Introducción

Las normativas vigentes establecen que todos los enfermos que presentan síndromes coronarios agudos (SCA), con independencia de los antecedentes clínicos y los factores de riesgo cardiovascular, deben ser tratados con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o bloqueantes de los receptores de la angiotensina (BRA) cuando presentan intolerancia a los IECA. En cambio, el beneficio asociado con el uso de estos fármacos en los enfermos con infarto agudo de miocardio (IAM) y riesgo cardiovascular bajo, en ausencia de hipertensión arterial, diabetes, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca (IC) o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo grave, todavía no se ha definido.

Incluso más, las ventajas del agregado de IECA o BRA al tratamiento farmacológico estándar, en la era actual, en la cual los enfermos con IAM suelen ser sometidos a intervención coronaria percutánea, no se han establecido. En un estudio longitudinal reciente, realizado en Australia, no se observaron diferencias en los índices de mortalidad en el transcurso de los 11 años de seguimiento entre los enfermos con IAM tratados con betabloqueantes (BB) y estatinas, y los pacientes en tratamiento con BB, estatinas e IECA o BRA. El objetivo del presente trabajo fue determinar la supervivencia al año. y a los 3 y 5 años de los enfermos que recibieron IECA o BRA en el momento del alta luego de la internación por IAM entre 2000 y 2008. Todos los pacientes recibieron BB y antiagregantes plaquetarios.

Pacientes y métodos

El registro de población de IAM de Augsburg, Alemania, se estableció en 1984, como parte del proyecto Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease (MONICA) de la Organización Mundial de la Salud. Al finalizar el MONICA, en 1995, el registro pasó a integrar el Cooperative Health Research, en la región de Augsburg. Desde 1984, se registran todos los casos de enfermedad coronaria mortal o no mortal (con supervivencia de 24 horas, como mínimo) en los residentes de 25 a 74 años de esa región y de 2 ciudades adyacentes. Alrededor del 80% de los enfermos con IAM se asisten en el hospital principal de la región, el Klinikum Augsburg, un centro de atención terciaria en el que se realizan procedimientos cardiovasculares y cirugía cardíaca.

Durante la internación, los enfermos completaron cuestionarios estandarizados que permitieron conocer las características sociodemográficas y clínicas, los factores de riesgo cardiovascular, los antecedentes clínicos y los tratamientos utilizados. A partir de las historias clínicas, se obtuvo información sobre los datos de laboratorio, el tipo de IAM, los procedimientos realizados y las complicaciones intrahospitalarias.

Los fármacos se clasificaron con el sistema internacional de la OMS Anatomical Therapeutic Chemical Classification (ATC); en especial se tuvo en cuenta la prescripción, luego del alta, de antiagregantes plaquetarios, BB, estatinas, IECA. BRA, diuréticos, anticoagulantes, antagonistas de la vitamina K, heparina, antiarrítmicos y nitratos. Los enfermos medicados con IECA y BRA se analizaron conjuntamente.

El criterio principal de valoración fue la mortalidad por cualquier causa al año, y a los 3 y 5 años, luego del IAM; esta información se obtuvo a partir del registro KORA en 2010. Se incluyeron todos los enfermos que presentaron IAM entre 2000 y 2008 y que sobrevivieron, por lo menos, 24 horas (n: 4 708). En cambio, se excluyeron los 285 pacientes que murieron durante la internación. Con la finalidad de reducir los factores de sesgo, el análisis se limitó a los enfermos tratados con BB y antiagregantes plaquetarios, de modo que la cohorte final estuvo integrada por 3 544 pacientes.

Las comparaciones entre los enfermos tratados con IECA/BRA o sin este tipo de terapia se realizaron con pruebas de la chi al cuadrado, de Fisher y de la t, según el caso. La supervivencia, en los distintos momentos de valoración, se determinó con curvas de Kaplan-Meier. Las asociaciones entre el tratamiento con IECA/BRA y la mortalidad al año, y a los 3 y 5 años se analizaron con modelos de regresión de Cox de variables múltiples. Se consideraron el sexo; la edad; el tabaquismo; el estado civil y laboral; la obesidad; los antecedentes de accidente cerebrovascular (ACV); y la presencia de hiperlipidemia, diabetes, hipertensión arterial, angina de pecho y asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

También se tuvieron en cuenta la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI ≥ 30% o < 30%), el tipo de IAM (con elevación del segmento ST [IAM-ST] o sin elevación del segmento ST [IAM-sST]), el bloqueo de rama, el tratamiento intrahospitalario (procedimientos de revascularización o trombólisis), las complicaciones durante la internación, los otros tratamientos en el momento del alta y el año del IAM.

En los modelos con ajuste se incluyeron 4 pasos; en primer lugar se consideró la edad y el sexo; en el segundo modelo se agregaron el año del IAM, la terapia de reperfusión, el empleo, el tabaquismo, la indicación de estatinas y anticoagulantes en el momento del alta, y los antecedentes de ACV y angina de pecho. En el tercer modelo se incorporaron los antecedentes de diabetes y la FEVI, en tanto que en el último modelo se consideró, también, la utilización de diuréticos.

Resultados

Se evaluaron 3 544 pacientes (75.4% de ellos de sexo masculino), internados por IAM, entre 2000 y 2008, tratados con BB y antiagregantes plaquetarios. El 57% de los enfermos tenían más de 65 años; 54% presentaron IAM-sST, 86.9% fueron sometidos a terapia de reperfusión y 90.1% recibían estatinas.
Los 2 967 enfermos tratados con IECA/BRA eran de más edad, por lo general obesos y, con mayor frecuencia, presentaban hipertensión arterial y diabetes. Además, en ellos fue más común el tratamiento con diuréticos y estatinas. El tratamiento con nitratos fue más frecuente en los enfermos que no recibieron IECA/BRA. La frecuencia de FEVI reducida fue similar en ambos grupos.

En el transcurso del período de estudio, el índice de prescripción de IECA/BRA fue de 83.7%; sin embargo, sólo el 5% utilizó BRA. El índice aumentó de 57.6% en 2000 a 88% en 2008.

Durante el seguimiento de 5 años, 331 enfermos fallecieron: 104 decesos ocurrieron en el transcurso del año y 230, en los 3 años posteriores al primer IAM. En los modelos sin ajuste, el índice de supervivencia a los 5 años fue de 90.1% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 89% a 91.2%) en los enfermos tratados con IECA/BRA, y de 89% (IC 95% 86.4% a 91.7%) en los pacientes no tratados con IECA/BRA (p = 0.28).

En la totalidad de la cohorte, el uso de IECA/BRA se correlacionó, en forma inversa, con la mortalidad al año, y a los 3 y 5 años. En el primer modelo con ajuste según la edad y el sexo, el hazard ratio (HR) para la mortalidad a los 5 años fue de 0.81 (IC 95% 0.65 a 1.02); en los restantes modelos que incluyeron factores adicionales de confusión, la asociación se tornó, incluso, más fuerte (HR para la mortalidad a los 5 años 0.74; IC 95% 0.59 a 0.94 en el modelo final con todas las variables de ajuste).

Los HR fueron similares en los 3 períodos evaluados.
En un paso posterior se analizó la influencia del tratamiento con IECA/BRA sobre la mortalidad en pacientes con IAM-ST o IAM-sST; en este caso, sólo se comprobó una asociación significativa en los pacientes con IAM-sST. La interacción no fue significativa.

Discusión

Los resultados del presente estudio, en el que se incluyeron todos los enfermos internados por IAM entre 2000 y 2008, registrados en una base de datos de Alemania y dados de alta con tratamiento con BB y al menos un antiagregante plaquetario, indican que la terapia adicional con IECA/BRA se asocia, en forma independiente, con mejor evolución a largo plazo. El tratamiento con IECA/BRA redujo un 24% la mortalidad al año.

Los enfermos que recibieron IECA/BRA en el momento del alta por IAM presentaban, con mayor frecuencia, hipertensión arterial y diabetes; además, en ellos fue más común el tratamiento con diuréticos. Estos hallazgos coinciden con las normativas vigentes que recomiendan el uso de IECA/BRA en los enfermos con hipertensión arterial, diabetes, enfermedad renal crónica, IC o fracción de eyección igual o inferior al 40%.

A diferencia de los enfermos de otros registros, en quienes la indicación de IECA/BRA se asoció fuertemente con la presencia de disfunción grave del ventrículo izquierdo, en el presente trabajo, sólo el 7.8% de los pacientes tratados con estos fármacos presentaban fracción de eyección inferior al 30%. Asimismo, no se encontraron diferencias en la fracción de eyección entre los grupos de terapia.

En el presente estudio de observación, después de la estratificación según el tipo de IAM, sólo los pacientes con IAM-sST presentaron un beneficio clínico significativo asociado con el uso de IECA/BRA; por el contrario, en un trabajo anterior con pacientes de un registro de Suecia, el tratamiento con IECA redujo la mortalidad al año en los enfermos con IAM-ST e IAM-sST. Sin duda, se requieren más estudios para establecer conclusiones firmes en este sentido.

Los resultados obtenidos sólo son aplicables a los enfermos de menos de 75 años; además, si bien en los modelos finales se consideraron diversos factores de ajuste, no fue posible excluir por completo la presencia de factores residuales de confusión.

En conclusión, los hallazgos de este trabajo, realizado en una amplia población de pacientes con IAM, demuestran que la prescripción de IECA o BRA en el momento del alta, en combinación con la terapia estándar, se asocia independientemente con mejor evolución al año, y a los 3 y 5 años.

SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica