La endoftalmitis continúa siendo una de las complicaciones más graves que enfrentan los oftalmólogos. Es indispensable tener un diagnostico preciso y tratamiento oportuno para evitar la pérdida irreversible de visión. El espectro microbiano y patrones de sensibilidad de la endoftalmitis dependen de la causa, ubicación geográfica y población de estudio. El principal tratamiento en casos agudos contra bacterias gram positivas y negativas es con antibióticos intravítreo.

Lo que se recomienda actualmente es una combinación de vancomicina y ceftazidima administrada intravítreo. Varios estudios han evaluado la eficacia de fluoroquinolonas de tercera y cuarta generación, contra endoftalmitis y notaron un incremento de la resistencia de las bacterias tanto a estos agentes como a la meticilina/oxacilina. A pesar de lo intentos para prevenirla, la incidencia de endoftalmitis después de cirugía intraocular no ha disminuido, sigue estable desde la transición a técnicas extracapsulares de extracción de cataratas, entre 0.04% y 0.13%.

Uno métodos de prevención actuales es el uso de povidona iodada,  método sencillo que ha demostrado bajar la incidencia de endoftalmitis. Varios estudios también han asociado la menor incidencia con el uso de antibióticos intracamerales al finalizar la cirugía. El uso de antibióticos tópicos periopetatorios y antibióticos en la solución de irrigación durante la cirugía es controvertido, ya que se corre el riesgo de aumentar la resistencia bacteriana.

El objetivo del presente estudio fue identificar el espectro de patógenos responsables de endoftalmitis e investigar las probables tendencias tanto en el espectro como en los patrones de susceptibilidad de los últimos 25 años.

Pacientes y métodos: Se identificaron todos los cultivos positivos de endoftalmitis obtenidos entre 1987 y 2011. Se calculó el porcentaje de susceptibilidad para una serie de antibióticos.  Se realizaron cálculos estadísticos para determinar cambios en la tendencia del espectro bacteriano y la susceptibilidad a lo largo del tiempo.

La mayoría de los cultivos estudiados fue gram positivo, en primer lugar estafilococo coagulasa negativo, seguido de S. viridans y S. aureus. Este resultado coincide con otros estudios importantes.

El tratamiento para la mayoría de los ojos con endoftalmitis aguda continúa siendo urgente inyección intravítreo de antibióticos. En el presente estudio, más del 99% de las bacterias gran positivas fueron susceptibles a vancomicina y más del 90% de las gram negativas a ceftazidima. El alto grado de susceptibilidad, junto con el excelente perfil de seguridad de vancomicina y ceftazidima intravítreo, hacen que sigamos utilizando dicho tratamiento en nuestra institución.

A pesar de la ausencia de tendencia alguna a aumentar la resistencia a vancomicina y ceftazidima, lo cual es alentador, es necesario seguir controlando la resistencia debido al aumento de la incidencia de organismos resistentes a ambos antibióticos en infecciones intra hospitalarias.

El antibiótico que aparece en segundo lugar es linezolid, aunque no se han publicado estudios sobre el perfil de seguridad, linezolid ha demostrado una excelente penetración intraocular con administración oral y no mostró toxicidad en conejos después de inyección intraocular. Podría tenerse en cuenta especialmente en caso de que aumente la resistencia a vancomicina.

Con respecto a los cultivos gran negativos, la susceptibilidad de ceftazidima (91,5%) fue similar a la de ciprofloxacina (94,4%), amikacina (92,9%), gentamicina (92,8%) e imipenem (93,8%). Todos estos antibióticos son efectivos administrados intravítreo y en teoría pueden ser utilizados en combinación con vancomicina, dependiendo de la situación clínica y características demográficas.

Las fluoroquinolonas  han sido propuestas como tratamiento intravítreo en algunos estudios, encontrándose que ciprofloxacina tiene mayor eficacia que ceftazidima para tratar organismos gram positivos y negativos. Al reemplazar a ceftazidima por una fluoroquinolona, se deberá tener en cuenta el patrón de susceptibilidad local, ya que existen discrepancias aun dentro de los Estados Unidos.

Aunque un alto porcentaje de los cultivos fueron susceptibles a gatifloxacina y moxifloxacina, el número total de cultivos probados contra estos antibióticos fue muy reducido, para sacar conclusiones definitivas. Con respecto a amikacina y gentamicina, su eficacia contra endoftalmitis ha sido  bien documentada, como también el riesgo de toxicidad retiniana.

Con el aumento del uso de fluoroquinolonas tópicas, ha aumentado el número de casos con resistencia bacteriana a la endoftalmitis. Aunque levofloxacina mostró una tendencia a aumentar la resistencia bacteriana, no observamos un incremento estadísticamente significativo de la resistencia para ninguna de las fluoroquinolonas evaluadas. Las bacterias gram negativas mostraron mayor susceptibilidad a las fluoroquinolonas que las gram positivas, en coincidencia con otros estudios.

Hallamos una tendencia a aumentar la resistencia a cefalosporinas, clindamicina, eritromicina, ampicilina y meticilina, asimismo una tendencia a disminuir la resistencia a gentamicina, tobramicina e imipenem. El porcentaje de S aureus resistente a meticilina aumentó de 18% a 55%, mientras que las cepas resistentes a gentamicina disminuyeron de 42% a 6%. Esta fluctuación está relacionada con el aumento y disminución del uso de ciertos antibióticos.

La resistencia a los antibióticos es una de las amenazas más graves a la salud según Centros de prevención y control de las enfermedades. El uso inadecuado de antibióticos tanto en el campo médico como en el agrícola, es uno de los factores más importantes que causa la resistencia bacteriana. Aunque siempre será necesario desarrollar nuevos antibióticos para paliar la resistencia bacteriana, el concepto de restricción planificada de antibióticos  podría ser una opción para combatir la resistencia microbiana en oftalmología. Esta estrategia deberá ser supervisada de manera local.

En este estudio de 25 años encontramos que estafilococo coagulasa negativo sigue siendo la bacteria más frecuentemente identificada en casos de endoftalmitis. No hubo cambios significativos en el espectro de patógenos causantes de endoftalmitis en los últimos 25 años de práctica en el New York Eye and Ear Infirmary. Vancomicina y ceftazidima siguen siendo un excelente tratamiento antibiótico contra endoftalmitis. 

De acuerdo con la capacidad de las bacterias de adaptarse a presiones cambiantes, los cultivos de endoftalmitis presentaron una tendencia significativa a incrementar la resistencia a cefalosporinas y meticilina y disminuir la resistencia a aminoglucósidos e imipenem. La variabilidad de la sensibilidad de los agentes infecciosos a determinados antibióticos pone de manifiesto la necesidad de controles periódicos de la sensibilidad local para poder tratar mejor las infecciones con los antibióticos adecuados.

Conclusiones:
El estafilococo coagulasa negativo continúa siendo la causa más común de endoftalmitis. Vancomicina y ceftazidima son antibióticos eficaces para tratarla. Aunque se detectó una tendencia estadísticamente significativa a aumentar la resistencia microbiana a ciertos antibióticos, como cefalosporinas y meticilina, también se observó una disminución de la resistencia contra los aminoglucósidos e imipenem.

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.