Introducción

Un gran porcentaje de pacientes con hipertensión arterial requieren una combinación de dos o más fármacos para alcanzar sus objetivos de presión arterial. Diversas normativas terapéuticas recomiendan combinar bloqueantes de los receptores de angiotensina II y diuréticos tiazídicos para el tratamiento de la hipertensión arterial. La combinación de telmisartán en altas dosis (80 mg/día) e hidroclorotiazida (HCTZ) (12.5 mg/día) produce un fuerte efecto reductor de la presión arterial. No obstante, esta combinación ha sido asociada con un incremento significativoen los niveles séricos de ácido úrico.

Aún es materia de controversia si los altos niveles séricos de ácido úrico representan un factor de riesgo para ateroesclerosis y coronariopatías. Los estudios que han investigado este tema han arrojado resultados contradictorios. Si bien tanto losartán como telmisartán han demostrado bloquear significativamente el transportador de uratos de tipo 1 en experimentos in vitro, sólo losartán presentó acción uricosúrica en seres humanos.

La hipótesis del presente trabajo postula que combinar altas dosis de losartán e HCTZ produciría una reducción similar en la presión arterial y un descenso significativo en los niveles de ácido úrico en comparación con la combinación de altas dosis de telmisartán e HCTZ. Por lo tanto, se analizó si cambiar la combinación de altas dosis de telmisartán e HCTZ por una combinación de altas dosis de losartán e HCTZ constituye una opción más segura y eficaz para el tratamiento de la hipertensión.

Métodos

Un total de 40 pacientes medicados con altas dosis de telmisartán e HCTZ fueron incluidos en el estudio. Los participantes recibían una combinación fija de 80 mg/día de telmisartán y 12.5 mg/día de HCTZ, que luego fue reemplazada por una combinación fija de 50 mg/día de losartán y 12.5 mg/día de HCTZ. Los pacientes fueron divididos en dos grupos: un grupo integrado por aquellos que alcanzaron sus objetivos de presión arterial antes del cambio de medicación (grupo controlado), y otro grupo compuesto por los que no lograron alcanzarlos (grupo no controlado).

La presión arterial sistólica (PAS), la presión arterial diastólica (PAD), la frecuencia cardíaca, el peso corporal y los niveles urinarios y séricos de distintos parámetros bioquímicos fueron evaluados a nivel basal y 3 meses después del cambio de medicación. Además, se calculó el índice de masa corporal. Las características de los pacientes respecto de antecedentes de dislipidemia, diabetes mellitus, hiperuricemia, tabaquismo y uso de fármacos fueron obtenidas a partir de los antecedentes clínicos de cada caso.

Resultados

Del total de 40 participantes, 9 (23%) eran varones. La prevalencia de dislipidemia, diabetes mellitus, hiperuricemia y nefropatía era del 63%, 13%, 35% y 40%, respectivamente. El 98% de los casos utilizaba bloqueantes de los canales de calcio, el 35%, beta bloqueantes, y el 10%, alfa bloqueantes. No se hallaron diferencias significativas en las características basales entre el grupo controlado y el no controlado.

 A nivel basal, los pacientes contaban, en promedio, con una PAS de 126 ± 17 mm Hg, una PAD de 69  ± 11 mm Hg y una frecuencia cardíaca de 69 ± 9 latidos/minuto. Luego de 3 meses del cambio de medicación, la PAS se redujo significativamente de 126 ± 17 mm Hg a 119 ± 13 mm Hg; el grupo no controlado es el que obtuvo un descenso de mayor magnitud (de 143 ± 12 mm Hg a 126 ± 11 mm Hg). En cambio, no se produjeron modificaciones en la PAD ni en la frecuencia cardíaca durante el período en estudio.

Por otra parte, no hubo cambios significativos en diversos parámetros bioquímicos, tales como nitrógeno ureico, creatinina sérica, potasio, hemoglobina glucosilada y péptido natriurético cerebral, ni tampoco en el perfil lipídico en ninguno de los grupos. No obstante, la combinación de losartán a altas dosis e HCTZ disminuyó significativamente la concentración sérica de ácido úrico luego de 3 meses de tratamiento en todos los casos, mientras que no se observaron cambios en la relación ácido úrico urinario/creatinina urinaria ni en la excreción fraccional de ácido úrico.

Por último, a partir de los valores de ácido úrico, potasio y hemoglobina glucosilada definidos como normales para la institución en la que se llevó a cabo el estudio, se dividió a los participantes en dos grupos para cada parámetro, uno “con valores relativamente altos” y otro “con valores relativamente bajos”. En los grupos con valores de ácido úrico relativamente altos y relativamente bajos se produjo una reducción significativa desde el nivel basal hasta los 3 meses de tratamiento.

En el grupo con valores de potasio relativamente altos, si bien se observó una disminución significativa a los 3 meses, el valor promedio aún se hallaba dentro del intervalo normal. Asimismo, no se produjeron cambios significativos luego de 3 meses ni en el grupo con valores de potasio relativamente bajos ni en los grupos con valores de hemoglobina glucosilada relativamente altos y relativamente bajos.

Discusión y conclusión

En el presente estudio, la combinación de altas dosis de losartán e HCTZ redujo significativamente la PAS y el ácido úrico sérico luego de reemplazar a la terapia combinada de altas dosis de telmisartán e HCTZ. Asimismo, no se produjeron efectos adversos graves en ninguno de los participantes.

El control de la presión arterial es la mejor estrategia para alcanzar importantes beneficios clínicos respecto de la protección renal y cardiovascular. El uso de altas dosis de losartán e HCTZ logró una reducción de -7 mm Hg en la PAS de todos los sujetos examinados, lo cual representa un importante beneficio clínico si se tiene en cuenta que una disminución de 2 mm Hg brindaría una reducción del 10% en la incidencia de mortalidad por accidente cerebrovascular y de alrededor de un 7% en la mortalidad por coronariopatías u otras afecciones vasculares.

El losartán ha demostrado tener acción uricosúrica en pacientes hipertensos. No obstante, en este estudio, la relación ácido úrico urinario/creatinina urinaria y la excreción fraccional de ácido úrico no se modificaron luego del cambio de medicación. La clasificación de hiperuricemia en dos tipos (por hiperproducción o por disminución en la excreción urinaria de ácido úrico) podría ser de suma importancia para determinar la estrategia terapéutica; no obstante, aún no se cuenta con métodos estandarizados para poder determinar esta diferencia, por lo que se requieren más estudios para esclarecer este tema.

Se ha postulado que telmisartán, a diferencia de losartán, mejoraría la sensibilidad a la insulina, por lo que podría ser útil en pacientes hipertensos con resistencia a la insulina o con diabetes mellitus. Sin embargo, en el presente estudio, los niveles de hemoglobina glucosilada y de glucosa en ayunas no se modificaron luego de 3 meses del cambio de fármaco, por lo que se deduce que el efecto de telmisartán a este respecto no parece ser clínicamente significativo.

Un estudio previo ha señalado que la hipopotasemia inducida por tiazidas podría revertir la intolerancia a la glucosa. Aunque el nivel de potasio se redujo significativamente luego de 3 meses del cambio de medicación en el grupo con potasio relativamente alto, el valor promedio se mantuvo dentro del intervalo de la normalidad, por lo que el nivel de potasio parece no haber tenido efecto sobre el grado de intolerancia a la glucosa.

En conclusión, la combinación de altas dosis de losartán e HCTZ logró reducir significativamente la PAS y la concentración sérica de ácido úrico luego de 3 meses de tratamiento, y no produjo efectos adversos graves en ninguno de los participantes.

SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica