, depresión o trastorno de ansiedad) y no son únicamente atribuibles a los efectos de una sustancia (por ejemplo, una droga de abuso o medicación).
♦ Especificadores
Especificador de visión: Las personas con TOC tienen diferentes niveles de visión (es decir, la capacidad de reconocer que sus creencias son definitiva o probablemente no verdaderas); visión más pobre (cuando la persona está mayormente convencida de que sus creencias y comportamientos no son problemáticos, a pesar de las pruebas en contra) se ha asociado con un peor pronóstico a largo plazo.
Especificador relacionado con TIC: Cuando una persona tiene un trastorno de tics o antecedentes de un trastorno de tics, este especificador refleja posiblemente diferentes patrones de condiciones coexistentes, curso de la enfermedad, y la transmisión familiar.
* El diagnóstico de TOC requiere que una persona tenga obsesiones, compulsiones, o ambos.
Tabla 2. Síntomas comunes en TOC
Tabla 3. Condiciones que pueden ser subdiagnosticadas como TOC
Estrategias y evidencia
Diagnóstico: Los criterios diagnósticos para el TOC se muestran en la Tabla 1. El TOC se diagnostica a menudo como ansiedad o depresión, y estas y otras condiciones también pueden ser mal diagnosticadas como TOC (Tabla 3).
Los pacientes que cumplen con los criterios para el TOC deben evaluarse en relación a su convicción de que sus creencias obsesivas son exactas. La pobre percepción, en diversos grados, se produce en el 14 al 31% de las personas con TOC y se asoció con un peor resultado de tratamiento. Además, hasta el 30% de las personas con TOC tienen un trastorno de tics, cuya presencia se asoció con una mala respuesta a la farmacoterapia para el TOC en niños y adolescentes.
Manejo
Psicoterapia
Se examinaron múltiples tipos de psicoterapia en el tratamiento del TOC. La evidencia de los ensayos aleatorizados, sin embargo, apoya firmemente el uso de la terapia de exposición y prevención de la respuesta o la terapia cognitiva.
Terapia de exposición y prevención de la respuesta
La terapia de exposición y prevención de respuesta consiste en la exposición repetida y prolongada de situaciones o estímulos que provocan miedo, combinado con instrucciones de estricta abstinencia de comportamientos compulsivos.
Las situaciones o estímulos que provocan miedo se presentan de una manera jerárquica, comenzando con situaciones de angustia moderada y progresando a señales más preocupantes.
El terapeuta instruye entonces al paciente a abstenerse de la conducta compulsiva que el paciente cree que va a evitar el resultado temido o reducir la angustia (por ejemplo, lavarse las manos después de tocar el picaporte del baño). El propósito de estos ejercicios es permitir que el paciente experimente una reducción de la respuesta de miedo, reconocer que estas situaciones no son de alto riesgo, y entender que la ansiedad no va a disminuir de forma natural si el paciente no hace esfuerzos para evitarlo.
Los pacientes son instruidos para centrarse directamente en los aspectos de la situación temida que aumentan la ansiedad y los pensamientos obsesivos, y es posible que se les recuerde hacerlo durante la exposición, ya que muchos se involucrarán en la evitación sutil o en la distracción.
Para que las exposiciones sean de máxima eficacia, los pacientes tienen que persistir con ellos hasta que aprenden que la ansiedad se reducirá de forma natural.
Generalmente, los pacientes son instruidos para completar la exposición diaria y mantener un registro de sus calificaciones de ansiedad y malestar y la frecuencia y duración de la finalización de la exposición. Los ensayos aleatorizados que evaluaron la adherencia a la terapia de prevención de la respuesta completa durante los rendimientos de la terapia de exposición demostraron resultados superiores a los asociados con prevención de respuesta parcial o nula.
El análisis de más de dos docenas de estudios controlados al azar, demostraron que aproximadamente el 60 a 85% de los pacientes refiere una reducción considerable de los síntomas con el uso de exposición y prevención de respuesta, y la mejoría se mantiene por hasta 5 años después de la interrupción del tratamiento en la mayoría de los pacientes que tienen una respuesta a la terapia de exposición.
La terapia de exposición y prevención de la respuesta se puede entregar en múltiples formatos, incluyendo por teléfono, computadora o internet con mínimo apoyo terapéutico, con una eficacia similar. Además, los datos de un ensayo aleatorizado indican que la exposición autoguiada para el TOC, con el uso de materiales estandarizados, tiene un nivel de eficacia que es similar a la exposición supervisada por el especialista.
En base a los datos de los ensayos aleatorios, la terapia de exposición debe ser entregada semanalmente o dos veces por semana, para aproximadamente 20 a 30 horas totales de terapia. Después del tratamiento a corto plazo, la terapia de exposición debe ser entregada como sesiones mensuales de "refuerzo" por 3 a 6 meses para mantener los logros.
Terapia cognitiva
Los pensamientos intrusivos no deseados son una experiencia común en la población. Surgen obsesiones angustiantes y que consumen mucho tiempo, cuando estos pensamientos intrusivos, por lo demás normales, se valoran como altamente significativos y como una amenaza para el paciente, que es personalmente responsable. La persona entonces se preocupa con el pensamiento no deseado y con tratar de controlarlo.
La terapia cognitiva para el TOC se centra en enseñar a los pacientes a identificar y corregir su creencia disfuncional acerca de situaciones temidas. La terapia cognitiva ayuda a los pacientes en la reducción de la ansiedad y las compulsiones mediante la identificación de estos pensamientos automáticos poco realistas y a cambiar sus interpretaciones. Cuando se somete a la terapia cognitiva, el paciente mantiene un diario de obsesiones e interpretaciones asociadas con las obsesiones.
Utilizando el cuestionamiento socrático, el terapeuta desafía la creencia poco realista y ayuda al paciente a identificar la distorsión cognitiva. El terapeuta implementa experimentos de comportamiento (por ejemplo, a un paciente se le pide que toque una gama de objetos sucios sin lavarse las manos y mantener un registro de la frecuencia con que sigue la enfermedad después de hacerlo) para refutar errores en el pensamiento sobre la causa y el efecto.
Los experimentos conductuales utilizados en la terapia cognitiva se diferencian de los ejercicios utilizados en la terapia de exposición y prevención de la respuesta en que, los pacientes, mientras participan en el comportamiento temido, no se están centrando en la reducción de la ansiedad (como con la exposición y prevención de respuesta) sino que están desafiando la creencia de que en última instancia podrían enfermarse por no lavarse. De esta manera, los pacientes aprenden a identificar y reevaluar las creencias acerca de las posibles consecuencias de realizar o abstenerse de realizar comportamientos compulsivos.
En ensayos controlados aleatorizados, la terapia cognitiva demostró una mejoría en el 60 a 80% de los pacientes, con tamaños de efecto casi tan grandes como aquellos con exposición y prevención de la respuesta. Al igual que con la exposición y prevención de la respuesta, sin embargo, es común el abandono de la terapia cognitiva de forma prematura (20 a 30% de los pacientes).
Aunque la terapia cognitiva puede ser una alternativa viable para los pacientes que se resisten a participar en la exposición y prevención de respuesta, la terapia de exposición se apoya en un conjunto más amplio de datos empíricos y por lo tanto se recomienda como tratamiento de primera línea de la psicoterapia para el TOC.
Farmacoterapia
Además de la exposición y prevención de la respuesta, la farmacoterapia con el antidepresivo tricíclico clomipramina o un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS; paroxetina, fluvoxamina, fluoxetina, citalopram, escitalopram y sertralina) demostraron eficacia en el TOC. Un meta-análisis de 17 estudios aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo (generalmente a corto plazo, es decir, de 8 a 12 semanas) que estudió diversos ISRS mostró que todos eran superiores al placebo y que los pacientes fueron aproximadamente dos veces más propensos a tener una respuesta a un ISRS que a placebo.
Un meta-análisis de siete ensayos controlados de clomipramina también mostró que este medicamento fue superior al placebo. Aunque los datos son limitados, las comparaciones entre los diferentes ISRS o entre un ISRS y clomipramina no mostraron diferencias significativas en la eficacia.
Los ISRS se recomiendan como primera línea de tratamiento farmacológico para el TOC (sobre clomipramina) debido a su mejor perfil de efectos adversos. Cuando se utiliza para el TOC, en comparación con otros trastornos como la depresión o la ansiedad generalizada, los ISRS tienden a tomar más tiempo para ser eficaces (entre 4 y 12 semanas), y a menudo se requieren dosis más altas.
Aproximadamente 40 a 65% de los pacientes con TOC tienen una respuesta a un ISRS o clomipramina, con una mejoría media en la severidad de los síntomas de aproximadamente 20 a 40%. La probabilidad de remisión completa del TOC con el uso de la farmacoterapia sola es baja (11% de los pacientes en un estudio). El inicio de los síntomas del TOC a una edad temprana, el TOC más grave, y coexistiendo tics y síntomas de acumulación se asociaron con una mala respuesta a la clomipramina y SSRIs.
Para los pacientes que tienen respuesta a la farmacoterapia, el tratamiento se continúa generalmente de 1 a 2 años, seguido de una disminución gradual de la medicación. Aunque los datos limitados apoyan el período recomendado de 2 años de medicación, del 25 al 40% de los pacientes tienen una recaída si discontinúan la medicación después de 2 años, mientras que el tratamiento con medicamentos por períodos más cortos de tiempo se tradujo en tasas de recaída de hasta un 80% después de la interrupción de la medicación. Cuando se produce una recaída, generalmente se reinicia la medicación y se continúa indefinidamente.
Comparación de Tratamientos y Combinación de Terapias
Un meta-análisis de nueve ensayos a corto plazo (por lo general de 8 a 12 semanas) que comparó la exposición y prevención de la respuesta con la farmacoterapia mostró un mayor beneficio general con la terapia de exposición.
En los análisis estratificados, las diferencias fueron significativas en los ensayos que involucraban niños, pero no en aquellos que involucraban adultos. El uso de la terapia de exposición en combinación con la medicación se tradujo en resultados superiores a los de la medicación sola, pero no para los resultados de la terapia de exposición solamente.
Los resultados a partir de un número limitado de pequeños ensayos de corto plazo (de 4 a 12 semanas), doble ciego, controlados con placebo, apoyan un beneficio para la adición de otros medicamentos (algunos agentes antipsicóticos de segunda generación, estimulantes, o moduladores del glutamato) cuando hay una respuesta inicial parcial a los ISRSs.
Sin embargo, ninguno de estos medicamentos de aumento fueron aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para este propósito, y se necesitan más datos.
Elección de la terapia inicial
Las guías de la Asociación Americana de Psiquiatría (American Psychiatric Association) recomiendan la exposición y prevención de la respuesta como monoterapia para las personas que están motivadas a cooperar con las exigencias de la terapia, que no tienen síntomas depresivos severos, o que prefieren no tomar medicación. En el caso de los pacientes que encuentran la terapia de exposición demasiado aterradora, se debe iniciar un ISRS primero, y luego la terapia de exposición iniciándola después de que el medicamento haya reducido los síntomas del TOC, si el paciente acepta entonces esta terapia.
Se recomienda el uso de un ISRS como monoterapia para las personas que no son capaces de participar en la terapia de exposición, que reportan una respuesta anterior a un ISRS, o que prefieren la medicación durante la psicoterapia. Se recomienda una combinación de una terapia con ISRS y la exposición de las personas que tienen otras enfermedades coexistentes que podrían beneficiarse del tratamiento con medicamentos (por ejemplo, depresión mayor) o que tienen una respuesta insatisfactoria a uno u otro enfoque monoterapéutico.
También se recomienda el tratamiento combinado para las personas que prefieren tomar la medicación durante el menor tiempo posible, ya que los datos de los estudios de seguimiento no controlados sugieren que la terapia de exposición puede ayudar a prevenir o retrasar las recaídas cuando se discontinúa el uso del ISRS.
Estimulación cerebral profunda
La estimulación cerebral profunda o neurocirugía ablativa (por ejemplo, la capsulotomía y cingulotomía) pueden considerarse en pacientes con TOC severo, incapacitante, que no tuvo una respuesta a un número adecuado de sesiones de terapia de exposición, dos o más ensayos adecuados de los ISRS, un ensayo de clomipramina, y al menos tres ensayos de una terapia de reemplazo. Sólo una pequeña minoría de los pacientes con TOC merece ese tratamiento.
A pesar de que varios centros de todo el mundo ofrecen la cirugía ablativa como una opción de último recurso para el TOC grave, sólo fue aprobada la estimulación cerebral profunda (en concreto, de la cápsula ventral o estriado ventral) por la FDA para el tratamiento del TOC.
En los ensayos doble ciego que compararon la estimulación con estimulación simulada, las tasas de respuesta fueron de aproximadamente 50 a 60% en comparación con la estimulación, en comparación con aproximadamente el 10% en la condición de desactivada o simulada. Los datos para la estimulación cerebral profunda, sin embargo, se derivan de un pequeño número de estudios con pocos pacientes.
La literatura sobre la estimulación cerebral profunda para el TOC generalmente reporta una baja tasa de acontecimientos adversos graves relacionados con la cirugía o mal funcionamiento del dispositivo. Los riesgos asociados con la cirugía son la hemorragia intracerebral, la confusión postoperatoria, que suele ser transitoria, pero puede persistir, y la infección relacionada con el dispositivo.
Áreas de incertidumbre
Los ensayos de medicamentos para el TOC fueron en gran medida a corto plazo e involucraron adultos predominantemente jóvenes o de mediana edad. Se carece de datos para informar los beneficios y riesgos a largo plazo y para informar su uso en niños y personas de edad con TOC. También se necesita más investigación para identificar los predictores de malos resultados.
Aunque la terapia de exposición demostró un beneficio en el tratamiento del TOC, se sabe poco acerca de lo bien que se lleva a cabo la terapia en la comunidad. Aún no se conocen los factores genéticos que predisponen a las personas al TOC. Se necesita una mejor comprensión en relación con los factores de riesgo de la infancia para el TOC y cómo estas variables interactúan con los factores genéticos. Dicha información puede permitir la identificación de los niños en situación de riesgo para el TOC y el desarrollo de estrategias de intervención temprana. Los ensayos clínicos se centraron en gran medida en el tratamiento de los síntomas principales del TOC, pero también se necesitan tratamientos eficaces para la disfunción social asociada.
GUIAS
La Asociación Americana de Psiquiatría (Estados Unidos) y el Instituto Nacional para la Salud y Atención de Excelencia (Reino Unido) han publicado guías para el diagnóstico y tratamiento
del TOC. Las recomendaciones de este artículo son consistentes con las guías.
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Puntos clínicos clave Trastorno obsesivo-compulsivo • El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno incapacitante común, psiquiátrico caracterizada por pensamientos intrusivos y no deseados, imágenes o impulsos que causan angustia o ansiedad y pensamientos o acciones repetitivas que la persona se siente impulsada a realizar. |
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
El hombre descripto en la viñeta tiene un caso clásico de TOC de contaminación. Se lo debe interrogar respecto a otras posibles obsesiones y comportamientos compulsivos. Las evaluaciones relativas a su nivel de conocimiento y a la presencia de tics son relevantes para evaluar el pronóstico y la elección de la terapia.
Una vez que se hace el diagnóstico, el médico debe educar al paciente acerca de la naturaleza de la enfermedad, incluyendo la baja frecuencia de mejoría espontánea, pero la alta probabilidad de respuesta a la terapia.
El paciente debe ser informado de que la terapia de exposición y prevención de la respuesta y la farmacoterapia con un ISRS son considerados como tratamientos de primera línea que mejoran los síntomas del TOC en la mayoría de los pacientes.
Para ayudar al paciente a elegir su tratamiento, se lo debe educar sobre el proceso de la terapia de exposición y la duración probable del tratamiento (sesiones semanales por aproximadamente 16 semanas, seguido de algunas sesiones mensuales). Del mismo modo, debe ser educado acerca de los efectos secundarios de la medicación e informarle que la medicación debe ser continuada al menos durante 1 año.
Comentario: El TOC es un trastorno psiquiátrico relativamente frecuente. Su prevalencia en la vida es de 1 a 3%. Se caracteriza por obsesiones o compulsiones, o ambos que resultan preocupantes, consumen tiempo y alteran sustancialmente la vida.
El abordaje terapéutico se sustenta en la psicoterapia (a través de terapias de exposición y prevención de la respuesta y terapia conductiva) combinada o no con farmacoterapia que ha demostrado eficacia en el tratamiento del TOC.
Los datos para la estimulación cerebral profunda derivan de un pequeño número de estudios con pocos pacientes. Debido a que los ensayos de medicamentos para el TOC fueron en su mayoría a corto plazo involucrando en general a adultos de mediana edad, se carece de datos sobre los beneficios reales y riesgos a largo plazo especialmente en niños.
Aún no se conocen los factores genéticos que predisponen al TOC. Serán necesarias mayores investigaciones para lograr una mejor comprensión acerca de los factores de riesgo de TOC en la infancia. El mayor conocimiento permitirá orientar mejor y más tempranamente el tratamiento y abordar el aspecto social que implica.
*Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo