Introducción

Los pediatras desempeñan un papel clave en la salud sexual de los adolescentes y la anticoncepción. La salud sexual es una parte importante de la pesquisa y orientación anticipatoria de los adolescentes, y las relaciones a largo plazo de los pediatras con los adolescentes y las familias les permiten ayudar a promover la salud sexual y la toma de decisiones, incluyendo la abstinencia y el uso de anticonceptivos. Además, las indicaciones médicas para la anticoncepción, como el acné, la dismenorrea, y la hipermenorrea, no se tratan con frecuencia durante las consultas con adolescentes.

El conocimiento práctico de la anticoncepción ayudará al pediatra tanto en la promoción de la salud sexual, como en el tratamiento de problemas ginecológicos comunes de los adolescentes. Este informe técnico proporciona al pediatra información actualizada sobre la conducta sexual de los adolescentes, guías para el asesoramiento de los adolescentes, y una actualización de los métodos anticonceptivos disponibles.

Comportamiento sexual adolescente y uso de anticonceptivos

Las relaciones sexuales son comunes entre los adolescentes. En 2011, el 47% de los estudiantes de escuelas secundarias reportaron no haber tenido relaciones sexuales, y el 34% informó haber tenido relaciones sexuales en los 3 meses previos. Para el pediatra, esto significa que aproximadamente la mitad de sus pacientes adolescentes tuvieron sexo, muchos de ellos sin protección adecuada contra el embarazo y las infecciones de transmisión sexual (ITSs).

El embarazo no deseado es una grave morbilidad de los adolescentes, y el uso de anticoncepción efectiva es uno de los pilares de la prevención del embarazo adolescente. Cada año, aproximadamente 750000 adolescentes quedan embarazadas, y el 82% de estos embarazos no son planificados. Más de la mitad de estos embarazos (59%) terminan en nacimientos, 14% en abortos involuntarios, y 27% en abortos.

Desde 1990 hasta comienzo de la década de 2000, las tasas de embarazo adolescentes disminuyeron marcadamente, y el 86% de esta disminución fue atribuible al aumento consistente del uso de anticonceptivos (el resto fue atribuido a retrasar la actividad sexual). A los 20 años, el 18% de las mujeres jóvenes dieron a luz, y este número es prácticamente igual al de 2002.

El método anticonceptivo más comúnmente utilizado por los adolescentes es el condón (el 96% de las mujeres jóvenes que utilizaron alguna vez un anticonceptivo reportaron haber usado condones antes), seguido de retirada (57%). Entre los métodos hormonales, es más común (56%) la experiencia con anticonceptivos orales combinados (AOCs), seguido de la inyección de acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) (20%), el parche transdérmico (10%), y el anillo vaginal (5%).

Más del 13% de los adolescentes utilizaron alguna vez la anticoncepción de emergencia (AE), y el 15% usaron la abstinencia periódica. Sin embargo, haber utilizado un método alguna vez no se traducirá necesariamente en su uso consistente o actual. Cuando se les preguntó a mujeres adolescentes de 15 a 19 años de una muestra a nivel nacional sobre el uso actual (en los últimos 3 meses), el 28% reportó ningún uso de anticonceptivos.

La píldora se utilizó con mayor frecuencia (15%), seguido de los condones (6%), AMPD (3%), y la retirada, el anillo anticonceptivo, y el dispositivo intrauterino (DIU) (todo aproximadamente el 1%). El uso del parche transdérmico fue menos del 1%.

La experiencia con los anticonceptivos de acción prolongada reversibles (AAPR), tales como el DIU y los implantes, se incrementaron notablemente entre los 15 y los 19 años en la última década, con la mayor parte del aumento en el rango de 18 a 19 años. Para el año 2009, se estimó que el 4,5% del uso de anticonceptivos era un DIU o un implante.

Preparación del escenario: confidencialidad, consentimiento e historia central

La anamnesis sexual y el consejo sobre prevención del embarazo, incluyendo el uso de anticonceptivos, son los objetivos futuros claves para las consultas de los adolescentes. Las demandas de estas tareas pueden realizarse en consultorios médicos para adolescentes. Porque las relaciones previas que tienen los pediatras con los adolescentes y las familias, se adaptan de forma óptima para este rol. En las secciones siguientes se describen las bases de los elementos clave sobre cuidados anticonceptivos, incluyendo la confidencialidad y el consentimiento, anamnesis sexual, y consejería.
 
Confidencialidad y Consentimiento

En el escenario de la anticoncepción y el cuidado de la salud sexual, la Academia Americana de Pediatría (AAP) considera que las políticas que apoyan el consentimiento y la protección de la confidencialidad de los adolescentes son los intereses más importantes para los adolescentes. La mayoría de los estados tienen leyes específicas relacionadas con el consentimiento de los menores para la anticoncepción (véase "Leyes Estatales de Consentimiento de Menores: Un Resumen" y el Guttmacher Institute´s State Center para resúmenes regularmente actualizados, estado por estado).

Para los estados sin leyes específicas, las guías de mejores prácticas, los estatutos federales, y la jurisprudencia federal pueden tener menos confidencialidad y consentimiento. Por ejemplo, las clínicas de planificación familiar financiadas por el Título X de la Ley Federal de Servicios de Salud Pública (42 USC §§300-300a-6 [1970]) son necesarias para proporcionar servicios confidenciales a los adolescentes.

La Portabilidad del Seguro de Salud y Ley de Responsabilidad (HIPAA [bar L No. 104-191, 1996]) específicamente tiene menor confidencialidad. Aunque el HIPAA permite a los padres acceder a los registros de los adolescentes como representantes personales de los menores de edad, se le niega el acceso cuando el menor de edad puede consentir bajo estado u otras leyes, o cuando el padre está de acuerdo en que el menor puede tener confidencialidad.

La AAP, por lo tanto, recomienda que los pediatras tengan una política en el consultorio que describa de forma explícita servicios confidenciales y que los pediatras discutan (y documenten) confidencialidad con todos los padres y los adolescentes. Como protección adicional a la confidencialidad de los menores, HIPAA establece que si no existe una ley estatal aplicable sobre los derechos de los padres para el acceso a la información de salud protegida de los niños, los pediatras (u otros profesionales de la salud licenciados) pueden ejercer su juicio profesional para proporcionar o denegar el acceso de los padres a los registros. Esto se puede lograr con una cuidadosa documentación de su juicio profesional.

Deberán considerarse la facturación del seguro, los sistemas electrónicos de historia clínica y los portales de pacientes que crean desafíos adicionales para el mantenimiento de la confidencialidad de las visitas, el contenido de las visitas, y las pruebas de laboratorio asociadas. La política de la declaración de la AAP sobre los registros de salud electrónicos apoya las políticas de privacidad en consonancia con leyes de consentimiento de atención médica y las mejores prácticas en torno a temas sensibles de salud como el comportamiento sexual y la anticoncepción. 

Importancia de la confidencialidad y el consentimiento

La atención cuidadosa al consentimiento de los menores y la confidencialidad son importantes, porque la confidencialidad es una de las principales preocupaciones de los adolescentes y una razón para el cuidado anticonceptivo precedente. En una muestra representativa a nivel nacional, los adolescentes con mayor necesidad de servicios de salud confidenciales (por ejemplo, las adolescentes sexualmente activas) eran más propensas a citar la confidencialidad como una razón precedente para el cuidado de la salud.

La preocupación sobre la confidencialidad se acentúa entre los grupos de adolescentes  sub representados y otros grupos de alto riesgo de embarazo no intencional (por ejemplo, los involucrados con el sistema de justicia de menores; lesbianas, bisexuales y transexuales; y jóvenes de bajos ingresos). Muchos adolescentes no saben que pueden obtener confidencialidad en el cuidado de la salud, lo que representa una barrera potencial para el acceso a los anticonceptivos.

Las limitaciones en la confidencialidad de los adolescentes y en la capacidad para dar su consentimiento se asoció con un menor uso de servicios de anticoncepción y resultados pobres. Entre los menores de edad que asisten a clínicas de planeamiento familiar, las mujeres jóvenes reportaron que si se requiere notificación a los padres para anticonceptivos prescriptivos, sólo el 1% dejaría de tener relaciones sexuales vaginales, pero el 59% dejaría de usar todos los servicios clínicos.

Entre las mujeres jóvenes afroamericanas, el miedo a que la familia descubra los servicios de salud sexual era una razón frecuente para retrasar la primera visita a la clínica para la anticoncepción. A un nivel poblacional, la capacidad de los menores para dar consentimiento a  los anticonceptivos se asoció con menores tasas de natalidad de los adolescentes, y las restricciones a la capacidad de los menores al consentimiento a los anticonceptivos se asociaron con mayores tasas de nacimiento.

Padres

La relación entre los padres, la confidencialidad, y el acceso es compleja. Muchos padres apoyan el consentimiento y la confidencialidad del menor en los servicios de salud sexual. En una encuesta nacional basada en Internet, el 66% de los padres estuvo de acuerdo en que era importante para los adolescentes tener tiempo en privado con los médicos, y más de la mitad (54%) de los padres no querían que los médicos revelaran información confidencial obtenida a partir de adolescentes a los padres.

Muchos padres son conscientes de que sus adolescentes utilizan servicios de salud sexual confidenciales. En un estudio nacional de planeamiento familiar adolescente los usuarios de la clínica revelaron que el 60% de los adolescentes informó que sus padres eran conscientes del uso de los servicios de salud sexual. Entre los adolescentes cuyos padres eran conscientes de su uso de los servicios de salud sexual, el 79% seguiría utilizando los servicios, incluso si se requiriera notificación a los padres; sin embargo, entre los adolescentes cuyos padres no eran conscientes de su uso de servicios de salud sexual, menos del 30% seguiría utilizando los servicios.

Historia clínica sexual y asesoramiento

Realización de Historia Sexual

Los adolescentes consideran que los pediatras y otros proveedores de atención médica son una fuente altamente confiable de salud sexual y otra información confidencial. Cuando los pediatras discuten temas sensibles con los adolescentes, en lugar de informar su malestar, los adolescentes informaron que el pediatra entiende sus problemas, alivia sus preocupaciones, y le permite tomar sus propias decisiones de tratamiento. Las guías de las mejores prácticas requieren que la historia sexual se tome con el adolescente solo.

La clave para tomar la historia clínica es una actitud honesta, cuidadosa, sin prejuicios y, un enfoque cómodo para hacer preguntas. Esto puede llevarse a cabo mediante el uso de la herramienta "5 Ps" de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedad (CDC): compañeros (partners en inglés), prevención del embarazo, protección contra ITSs, prácticas sexuales y antecedentes (past history en inglés) de ITSs y embarazo (pregnancy en inglés) (ver http://www.cdc.gov/std/treatment/SexualHistory.pdf).

El asesoramiento anticonceptivo debería ser desarrollado específicamente, porque la salud sexual y las necesidades de anticonceptivos de los adolescentes jóvenes difieren notablemente de las de los adolescentes medios y mayores. Incluso entre los adolescentes de la misma edad, a menudo hay una amplia gama en cómo se sienten a sí mismos como un ser sexual, sus experiencias sexuales, y su interés y necesidad de anticoncepción. Por ejemplo, un estudio de los adolescentes jóvenes describen puntos de vista y comportamientos que van desde considerar al sexo como "desagradable" y algo que es mejor dejar a los adultos, a una curiosidad intensa y el inicio de comportamientos sexuales. Futuros Brillantes (Bright Futures) ofrece preguntas de ejemplo y guía para un desarrollo de la historia sexual a medida.
 
Asesoramiento Usando Entrevistas Motivacionales

El aumento de la evidencia a partir de estudios de adolescentes sugiere que el asesoramiento individual sobre anticoncepción y temas de salud sexual es más eficaz utilizando enfoques centrados en el paciente, como una entrevista motivacional. La entrevista motivacional se puede utilizar para hacer frente a la ambivalencia y a las discrepancias entre los comportamientos sexuales y anticonceptivos de los adolescentes, sus valores sexuales y de relación, y sus futuras metas en la vida.

Los elementos clave son:

(1) un entrevistador empático y sin prejuicios con consideración positiva incondicional respecto del adolescente en un ambiente seguro, no amenazante.

(2) la participación de los adolescentes en su propio cambio de comportamiento.

(3) preguntar a los adolescentes acerca de sus objetivos, y ayudarlos a identificar inconsistencias entre su metas y su comportamiento actual.

(4) "continuar con la resistencia", o evitar la confrontación directa cuando hay resistencia, y esperar que los adolescentes encuentren sus propias respuestas en lugar de señalarlas.

(5) apoyar la capacidad de cambiar de los adolescentes.

La entrevista motivacional es un producto natural de la extensión de los principios de desarrollo juvenil en su enfoque en las metas y en la orientación futura, la creencia en la capacidad de cambio de los adolescentes, y el compromiso de los adolescentes en el proceso de adopción de comportamientos de promoción de la salud.
La entrevista motivacional se logra a través de preguntas abiertas y una escucha cuidadosa.

En el contexto de la prevención del embarazo y la promoción de la salud sexual, las discusiones pueden explorar las razones del adolescente para volverse sexualmente activo y el efecto que las relaciones sexuales y el embarazo no deseado pueden tener en las relaciones con los pares, los padres, y otras personas significativas. Por ejemplo, ¿el adolescente cree que el sexo va a profundizar una relación? O ¿Considera que el comportamiento sexual o el embarazo es un marcador de la edad adulta?

Una entrevista motivacional enfocada al asesoramiento sobre anticonceptivos también podría centrarse en los objetivos de los adolescentes (ejemplos de objetivos vinculados con la toma de decisiones sexuales incluyen la finalización escolar, la universidad, el matrimonio, y la maternidad), y cómo la anticoncepción y el retraso del embarazo podría afectar los objetivos.

Un ejemplo de una inconsistencia entre los objetivos y los comportamientos podría ser el adolescente que expresa el deseo de graduarse de la escuela secundaria y asistir a la universidad, pero que tiene frecuentemente relaciones sexuales sin protección, poniéndose en riesgo de un embarazo no deseado.
Una preocupación común de los pediatras es dar mensajes complejos a los adolescentes: en el caso de la conducta sexual, el mensaje complejo es que un pediatra le gustaría animar a la abstinencia pero también está dispuesto y es capaz de proporcionar asesoramiento adecuado respecto a la sexualidad y la anticoncepción.

Con el enfoque de entrevista motivacional, es posible y apropiado para los pediatras proporcionar este tipo de mensaje complejo, debido a que la atención se centra en los valores y las relaciones de los adolescentes y las metas y discrepancias relacionadas entre objetivos y comportamientos. La investigación sugiere que los adolescentes son capaces de entender este tipo de mensaje complejo y, de hecho, pueden hacer caso omiso de los mensajes que consideren críticos o demasiado simplificados o que eliminen información clave de la salud. Puede encontrarse información más detallada sobre entrevistas motivacionales con adolescentes en publicaciones recientes.
 
Asesoramiento de abstinencia en el consultorio

El asesoramiento sobre la abstinencia es un componente importante de los cuidados de la salud sexual. Cuando se usa sistemáticamente y sin excepción, la abstinencia puede ser un medio eficaz de anticoncepción y prevención de ITSs y es una estrategia viable en el kit de herramientas del pediatra para reducir embarazos no deseados e ITSs.

Se estima que aproximadamente un cuarto de la disminución en las tasas de embarazo adolescente entre 1995-2002 fue atribuible al retraso del inicio de la actividad sexual. El asesoramiento sobre la abstinencia sexual debería seguir a los enfoques de la entrevista motivacional descritos anteriormente. Se publicó un conjunto de consejos prácticos para el asesoramiento de la abstinencia dentro del consultorio que utiliza una perspectiva amplia de la entrevista motivacional.

Cuando se adhiere a la perfección, la abstinencia sexual es 100% efectiva, por lo que es una opción atractiva para la prevención del embarazo. Sin embargo, muchos adolescentes que practican la abstinencia no se adhieren al método el 100% del tiempo (es decir, que de vez en cuando tienen relaciones sexuales vaginales-peneanas).

Existen pocos datos sobre la eficacia real de la abstinencia (llamado "uso típico", véase la explicación en los métodos de anticoncepción); sin embargo, los datos existentes sugieren que la eficacia de la abstinencia para el embarazo y la prevención de ITSs en períodos de tiempo más extendidos es baja probablemente. Por ejemplo, entre los adolescentes que reportaron promesas de virginidad en el Estudio Longitudinal Nacional de la Salud de los Adolescentes, en 6 años de seguimiento (onda 3), el 88% había tenido relaciones sexuales (la mayoría pre maritales), y el 5% estaban infectados con ITSs.

Debido a las preocupaciones sobre la baja efectividad del uso típico de la abstinencia como método anticonceptivo, es fundamental que los pediatras reevalúen las intenciones de permanecer abstinentes en cada visita y, además, proporcionen acceso a la información sobre salud sexual integral, incluida la información sobre AE y el uso del condón. La información adecuada, incluyendo la prevención del embarazo, debería proporcionarse a todos los adolescentes, incluyendo aquellos que se identifican como gays y lesbianas, ya que también pueden tener parejas del sexo opuesto.

Métodos anticonceptivos

Están disponibles numerosas revisiones y recomendaciones para prescribir y manejar la anticoncepción (véase, por ejemplo, Tecnología Anticonceptiva y "Recomendaciones de Prescripción Seleccionada del Uso de Anticonceptivos de Estados Unidos del CDC"). Además, hay recursos en línea para la prescripción de anticonceptivos dirigidos a los médicos. La siguiente sección se centra en la idoneidad de diversos métodos disponibles para los adolescentes.

Al comparar la eficacia de diferentes métodos anticonceptivos, es importante distinguir "uso perfecto" y "uso típico." La eficacia del uso perfecto se refiere a la probabilidad de embarazo si se usan sistemática y correctamente todo el tiempo; los datos sobre el uso perfecto vienen de los ensayos clínicos con niveles muy altos de adherencia. La eficacia del uso típico se refiere a la probabilidad de embarazo durante el primer año de uso típico; datos de eficacia para el uso típico provienen de encuestas nacionales que incluyen usuarios con diversos grados de adherencia.

Por lo tanto, las tasas de eficacia de uso típico reflejan qué tan bien un método anticonceptivo trabaja con un usuario medio, con errores, tales como píldoras perdidas, condones olvidados, o parches que son dejados demasiado tiempo. Los métodos apropiados individuales para los adolescentes se abordan en lo sucesivo, se discuten en orden de efectividad, comenzando con AAPR. Se recomienda que los pediatras utilicen un enfoque "escalonado" en el asesoramiento anticonceptivo, a partir de los métodos más eficaces.

Implantes de progestágeno

Los métodos AAPR disponibles actualmente como implantes de progestina incluyen Implanon y Nexplanon (Merck, Whitehouse Station, NJ). Ambos constan de un implante de una sola varilla que contiene etonogestrel, el metabolito activo del desogestrel; Implanon también contiene sulfato de bario para que sea visible en la radiografía. El implante, altamente eficaz con una tasa de fracaso de menos del 1%, puede permanecer colocado durante 3 años. Se inserta en el interior de la parte superior del brazo no dominante, 6 a 8 cm por encima del codo, por un profesional médico que completó la formación necesaria. La inserción tarda aproximadamente 1 minuto, y se puede remover en menos de 5 minutos. Las complicaciones son raras, pero incluyen lesión nerviosa transitoria y la necesidad de removerlo bajo anestesia general.

Los implantes son ideales para los adolescentes que prefieren un método que no requiere adhesión regular y que desean un período prolongado de protección. Autores en Brasil lo identificaron como una opción viable para retrasar el segundo embarazo en madres adolescentes. En Australia, se realizó un estudio prospectivo de 137 madres adolescentes, de 18 años o menores.

Los participantes seleccionaron su propio método, la mitad eligieron el implante y el resto eligió los AOCs, AMPD, un método de barrera, o nada. Tanto la continuación del método como el tiempo hasta el próximo embarazo fueron significativamente mayores en los usuarios de implantes. Cabe señalar, sin embargo, que existen diferencias fundamentales entre las usuarias del implante y las usuarias de otros métodos. Por ejemplo, las usuarias de implantes tuvieron significativamente más probabilidades de vivir con su pareja en lugar de con uno de sus propios padres.

Además, más de la mitad de las usuarias de implante interrumpieron su método antes de los 24 meses, siendo la razón más común el sangrado uterino anormal. Esto es consistente con estudios observacionales (en comparación con ensayos clínicos, que tienden a inscribir y retener a usuarios de anticonceptivos más adherentes) que describen las tasas de continuación y los patrones de sangrado en las usuarias adultas.

En un resumen publicado de 11 ensayos clínicos que incluyó un total de 942 mujeres dentro del 80% al 130% de su peso corporal ideal, el 64% informó amenorrea o sangrado poco frecuente durante los primeros 2 años, y e l15% informó sangrado frecuente o prolongado. Esto puede diferir de la experiencia anecdótica de los clínicos en parte porque las mujeres con más peso pueden tener más sangrado que las mujeres más delgadas. A diferencia de la mayoría de los otros métodos continuos, no está claro que las usuarias de implantes experimenten una mejoría de los patrones de sangrado en el tiempo.

La experiencia en los primeros 3 meses puede ayudar a predecir el futuro de los patrones de sangrado, pero la experiencia individual es muy variable. Aunque el sangrado es frecuente con todos los métodos con progestágenos solos, es importante recordar que el sangrado no programado también puede ser un signo de una ITS, y en consecuencia se deben hacer las pruebas a los adolescentes. Los datos son limitados, pero los expertos recomiendan el uso de antiinflamatorios no esteroides y/o AOCs como medidas potencialmente útiles para manejar el sangrado relacionado con el implante.

Aparte del sangrado irregular, los efectos adversos no son comunes, pero incluyen labilidad emocional, aumento de peso, dolor de cabeza, y acné. Los datos son escasos sobre el efecto del implante en la densidad mineral ósea (DMO). Dada el mayor nivel de estradiol en las usuarias de implantes en comparación con las usuarias del AMPD, podría presumirse que el implante tiene menos efecto sobre la DMO, pero esto no ha sido adecuadamente evaluado en mujeres adolescentes. De la misma manera que los métodos hormonales combinados, la eficacia disminuye por fármacos inductores de enzimas hepáticas; sin embargo, los implantes se consideran seguros para las mujeres con contraindicaciones para el uso de estrógeno.

Para los adolescentes que necesitan un método anticonceptivo muy eficaz que sea independiente del usuario y  del coito, el implante es una excelente opción. Sin embargo, es crítico que se entienda el riesgo de persistencia de sangrado irregular; hasta la fecha, este es la queja más común que lleva a la remoción precoz. Para las adolescentes que buscan métodos hormonales específicamente para manejar el sangrado uterino anormal y los ciclos irregulares, un método combinado o un DIU de levonorgestrel puede ser más aceptable.
 
Anticoncepción Intrauterina

Los DIUs se insertan en el útero para lograr una anticoncepción reversible de acción prolongada. Los DIUs son métodos generalmente seguros y eficaces de anticoncepción apropiados para las adolescentes con una tasa de fracaso menor al 1%. Hay tres DIUs actualmente aprobados en EE.UU.: uno en forma de T que contiene cobre (cobre T380-A, ParaGard; Teva Norte América, Gales del Norte, Pensilvania) y 2 DIUs liberadores de levonorgestrel en forma de T (52 mg de levonorgestrel, Mirena, y 13,5 mg de levonorgestrel, Skyla; Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc, Wayne, Nueva Jersey).

El principal mecanismo de acción de los dos tipos de DIU es impedir la fertilización mediante la inhibición de la motilidad del esperma. Los DIUs de levonorgestrel también espesan el moco cervical. Todos los mecanismos ocurren antes de la implantación, cuando el embarazo comienza, y se cree que la inhibición de la implantación no es un mecanismo primario de acción para cualquier tipo de DIU. El DIU de 13,5 mg de levonorgestrel está aprobado durante 3 años.

El DIU de 52mg de levonorgestrel está aprobado para 5 años, aunque algunos datos sugieren que todavía es eficaz al menos hasta 7 años; del mismo modo, el DIU T380-A de cobre está aprobado por 10 años, pero los datos apoyan su uso por 12 años. Aunque los DIUs tienen muy poco uso en Estados Unidos, se utilizan ampliamente en todo el mundo, y su uso es cada vez mayor en los Estados Unidos, en particular entre las adolescentes mayores.

Las preocupaciones previas sobre las adolescentes y los DIUs fueron abordadas por datos más recientes que demuestran que los DIUs son seguros para adolescentes nulíparas. Por ejemplo, un estudio de casos y controles demostró que las asociaciones pasadas entre infertilidad y uso del DIU entre mujeres nulíparas fueron atribuibles a las ITS en vez de a los DIUs. Otros estudios apoyan un rápido retorno a la fertilidad después de la remoción del DIU. 

Los datos también abordan preocupaciones sobre las infecciones pélvicas. Hay un pequeño aumento del riesgo de infección cerca del momento de la inserción del DIU como resultado del procedimiento. Sin embargo, más allá de los primeros 20 días después de la inserción, los DIUs no aumentan las tasas basales anteriores de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).

La detección de gonorrea y Chlamydia se puede realizar al mismo tiempo que la inserción. Se puede realizar cualquier tratamiento necesario posteriormente sin la extracción del DIU, ya que estudios internacionales demostraron que las ITSs y las EIPs se pueden tratar con el DIU en su lugar, siempre y cuando el paciente mejore con el tratamiento. Como resultado, cada vez hay menos contraindicaciones infecciosas para el DIU. Estas incluyen EIP actual o reciente (últimos 3 meses) o gonorrea o Chlamydia actual, o cervicitis purulenta. Las contraindicaciones adicionales incluyen embarazo y anomalías uterinas que distorsionan la cavidad uterina de manera incompatible con la inserción del DIU. La infección por VIH y la inmunosupresión no son contraindicaciones para el uso del DIU.

La única área con menos claridad es que, para la inserción de los DIUs (pero no la continuación), "alto riesgo de ITSs" se considera por el CDC de nivel 2 (los beneficios son generalmente mayores que los riesgos) o nivel 3 (los riesgos generalmente superan los beneficios, pero el clínico puede individualizar). Sin embargo, los datos que apoyan la categorización nivel 3 son de un estudio de mujeres adultas con infección por VIH en África.

Más allá del riesgo de ITS, las preocupaciones existentes sobre el uso del DIU en los adolescentes son que las tasas de expulsiones y experiencias de dolor y malestar son algo más altas entre las nulíparas que en las mujeres jóvenes que tuvieron hijos. Sin embargo, los datos actuales sugieren que los DIUs son generalmente bien tolerados en las mujeres jóvenes y que las tasas de continuación y satisfacción son altas.

Los datos específicos de los adolescentes se limitan a la aceptación y al uso de los DIUs para anticoncepción; sin embargo, los estudios recientes son prometedores, sugiriendo tasas de continuación del 75% o mayores al año. Los datos sobre el uso del DIU de levonorgestrel por indicación médica en adolescentes revelan una mejoría de la dismenorrea y la menstruación abundante. El DIU de levonorgestrel también es útil para las adolescentes con condiciones médicas que requieren supresión menstrual por tiempo prolongado en las que el estrógeno está contraindicado o que presenta un riesgo grave para el feto en el caso de embarazo no deseado.

Por ejemplo, el uso del DIU de levonorgestrel en adolescentes con discapacidad que no pueden caminar permite una supresión menstrual eficaz, evitando tanto la exposición exógena a los estrógenos y como los efectos sobre la densidad ósea del AMPD. Los DIUs de levonorgestrel también proporcionan una importante opción para las adolescentes con cirugía bariátrica, para las cuales los expertos recomiendan retrasar el embarazo por lo menos 12 a 18 meses después de la cirugía, pero que a menudo experimentan un rápido retorno a la fertilidad después de la cirugía.

Las barreras de los pediatras para la inserción de los DIUs, tales como la falta de formación, la falta de capacidad de los consultorios, o no ver el volumen suficiente de pacientes para mantener las habilidades, plantea un problema de acceso, que puede ser superado por la identificación de proveedores específicos de la comunidad a los que pueden derivarse a estos pacientes.

Inyecciones de progestina

El AMPD, también conocido por el nombre de la marca Depo-Provera (Pfizer, Nueva York, NY) es una progestina de acción prolongada que se administra como una inyección única cada 13 semanas (hasta 15 semanas) con una dosis de 150mg vía intramuscular o 104mg vía subcutánea; se está investigando la viabilidad de la auto-administración de esta última. Ambos regímenes tienen eficacia y efectos adversos similares. El AMPD se puede iniciar en el mismo día de la visita ("a mitad del ciclo" o  comienzo "rápido").

El CDC indica que incluso si no se puede descartar el embarazo, los beneficios de iniciar el AMPD exceden los riesgos y el AMPD puede iniciarse en cualquier momento, con un seguimiento con prueba de embarazo entre las 2 a 4 semanas.

El AMPD es altamente eficaz para prevenir el embarazo. En el primer año de uso, la probabilidad de quedar embarazada de las usuarias típicas es de aproximadamente 6% (uso perfecto 0,2%). Algunos expertos creen que el uso de AMPD, que se consiguió por primera vez en Estados Unidos en 1992, es uno de los factores responsables de la disminución de las tasas de embarazo en adolescentes en los Estados Unidos.
El AMPD es conveniente para muchos adolescentes debido a que es fácil de usar en comparación con los métodos dependientes del coito o aquellos que requieren adherencia diaria, semanal, o mensual.

Otras ventajas, similares a los métodos hormonales combinados, incluyen la mejora de la dismenorrea y la protección contra la anemia ferropénica y el cáncer endometrial. El AMPD puede recomendarse con seguridad a los adolescentes en período de lactancia y la mayoría de los que tienen enfermedades crónicas. Puede proporcionar beneficios adicionales en algunas circunstancias, por ejemplo, aumentando el umbral de las convulsiones y disminuyendo las crisis de células falciformes.

A pesar del trabajo reciente que sugiere que el AMPD puede aumentar el riesgo de trombosis venosa, para los pacientes en riesgo de complicaciones relacionadas con el estrógeno, las ventajas del uso del AMPD todavía se cree que son mayores que los riesgos.

Las principales desventajas del AMPD para los adolescentes son las irregularidades del ciclo menstrual (presentes en casi todos los pacientes inicialmente), la necesidad de una inyección cada 13 semanas, y los potenciales efectos adversos, incluidos la ganancia de peso y la interferencia con el incremento normal de la densidad ósea. Otros efectos adversos incluyen cefalea, mastalgia, caída de cabello, y cambios en la libido. Aunque es raro, se describió anafilaxia al AMPD.

El sangrado irregular asociado al AMPD mejora típicamente con el tiempo. Los estudios demostraron que los pacientes son más propensos a seguir usando el AMPD si son asesorados acerca de los efectos adversos antes de su primera inyección, pero estos estudios no se dirigen específicamente a adolescentes. El uso de AMPD a largo plazo también se asocia con un retraso para retornar a la fertilidad, por lo general de 9 a 18 meses, mientras el revestimiento endometrial y la función ovulatoria vuelven a su estado previo al AMPD. Tanto el AMPD subcutáneo como el intramuscular muestran retrasos similares a la fertilidad después la inyección. Sin embargo, para las pacientes adolescentes, tal retraso no suele representar un impedimento importante a la utilización de este método.

Aunque un número de estudios observacionales encontraron un aumento del riesgo de ganancia de peso entre las mujeres jóvenes que usan AMPD, una revisión reciente de Cochrane evaluó este tema e identificó sólo 2 estudios de alta calidad y 2 estudios de calidad moderada, y sólo uno de ellos demostró que los adolescentes que usan AMPD aumentaron el porcentaje de grasa corporal y la disminución de masa magra corporal. Este hallazgo, en contraste con las observaciones clínicas generalizadas sobre un aumento de peso significativo con el AMPD, podría explicarse por la variabilidad significativa en las trayectorias de aumento de peso entre las mujeres que usan AMPD.

Bonny y colaboradores estudiaron 97 adolescentes y encontraron que el 21% experimentó un aumento de peso precoz, que se define como un aumento de peso de más del 5% a los 6 meses. A los 18 meses, aquellos que ganaron peso en forma precoz experimentaron un aumento en la media del IMC de 7,6 en comparación con 2,3 en los que ganaron peso más tardíamente.

Hallazgos similares en pacientes adultos sugieren que el estado de ganancia de peso a los 6 meses es un fuerte predictor de la futura ganancia de peso excesiva con el uso del AMPD en curso, pero que el aumento de peso con AMPD no es un hallazgo uniforme para todos los pacientes.

Debido a que el AMPD suprime las concentraciones circulantes de estradiol, lleva a la falta de acumulación ósea y tiene un efecto adverso sobre los marcadores bioquímicos de la formación de hueso y resorción. En respuesta a estas preocupaciones, la Administración de Alimentos y Drogas (FDA en inglés) emitió una advertencia de "recuadro negro" en cuanto al riesgo de disminución de la DMO entre los usuarios de AMPD en noviembre de 2004.

La advertencia recomienda el uso de AMPD durante más de 2 años sólo si otros métodos son inadecuados, señalando la falta de certeza en cuanto al pico de DMO alcanzado más adelante en la vida entre los usuarios de AMPD. Desde ese momento, 3 publicaciones describieron estudios prospectivos de adolescentes y mujeres adultas jóvenes durante y después del uso de AMPD. Los 3 documentaron una recuperación sustancial de la DMO después del uso de AMPD, por lo tanto, ofrecen garantías sobre la salud a largo plazo del esqueleto de los adolescentes que utilizan AMPD.

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, reconociendo el riesgo de embarazo no deseado si las opciones anticonceptivas para los adolescentes son limitadas, no aconseja limitar el uso del AMPD a 2 años, ni recomiendan el monitoreo de la DMO después de ese marco de tiempo. Además, algunos expertos discuten los datos limitados que sugieren un vínculo entre el uso de AMPD y el riesgo elevado de fracturas en mujeres en edad reproductiva y sugieren la eliminación de la advertencia "recuadro negro".

Aunque estudios recientes son tranquilizadores acerca de la probabilidad de recuperación ósea después de la interrupción del AMPD, es importante tener en cuenta otros factores de riesgo para la osteoporosis y realizar asesoramiento y recomendaciones a cada paciente. Factores tales como el hábito corporal pequeño, el uso crónico de alcohol o tabaco, los trastornos de la alimentación, o enfermedades que hacen necesario el uso crónico de corticoides puede llevar a un médico a fomentar más fuertemente alternativas al AMPD.

Se debe estimular a todos los pacientes a incluir alimentos y/o suplementos para asegurar la ingesta de al menos 1300 mg de calcio por día con 600 UI de vitamina D, a participar en ejercicios con pesas regularmente, y a dejar de fumar como medidas importantes para promover la salud del esqueleto. Los médicos deben recordar a los pacientes que, al igual que con todos los métodos anticonceptivos hormonales, se deben utilizar los condones junto con el AMPD para protegerse de las ITSs.

Anticonceptivos orales combinados

Los AOCs estuvieron disponibles por más de 50 años. Son un método confiable y eficaz para la prevención del embarazo, están disponibles sólo con receta médica en los Estados Unidos, y son el método más popular de anticoncepción hormonal entre los adolescentes. Son el prototipo para otros métodos combinados de control de la natalidad, incluyendo el anillo vaginal y el parche transdérmico (discutido más adelante), que tienen perfiles similares de eficacia, de contraindicaciones, de beneficios médicos, y de efectos secundarios.

Prescripción de AOCs
Todos los AOCs contienen un estrógeno y una progestina. En casi todas las píldoras, el componente de estrógeno es etinilestradiol, en cantidades que varían de 10 a 50 µg, con píldoras "de baja dosis" (35 µg o menos) siendo las opciones de primera línea para los adolescentes. No es necesario un examen pélvico interno antes de iniciar este método ni ningún otro método excepto un DIU. Sin embargo, se recomienda la detección de rutina de ITSs en todos los pacientes sexualmente activos. Los AOCs pueden iniciarse el mismo día de la visita ("comienzo rápido"), o al día siguiente del uso de la AE (véase la sección sobre AE) en adolescentes sanas, no embarazadas.

Se debe aconsejar a los pacientes el uso de un método de respaldo (es decir, condones o abstinencia) al menos durante los primeros 7 días para la eficacia anticonceptiva, y se debe utilizar un condón en todo momento para la protección contra las ITSs. Es útil una visita de seguimiento rutinario 1 a 3 meses después del inicio de los AOCs para abordar los efectos adversos persistentes o problemas de adherencia.

No existe una formulación de 1 píldora que es la mejor opción para todos los adolescentes, e incluso dentro de la gama de "dosis baja", puede ser necesario cambiar la cantidad de estrógeno o el tipo de progestina para hacer frente a los efectos adversos u optimizar los beneficios médicos. También se debe informar a los pacientes de los efectos adversos comunes transitorios, incluyendo sangrado irregular, cefalea y náuseas. No se vinculó de manera fiable ni la ganancia de peso ni los cambios del estado de ánimo con el uso de anticonceptivos hormonales combinados.

Se publicaron las recomendaciones para el manejo de los efectos adversos en todas partes o se pueden encontrar en línea (http: // www.managingcontraception.com/qa/index.php). Los AOCs tienen pocas contraindicaciones en las adolescentes sanas. No deberían prescribirse para los pacientes con hipertensión severa y no controlada (presión sistólica ≥160 mmHg o presión diastólica ≥100 mmHg); disfunción hepática en curso; enfermedad cardíaca valvular complicada; migrañas con aura o síntomas neurológicos focales; complicaciones de la diabetes (es decir, nefropatía, retinopatía, neuropatía, u otra enfermedad vascular); trasplante de órganos sólidos complicado; o tromboembolismo o trombofilia (por ejemplo, mutación del factor V de Leiden; síndrome de anticuerpos antifosfolípido; o deficiencia de proteína C, proteína S, o antitrombina 3).

Un recurso excelente y actualizado para la prescripción de anticonceptivos hormonales es "Criterios Médicos de Elegibilidad para el Uso de Anticonceptivos en los Estados Unidos", está disponible en el sitio web del CDC (http://www.cdc.gov/reproductivehealth/UnintendedPregnancy/ USMEC.htm) e impresa. Estas recomendaciones sopesan los riesgos y beneficios de los métodos anticonceptivos contra el embarazo no deseado. Cuando se utilizan los métodos hormonales para el tratamiento médico, la relación riesgo/beneficio puede diferir, y las decisiones de tratamiento deben considerarse caso por caso.

Otros recursos útiles incluyen una discusión detallada de 2004 de opciones anticonceptivas para pacientes con enfermedad cardíaca congénita y una publicación reciente que ofrece asesoramiento experto sobre la prescripción de anticonceptivos a las adolescentes en mayor riesgo de hipercoagulabilidad. El evento adverso más grave asociado con el uso de AOCs es el aumento del riesgo de coágulos de sangre, que se discute en más detalle en los siguientes párrafos. A pesar de que el tabaquismo debe ser desalentado, no es una contraindicación para el uso de AOCs en adolescentes y adultos jóvenes.

Continúan surgiendo nuevos datos sobre los riesgos y beneficios de las diferentes progestinas. El 10 de abril de 2012, la FDA publicó una comunicación sobre seguridad de medicamentos que resultó de la revisión de las etiquetas de los medicamentos AOCs que contienen la progestina drospirenona. Algunos estudios epidemiológicos reportaron un aumento tan alto como de tres veces el riesgo de coágulos de sangre para los productos que contienen drospirenona cuando se compararon con productos que contienen levonorgestrel o algunas otras progestinas, mientras que otros estudios epidemiológicos no encontraron riesgo adicional de coágulos sanguíneos con productos que contienen drospirenona.

Sin embargo, es importante recordar que la mayor parte del riesgo de coágulos de sangre es conferida por el componente de estrógeno de la píldora y que todos los AOCs confieren un menor riesgo de coágulos de sangre que el embarazo. La incidencia basal de tromboembolia venosa en los adolescentes es de hasta 1 por cada 10000 años-mujer por año. Actualmente los AOCs disponibles aumentan el riesgo de coágulos de sangre de tres a cuatro veces, o hasta 4 por 10000 años-mujer. En comparación, la incidencia de tromboembolia venosa (TEV) asociada con el embarazo y el puerperio es de 10 a 20 por 10000 años-mujer, de los cuales del 1% al 2% son fatales.

Los AOCs disminuyen la eficacia de algunos medicamentos (por ejemplo, lamotrigina). Por el contrario, otros medicamentos, tales como los anticonvulsivos y antirretrovirales, disminuyen la eficacia de los AOCs por lo que los pacientes pueden necesitar para elegir métodos alternativos. Con respecto a los antibióticos, ni una revisión de la literatura de 2001 ni un estudio de casos cruzados de 2011 de 1330 fallas de los AOCs encontraron ninguna evidencia definitiva de la disminución de la eficacia de los AOCs con el uso de cualquier antibiótico excepto rifampicina.

Si se utilizan a la perfección, los AOCs son extremadamente eficaces, con una tasa de fallo con uso perfecto para todos los usuarios del 0,3%; sin embargo, la tasa de fracaso con el uso típico es del 9%, lo que sugiere que la adhesión es un tema clave en el uso de los AOCs. El asesoramiento debe incluir estrategias para promover la adherencia, tales como alarmas de celulares y el apoyo de un miembro de la familia o un compañero.

Los pacientes deben ser instruidos sobre lo que debe hacer si se olvidan las píldoras. La píldora debe tomarse tan pronto como se recuerda. Si se pierde más de 1 píldora en una fila, sólo debe tomarse la píldora olvidada más recientemente tan pronto como sea posible, y las píldoras restantes se deben tomar en el momento habitual, recordando al paciente que se requieren 7 píldoras consecutivas para prevenir la ovulación. Se puede acceder a otras instrucciones en línea en http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6205a1.htm?s_cid= rr6205a1_w#. También se debe advertir a los pacientes que puede ser necesaria la AE si se olvidan 2 o más píldoras en la primera semana o si se olvidaron 1 o más píldoras a principio del mismo ciclo o al final del ciclo anterior.

Regímenes de AOC

Los AOCs están disponibles actualmente en dosis fijas, regímenes monofásicos (cada tableta contiene la misma dosis de estrógeno y progestina) o en regímenes por fases (paquetes trifásicos y bifásicos que contienen dosis variables de estrógeno y progestina). Los paquetes estándar de píldoras incluyen 28 pastillas en total, con 21 a 24 pastillas de hormonas y 4 a 7 pastillas placebo (sin hormonas).

Entre las píldoras de dosis bajas, no hay datos claros que sugieran que una formulación es superior a otra para el uso de los adolescentes, por lo que es conveniente elegir uno con el copago más bajo en el seguro del paciente (si corresponde). Muchos expertos recomiendan empezar en los adolescentes con una píldora monofásica con sangrado mensual y luego cambiar los regímenes y/o extender los ciclos, como se indica, para abordar los efectos adversos o la preferencia del paciente. Muchos médicos de adolescentes comienzan con un ACO que contiene de 30 a 35 µg de etinilestradiol y una progestina, tales como levonorgestrel o norgestimato.

Se reconocen cada vez más los beneficios de la disminución o la eliminación del intervalo de placebo libre de hormona, y existen varios regímenes envasados con más de 21 píldoras activas y menos píldoras de placebo. Por ejemplo, algunos regímenes (por ejemplo, Yaz [Bayer, Leverkusen, Alemania], y Generess FE [Watson, Parsippany, NJ]) tienen 24 píldoras activas y 4 píldoras sin hormonas. Están disponibles varias marcas con 84 píldoras activas y 7 placebos, u 84 píldoras activas y 7 píldoras de dosis bajas de estrógenos (por ejemplo, Seasonique y LoSeasonique; Teva, Petah Tikva, Israel). En 2007, la FDA aprobó el primer AOC empaquetado con un año de píldoras con hormona combinadas continuas, Lybrel (Pfizer, Nueva York, NY).

Beneficios de los AOCs

Los beneficios no anticonceptivos del uso de AOCs incluyen disminución de los dolores menstruales y la pérdida de sangre y la mejora en el acné. Los ciclos extendidos o continuos pueden ser particularmente apropiados para los adolescentes con condiciones médicas, como anemia, dismenorrea grave, endometriosis, sangrado uterino anormal, y Von Willebrand y otras diátesis hemorrágicas y para las adolescentes que prefieren la amenorrea.

Estos regímenes pueden ser útiles también para condiciones que se sabe que se exacerban cíclicamente, como la migraña (sin aura), la epilepsia, el síndrome de intestino irritable, algunos síntomas psiquiátricos, y problemas de conducta (por ejemplo, aumento de la agresividad o auto-mutilación) que a veces empeoran cíclicamente en las mujeres jóvenes con trastornos cognitivos profundos. El efecto adverso más común de los regímenes de ciclo extendido es el sangrado no programado.

La eliminación del intervalo libre de hormonas también minimiza las fluctuaciones en los medicamentos que interactúan con los AOCs. Además, los regímenes de AOCs con intervalos placebo más cortos o sin intervalos placebo (sin hormonas) optimizan la supresión ovárica, aumentando potencialmente la efectividad anticonceptiva, sobre todo entre los adolescentes que olvidan las píldoras con frecuencia.

Las familias pueden estar seguras de que el uso de AOCs no se ha demostrado que aumente el riesgo de cáncer de mama. También, el uso de AOCs por más de 3 años ofrece una protección significativa contra el cáncer endometrial y de ovario. En general, los AOCs son una de los medicamentos mejor estudiados de los que se prescriben. El efecto completamente reversible y sin efecto negativo sobre la fertilidad a largo plazo de los AOCs los hace una opción segura para una mujer en sus años reproductivos.

Anillo vaginal anticonceptivo

El anillo vaginal (NuvaRing; Merck) libera 15 µg de etinilestradiol y 120 µg de etonogestrel (el metabolito activo del desogestrel) en forma diaria. Es un dispositivo redondeado, flexible que mide 54 mm de diámetro exterior y 4 mm de grosor. Este suave anillo vaginal de silicona libera estrógeno y progestina que protegen contra el embarazo durante 1 mes. Se inserta en la vagina y se mantiene en su lugar por 3 semanas, se remueve durante 1 semana para inducir la menstruación seguida por la inserción de un nuevo anillo. Se debe instruir a los pacientes para insertar un nuevo anillo después 7 días, incluso si continúa el sangrado.

Debido a que los adolescentes pueden no estar familiarizados con su propia anatomía reproductiva, puede ser útil un modelo pélvico u otra ayuda visual para explicar a los pacientes donde estará el anillo. Los pacientes deben estar seguros que no se caerá el anillo. Se examinaron ochenta mujeres (~90% de ellas nulíparas) con el anillo en su lugar y ninguna fue capaz de expulsar el anillo tironeando hacia abajo con maniobra de Valsalva. El anillo típicamente asienta con la porción más superior apoyada posterior al cuello.

La mayoría de los pacientes no tendrá experiencia anterior con medicamentos intravaginales y puede tener preguntas acerca de su uso como, por ejemplo, si se pueden usar tampones cuando el anillo está en su lugar. En base a la evaluación de las concentraciones séricas de etinilestradiol y etonogestrel, la eficacia anticonceptiva no debería comprometerse por el uso concomitante de tampones, el espermicida nonoxinol-9 o miconazol intravaginal.

Del mismo modo, se intenta que el anillo permanezca en el lugar durante el coito, pero se puede quitar por un máximo de 3 horas si se desea. Esto no es recomendable, y los pacientes sexualmente activos deberían estar seguros de saber que a la mayoría de los hombres no le molesta su presencia, si la notan.

El anillo tiene una tasa de fracaso con el uso típico (9%), riesgos y beneficios como otros métodos hormonales combinados pero proporciona un régimen más simple. Al igual que con los AOCs, se puede comenzar a utilizar el mismo día. Los efectos adversos son en gran medida similares a los de otros métodos combinados, incluyendo sensibilidad en los senos, dolor de cabeza, náuseas y hemorragia por disrupción o manchado, con los síntomas vaginales adicionales del sangrado, el malestar, y los problemas relacionados con el dispositivo (por ejemplo, expulsión).

Las limitadas investigaciones del anillo sobre la salud ósea apuntan a su neutralidad sobre el hueso, pero estos estudios no incluyeron adolescentes menores de 18 años. Los estudios realizados hasta la fecha arrojaron resultados inconsistentes sobre el riesgo de TEV con el uso del anillo comparado con el riesgo con el uso de AOCs a dosis bajas.

En forma análoga a la experiencia con el parche anticonceptivo, no se demostró claramente que el régimen simplificado conferido por el anillo lleve a una mejor adherencia o continuación de la medicación en los jóvenes. Un trabajo de 237 estudiantes universitarios asignados al azar a usar el anillo o AOCs encontró que el uso perfecto fue mayor para el anillo en los 2 primeros meses, pero que éste no era estadísticamente significativo en el tercer mes del estudio. Del mismo modo, las tasas de continuación a los 6 meses no fueron diferentes y eran de menos del 30% para ambos grupos.

El anillo es un método excelente para un uso prolongado. La inserción del anillo vaginal establece que 1 anillo se puede utilizar hasta por 28 días sin método de respaldo; sin embargo, los anillos contienen suficiente medicación para ser utilizados por hasta 35 días y, por lo tanto, puede ser reemplazado una vez cada mes calendario. Esto elimina la necesidad de recargas adicionales potencialmente no cubiertas por las aseguradoras, que a veces plantean barreras a la píldoras y a los regímenes de parches continuos.

Como con los AOCs, con mayor duración hormonal continua, mayor será el número de días de sangrado no programado; sin embargo, la diferencia entre un ciclo de 28 días y de 49 días es pequeña. Al igual que con los AOC, la decisión acerca de con qué frecuencia se permitirá el sangrado uterino debe ser individualizada según las necesidades médicas y las preferencias de las adolescentes. Debe advertirse a las mujeres que optan por utilizar el anillo de forma continua sin días no planificados sin anillo que se quiten el anillo por 4 días si tienen más de 5 días consecutivos de sangrado, ya que se ha encontrado que da lugar a un menor número de días de sangrado en total.

Parche anticonceptivo transdérmico

El parche anticonceptivo hormonal combinado transdérmico (Ortho Evra [Ortho-McNeil Pharmaceutical, Raritan, NJ]) contiene 0,6 mg de norelgestromina y 0,75 mg de etinilestradiol y mide aproximadamente 1,75 × 1,75 pulgadas. El parche se puede colocar en el abdomen, la parte superior del torso, la región supero externa del brazo, o los glúteos, usando 1 parche cada 3 semanas continuado, seguido de 1 semana de descanso del parche, durante el cual ocurre normalmente una hemorragia por deprivación.

Las estimaciones actuales de tasas de fracaso con el uso típico son 9% (<1% para el uso perfecto). Aprobado por el FDA en noviembre de 2001, el uso de parches aumentó en popularidad hasta 2005, cuando el uso declinó después de la publicidad sobre el aumento de la exposición al estrógeno del parche, que se encontró que era 1,6 veces más alta que la exposición a estrógenos con un ACO.

El parche fue objeto de múltiples revisiones de etiquetas, más recientemente el 22 de agosto de 2012. El paquete de 2012 contiene una advertencia de recuadro negro citando 5 estudios de Estados Unidos (1 con hallazgos estadísticamente significativos) que sugieren un posible aumento del riesgo de TEV en comparación con un AOC de 20 a 35 µg, con un odds ratio de 1,2 a 2,2. A pesar de que estos potenciales riesgos para la salud son preocupantes para algunas adolescentes, el parche sigue siendo una importante alternativa anticonceptiva que puede ser la mejor opción para algunas adolescentes, especialmente en comparación con las muchas consecuencias negativas de un embarazo no planificado, que incluye un aumento del riesgo de TEV. Sin embargo, otros métodos pueden ser opciones de primera línea más seguras para los pacientes interesados en ciclos extendidos.

El parche tiene eficacia, beneficios e interacciones medicamentosas comparables con otros métodos combinados, pero proporciona un régimen más simple. Por lo tanto, se asumió inicialmente que el parche promovería una mejoría de la adherencia a los anticonceptivos en los adolescentes. Por consiguiente, los primeros estudios demostraron una mejor adherencia al parche que a los AOCs entre los adultos, sobre todo entre los 18 y 19 años,  y 2 estudios más pequeños de adolescentes tenían altas tasas de uso perfecto del parche auto reportado a corto plazo, 87% y 93%. Sin embargo, la eficacia anticonceptiva requiere que el método sea suficientemente bien aceptado para ser continuado en el tiempo.

Hasta donde saben los autores, no hay estudios que hayan aleatorizado a adolescentes para utilizar el parche o las pastillas, y los estudios observacionales que compararon estos métodos están llenos de posibles sesgos de selección; las adolescentes que eligen un método no diario pueden tener características de comportamiento que pueden interferir con la continuación y el uso perfecto de cualquier método. Por ejemplo, Bakhru y Stanwood siguieron prospectivamente a 1230 mujeres (416 de las cuales tenían 17 años o menos) que auto-seleccionaron su método y encontraron 57% de continuación de uso del parche al año comparado con el 76% de continuación de la píldora (P=0,004).

En contraste con su hipótesis inicial, las usuarias del parche tenían significativamente menos probabilidades que las usuarias de píldoras de continuar su método y, por lo tanto, tenían más probabilidades de quedar embarazadas. Incluso se encontraron tasas más bajas de continuación de los parches, que van de 25% a 50%, en otros estudios longitudinales de usuarias adolescentes de parches.

Además, se mostraron hallazgos similares en estudios aleatorizados de adultos. Una revisión Cochrane de 2010 (basada en esos 4 estudios) concluyó que las usuarias del parche tuvieron más probabilidades que las usuarias de la píldora de dejar de participar en el estudio debido a los efectos adversos. Del mismo modo, en un estudio que aleatorizó a 500 mujeres (media de edad 25 a 26 años) ya sea a usar el parche o el anillo vaginal anticonceptivo, sólo el 27% de las usuarias del parche (frente al 71% de las usuarias del anillo) planeaba continuar con su método asignado después de que concluyera el estudio de 3 meses.

Los efectos secundarios del parche son en gran parte similares a los de los otros métodos combinados, con la adición de los efectos adversos locales, tales como parches fuera de lugar e hiperpigmentación, dermatitis de contacto y otra irritación de la piel, y preocupa por la visibilidad y la apariencia del parche. Las investigaciones de los efectos de los parches en la salud de los huesos arrojaron resultados inconsistentes, con hallazgos en adultos más tranquilizadores que en adolescentes. Sin embargo, este trabajo limitado está lejos de ser concluyente.

Píldoras de progestina sola

Las píldoras sólo de progestina (PSP, también conocidas como "mini píldoras") trabajan principalmente engrosando el moco cervical, no inhibiendo la ovulación. Debido al tiempo de este efecto, en general se recomienda que se tomen entre 4 y 22 horas antes del coito. Las tasas de fracaso con uso perfecto y uso típico de las PSP no se calculan por separado de las de los anticonceptivos hormonales combinados. Dada la importancia de incluso pequeñas variaciones en el calendario de administración de la píldora y que continúan ovulando, las PSP son generalmente consideradas como menos eficaces que los métodos hormonales combinados.

Al igual que con otros métodos sólo de progestina, el sangrado irregular es un efecto adverso común. Sin embargo, las PSP son marcadamente menos eficaces que otros métodos de sólo progestina, incluyendo el DIU que contiene progestina, el implante de progestina, y la progestina inyectable. Por lo tanto, las PSP no suelen recomendarse como un anticonceptivo de primera elección en las adolescentes sanas. Sin embargo, proporcionan una alternativa de progestina solamente para pacientes adolescentes seleccionadas que hayan demostrado excelente adherencia a la medicación.

Condones masculinos

Los condones masculinos son un método anticonceptivo de barrera mecánica y prevención de ITS. En una encuesta reciente representativa a nivel nacional, se reportó el uso del condón en la primera relación sexual en un 68% de las adolescentes mujeres y en un 80% de los adolescentes varones y en el coito reciente en un 52% de las adolescentes y en un 75% de los adolescentes varones. Los condones masculinos tienen varias ventajas para los adolescentes, incluidos la participación de los varones en la responsabilidad de la anticoncepción, la fácil accesibilidad y disponibilidad para los menores de edad, sin utilizar receta, y una protección contra las ITS de bajo costo.

Los condones masculinos son más comúnmente hechos de látex. Los condones lubricados son utilizados para el coito vaginal y anal; los condones sin lubricación están disponibles para el sexo oral. Aunque muchos individuos necesitarán lubricación adicional con los condones, rara vez se evalúa el uso de lubricantes en los adolescentes.

Los condones deben utilizarse únicamente con lubricantes a base de agua (por ejemplo, K-Y Jelly [McNeil PPC Inc, Fort Washington, PA], Astroglide [Biofilm Inc, Vista, CA]), porque los lubricantes a base de aceite (por ejemplo, vaselina, aceite de masaje, lociones para el cuerpo) pueden debilitar el látex y causar la rotura. También están disponibles condones masculinos con poliuretano (sintético) para las personas con sensibilidad al látex y como membrana natural (por ejemplo, intestino de cordero).

Los condones de poliuretano tienen eficacia similar a los condones de látex pero son más resistentes al deterioro y son compatibles con los lubricantes a base de aceite y a base de agua. Los condones de membrana natural son porosos y proporcionan inadecuada protección contra las ITS.

La efectividad del preservativo depende del uso correcto y consistente. Para la prevención del embarazo, la tasa final de fracaso del uso del condón masculino de látex el primer año es del 2% con el uso perfecto y del 18% con el uso típico. Hay evidencia consistente que apoya que los condones reducen el riesgo de enfermedad de transmisión hacia y desde la uretra del pene, incluyendo gonorrea, clamidia, tricomoniasis, hepatitis B, y HIV. La nueva evidencia avala que los preservativos también reducen el riesgo de contraer enfermedades transmitidas a través del contacto cutáneo o mucoso, incluyendo el herpes simple genital, el papiloma humano, y la sífilis.

Debido a que los condones protegen contra las ITS, debe animarse a los adolescentes sexualmente activos a usar condones, independientemente de si utiliza un método anticonceptivo adicional. Los detalles adicionales sobre los condones y las recomendaciones se pueden encontrar en la declaración de la AAP sobre el uso del condón por los adolescentes.

A pesar del aumento en el uso del condón, muchos adolescentes no usan condones de manera efectiva o no los usan en absoluto. El uso del condón está influenciado por factores personales, de relación, y sociales y estructurales más amplios, que deben abordarse en múltiples niveles, incluido el asesoramiento profesional, la educación sexual, y las intervenciones para mejorar el acceso. Debido a que el uso del condón requiere la cooperación y la comunicación entre los compañeros, aumenta el uso en los cambios de  relaciones y comúnmente declina en las relaciones establecidas.

Anticoncepción de Emergencia

En los Estados Unidos, los métodos de AE incluyen la administración hormonal vía oral, ya sea en un producto con progestina sola (levonorgestrel 1,5 mg) o en pastillas anticonceptivas orales de dosis altas combinadas de estrógenos y progestina (régimen de Yuzpe); acetato de ulipristal (un modulador del receptor de progesterona); y la inserción de un DIU de cobre. Estos métodos pueden prevenir el embarazo cuando se inician hasta 5 días después de las relaciones sexuales desprotegidas pero son más eficaces cuanto antes se utilicen.

Los datos sugieren que el acetato de ulipristal, aprobado por la FDA en 2010, puede aumentar la efectividad sobre el levonorgestrel por vía oral al final de la ventana de 5 días de uso y en mujeres con más peso. En base a los datos que demuestran que la píldora AE de levonorgestrel pierde efectividad en mujeres que pesan más de 165 libras (74kg) y es ineficaz en mujeres que pesan más de 176 libras (79kg), la píldora AE de levonorgestrel se está revisando en Europa, y la FDA está considerando si se requieren revisiones similares en Estados Unidos.

A diferencia del ulipristal, categoría X de embarazo, el levonorgestrel no tiene efecto teratogénico u otros efectos adversos sobre el feto, y no es necesaria una prueba de embarazo antes de prescribir levonorgestrel AC. Se estima que el levonorgestrel AC es efectivo hasta un 85%. Se pueden encontrar detalles adicionales sobre la prescripción de AC en el Declaración de la AAP sobre anticoncepción de emergencia, y se pueden encontrar guías de orientación adicionales en http://ec.princeton.edu/questions/dose.htm#dose.

El Plan B One-Step (Teva Pharmaceuticals, Petah Tikva, Israel), un método con progestina sola, está aprobado por la FDA como un producto de venta libre para todas las mujeres con capacidad de gestación. Las versiones genéricas son aprobadas como de venta libre para mujeres de 17 años y mayores; sin embargo, no es obligación probar la edad para comprarlos.

Dadas las barreras de acceso a la AE y la importancia de la utilización oportuna, la prescripción previa de la AE debe ser una parte de la atención de rutina del adolescente. No hay contraindicaciones médicas para este método, y múltiples estudios encontraron que proveer la receta de la AE de antemano aumenta la probabilidad de que las mujeres lo usen cuando es necesario y no aumenta el comportamiento de riesgo sexual o anticonceptivo. Dado el carácter esporádico y no planificado de la conducta sexual de los adolescentes, el asesoramiento y la provisión por adelantado de la AC debe ser parte de la orientación anticipada.

Otros métodos de barrera

Condones femeninos

El condón femenino es una bolsa de poliureterano o de nitrilo sintético con 2 anillos flexibles, uno ajustado dentro de la vagina y el otro en el periné. Los condones femeninos tienen una tasa de fallo con el uso perfecto del 5% y una tasa de fracaso con el uso típico del 21%. Entre los adolescentes y adultos jóvenes estadounidenses, el condón femenino tuvo muy baja adherencia, en parte debido a un mayor costo, menor disponibilidad, falta de conocimiento, y actitud negativa hacia los preservativos femeninos.

Espermicidas vaginales

Los espermicidas vaginales (más comúnmente nonoxinol-9) son un método de barrera química aplicados por vía intravaginal de una variedad de formas: gel, espuma, supositorio, o película. Los espermicidas consisten de 2 componentes: una formulación (gel, espuma, supositorio o película) y el ingrediente químico que mata a los espermatozoides. El CDC identifica a las personas en alto riesgo para contraer VIH (por ejemplo, los trabajadores sexuales) y a la infección por VIH como contraindicaciones para el uso de espermicidas, ya que su uso puede lesionar la mucosa cervical, aumentando potencialmente el riesgo de contraer el VIH o la excreción del virus y la transmisión del VIH.

Diafragma, capuchón cervical, y esponja anticonceptiva

El diafragma, el capuchón cervical y la esponja son métodos anticonceptivos de barrera. Están menos recomendados comúnmente para los adolescentes, ya que no proporcionan protección contra las ITS y tienen menores tasas de eficacia que otros métodos. Los diafragmas son copas de látex flexibles usados con espermicida que se insertan en la vagina antes de la relación sexual y deben permanecer en su lugar durante 6 horas después de la relación sexual.

Los capuchones cervicales son de látex o silicona con un borde firme que se adhiere al cérvix y proporciona protección anticonceptiva continua por un máximo de 48 horas. Las esponjas son de poliuretano y contienen el espermicida nonoxinol-9. Son de aproximadamente 2 pulgadas de diámetro (5cm), se pueden insertar hasta con 24 horas de antelación, y se debe dejar en su lugar durante 6 horas después del coito.

Las esponjas están disponibles en el mostrador. Los diafragmas y los capuchones requieren el ajuste por un profesional de la salud. Para la esponja las tasas de fracaso para el uso típico y perfecto son del 16% y 11%, respectivamente. Estos métodos están contraindicados en mujeres en alto riesgo de VIH o en mujeres con infección por VIH, debido a que el uso concomitante de espermicidas puede aumentar el riesgo de adquisición o transmisión del VIH.

Conocimiento de la fertilidad y otros métodos de abstinencia periódica

Los métodos de abstinencia periódica identifican los días fértiles de cada ciclo menstrual, y el individuo se abstiene durante el período fértil. Los días fértiles se pueden determinar usando un calendario menstrual, la temperatura basal del cuerpo, y la consistencia del moco cervical. En una encuesta nacional reciente, el 17% de los adolescentes reportaron haber utilizado la abstinencia periódica alguna vez.

Entre adultos y adolescentes, el 24% de los individuos que informaron que la abstinencia periódica era su principal método anticonceptivo tuvieron un embarazo involuntario dentro del primer año de uso. Lo más preocupante son las pobres tasas de continuación del método, incluso para las personas que participan en ensayos clínicos. Un reto adicional con los adolescentes es que la ovulación puede no ser predecible en los primeros años después de la menarca. Si se utiliza la abstinencia periódica, debe ofrecerse asesoramiento sobre el uso dual de un condón y un método alternativo más confiable.

Interrupción del coito

La interrupción del coito, o coitus interruptus, es un método en el que la pareja masculina intenta "sacar" su pene antes de la eyaculación. Aunque se considera típicamente un "no método", es practicado comúnmente por ambos adultos y adolescentes.

En la Encuesta Nacional de Crecimiento Familiar 2006 a 2008, el 8% al 11% de los encuestados reportaron haber usado el coitus interruptus en la primera relación sexual, y en la encuesta 2006-2010, el 57% de los adolescentes informó nunca haber usado este método como anticonceptivo. Las razones de los adolescentes para usar el coitus interruptus incluyen la insatisfacción con los métodos hormonales, y como método secundario o de seguridad para los condones o los anticonceptivos hormonales.

También fueron citados como razones para el uso del coitus interruptus el desarrollo y la confianza de la pareja. La tasa de fracaso con el uso típico en todos los grupos de edad es del 22%; sin embargo, a diferencia de los condones, no proporciona ninguna protección contra las ITS. Debido al uso común del coitus interruptus, los pediatras deben recordar preguntar acerca de ese método; debido a la efectividad limitada y la falta de protección contra las ITS, los pediatras deberían alentar a los adolescentes a adoptar métodos hormonales y/o de barrera más eficaces.
 
Poblaciones especiales

Los pediatras atienden adolescentes con una serie de condiciones médicas que pueden afectar la sexualidad, el comportamiento sexual, y las necesidades anticonceptivas. Recientemente, el CDC abordó las necesidades de anticonceptivos de las mujeres jóvenes con condiciones médicas en su publicación "Criterios Médicos de Elegibilidad para el Uso de Anticonceptivos en E.E.U.U." Este documento, que está disponible en línea,  resume la literatura sobre la seguridad y la eficacia de diferentes métodos anticonceptivos por condición médica. Las poblaciones de especial importancia para los pediatras son resumidas posteriormente.

Adolescentes con discapacidad

Se estima que 16% a 25% de los adolescentes se identifican con necesidades especiales de atención médica, incluyendo la discapacidad física, la discapacidad del desarrollo, y enfermedad crónica. La sexualidad y las necesidades sexuales de atención médica en esta población a menudo son pasadas por alto, sin embargo, los datos revelan que los adolescentes con discapacidades y enfermedades crónicas tienen niveles de comportamientos sexuales y resultados de la salud sexual similares (por ejemplo, ITSs).

Los adolescentes con discapacidades y enfermedades crónicas también tienen necesidades similares de asesoramiento y apoyo de un sano desarrollo de su sexualidad. Estos datos ponen de relieve la necesidad de que los pediatras asesoren sobre sexualidad y anticoncepción como parte de la atención habitual, especialmente en los adolescentes que utilizan medicación teratogénica.

Los adolescentes con discapacidades físicas más graves o deterioro cognitivo mayor pueden necesitar anticonceptivos hormonales para el control menstrual e higiene. Las adolescentes con discapacidades pueden tener ciclos menstruales precoces o irregulares, y los medicamentos como ciertos anticonvulsivos y antipsicóticos pueden influir en el sistema neuroendocrino, que lleva a un sangrado anormal.

La higiene menstrual también puede representar un problema especial para adolescentes con dificultades de motilidad y traslado, así como para aquellos con discapacidades de comportamiento y de desarrollo. El control y la supresión menstrual se consigue comúnmente con AOCs, parches transdérmicos, AMPD, y DIUs de levonorgestrel. Los ciclos continuos o prolongados de AOCs son un enfoque común, y hay informes de uso exitoso de DIU de 52 mg de levonorgestrel en pacientes adolescentes.

Los enfoques quirúrgicos (ligadura de trompas, ablación de endometrio, o histerectomía) rara vez son necesarios y presentan cuestiones éticas y legales especiales. Se puede encontrar una discusión detallada del manejo menstrual de adolescentes con discapacidad en los últimos artículos de revisión, así como en los consensos profesionales.

Adolescentes con obesidad

Al igual que en los adolescentes con discapacidad, la sexualidad y la salud sexual a menudo se pasan por alto en los adolescentes con obesidad. Aunque datos nacionales demuestran alguna variación de la imagen corporal y el comportamiento sexual relacionado con el peso y con el índice de masa corporal, los comportamientos sexuales y las necesidades de salud sexual de los adolescentes con obesidad son sustancialmente similares a los de sus pares con peso normal.

La obesidad y los efectos endocrinos relacionados pueden influir en los perfiles de eficacia y efectos adversos de los anticonceptivos, incluida la AE (véase la sección anterior sobre AE). Se encontraron embarazos en exceso entre las usuarias del parche anticonceptivo transdérmico que pesan más de 90 kg (198 lb; 0,9% frente a 0,3% entre los usuarios "perfectos").

Los datos son limitados e inconsistentes acerca de si la efectividad anticonceptiva hormonal varía por el peso corporal o el IMC. Las revisiones sistemáticas y los grandes estudios de cohortes revelaron efectos nulos o mixtos para el efecto tanto del peso corporal como del IMC en AOCs, DIUs, implantes y anticonceptivos inyectables. Al examinar las complicaciones, la Organización Mundial de la Salud y los CDC encontraron que entre las mujeres adultas, las usuarias de AOCs con obesidad son más propensas que las no usuarias a experimentar complicaciones tromboembólicas. Sin embargo, el riesgo absoluto de complicaciones tromboembólicas entre usuarias de AOCs adolescentes es bajo.

Las mujeres con obesidad, ya sea con o sin síndrome de ovario poliquístico, son a menudo anovulatorias y tienen menstruaciones poco frecuentes. La metformina se utiliza con frecuencia en el tratamiento de estas mujeres y puede aumentar la frecuencia de la ovulación, aumentando su necesidad anticonceptiva. Una preocupación frecuente por parte tanto de las adolescentes como del personal de salud es el aumento de peso adicional con el uso de anticonceptivos hormonales entre las adolescentes con obesidad.

Los datos sugieren que las mujeres adultas con obesidad no tienen más probabilidad de ganar peso en forma significativa con los anticonceptivos combinados o de progestina sola. En contraste, las adolescentes con obesidad que usan AMPD fueron más propensas a ganar peso que las no usuarias de peso normal, las usuarias de AOCs con obesidad, y las usuarias de AMPD con peso normal.

Un número creciente de adolescentes se someten a cirugía bariátrica, y estas pacientes presentan necesidades anticonceptivas especiales. Los datos pre quirúrgicos revelan una alta prevalencia de problemas menstruales entre las adolescentes con obesidad mórbida. Los datos post quirúrgicos demuestran una mejoría en la fertilidad, y los consensos profesionales recomiendan retrasar el embarazo por lo menos 12 a 18 meses después de la cirugía bariátrica. Sugieren la necesidad de anticonceptivos altamente eficaces en tales pacientes. Los mismos procedimientos quirúrgicos pueden influir en la eficacia de los anticonceptivos.

Las complicaciones postoperatorias, tales como la diarrea a largo plazo y/o los vómitos, pueden disminuir potencialmente la eficacia de los AOCs. Además, los procedimientos quirúrgicos que implican un componente malabsortivo tienen el potencial de disminuir la efectividad de los AOCs. No se describieron preocupaciones similares acerca de la disminución de la eficacia de los  AOCs con la colocación laparoscópica de una banda gástrica ajustable. Dados los desafíos con los anticonceptivos orales, transdérmicos, e inyectables y la necesidad de anticonceptivos eficaces a largo plazo después del procedimiento, se usa cada vez más y con éxito el DIU de levonorgestrel colocado en el momento de la cirugía.

Adolescentes con VIH

La gran mayoría de los adolescentes con VIH adquieren la infección durante la adolescencia a través del sexo, el uso de drogas intravenosas, u otros mecanismos de comportamiento. Sólo una pequeña proporción de los adolescentes con VIH están infectados por vía perinatal. Los datos nacionales revelan que los comportamientos sexuales de los adolescentes infectados con VIH no difieren sustancialmente de los de sus pares no infectados, y por lo tanto, estos adolescentes tienen necesidades anticonceptivas y de salud sexual similares.

Sin embargo, debido a los riesgos de transmisión a las parejas y a las interacciones con la terapia antirretroviral (TAR), los adolescentes con infección por VIH presentan un desafío para la prescripción de anticonceptivos. Muchos agentes antirretrovirales tienen interacciones con los AOCs, y debe consultarse un médico con experiencia en el cuidado de pacientes con VIH al prescribir anticoncepción hormonal para una adolescente infectada por el VIH con TAR. El CDC y la Organización Mundial de la Salud proporcionan orientación sobre la prescripción de diferentes anticonceptivos para los pacientes con infección por VIH que reciben TAR.

Los condones son el método anticonceptivo de barrera preferido debido a su demostrada capacidad para disminuir la transmisión del VIH. Los espermicidas y los diafragmas están contraindicados entre las mujeres VIH-positivas debido a la posibilidad de un mayor riesgo de lesiones genitales y el potencial aumento del riesgo de transmisión del VIH asociado con el nonoxinol-9.

Los DIUs no aumentan el riesgo de adquirir el VIH o la transmisión y son seguros y eficaces para los individuos infectados por el VIH sin aumentar el riesgo de infecciones o complicaciones en mujeres infectadas por el VIH. Si se utilizan AOCs en adolescentes infectadas por VIH que reciben TAR, debe prescribirse un preparado que contenga ≥30 µg de etinilestradiol.

Los datos sobre las interacciones entre la TAR y los anticonceptivos hormonales (tanto combinados como sólo de progestina) son limitados, pero se sabe que los efectos incluyen el aumento de la toxicidad de la TAR y, en el caso de los inhibidores potenciados de proteasa con ritonavir, disminuye las concentraciones de esteroides anticonceptivos, comprometiendo potencialmente la eficacia anticonceptiva. Otros esquemas de TAR (por ejemplo, regímenes conteniendo etravirina) son teratogénicos, y necesitan anticonceptivos muy eficaces.

Adolescentes Destinatarios de Trasplante de Órganos Sólidos

La mayor supervivencia de los receptores pediátricos de trasplante de órgano sólido impulsó una mayor atención a cuestiones de calidad de vida, incluida la participación en las relaciones amorosas y sexuales, temas que son manejados típicamente por el pediatra del paciente. Ni los medicamentos del trasplante ni los inmunosupresores disminuyen la fertilidad, y la concepción puede ocurrir tan pronto como 3 semanas después del trasplante hepático.

De forma similar a otros adolescentes con enfermedades crónicas, los receptores de trasplante es probable que sean tan activos sexualmente como sus pares. Sin embargo, debido a que estos pacientes pueden subestimar su propia fecundidad y porque los médicos de subespecialidades subestiman la actividad sexual y las necesidades de anticonceptivos en los pacientes con enfermedad crónica, es imperativo que los médicos de atención primaria evalúen estas cuestiones.

Para receptores de trasplantes que eligen no mantener la abstinencia, está indicado un método muy eficaz. Los pacientes que establecieron una función normal del órgano y son estables al menos 6 a 8 meses después del trasplante pueden utilizar cualquiera de los anticonceptivos hormonales disponibles en la actualidad, siempre y cuando no tengan otras contraindicaciones para el componente estrogénico.

Las contraindicaciones para el estrógeno, sin embargo, ocurren con más frecuencia en los destinatarios de trasplante. Por ejemplo, no deben prescribirse AOCs a los pacientes con disfunción hepática activa o enfermedad coronaria. Además, el deterioro de la función del órgano o los episodios de rechazo requerirían reevaluación y considerar la sustitución por un método no hormonal, al menos temporalmente. Dado el exceso de riesgos asociados con el embarazo no planificado en los receptores de trasplantes, es especialmente importante conocer la disponibilidad de la AE.

Deben evaluarse las posibles interacciones de las drogas, tanto para evitar la toxicidad de los  medicamentos como para mantener la eficacia de todas las medicaciones prescriptas. Por ejemplo, los AOCs pueden aumentar las concentraciones de los medicamentos inmunosupresores, como la ciclosporina, que tiene una estrecha ventana terapéutica y una toxicidad significativa. Las decisiones sobre el cuidado de los pacientes puede requerir la consulta con un farmacólogo clínico. Para evitar las fluctuaciones mensuales en las concentraciones de drogas, los pacientes que utilizan métodos combinados deben utilizarlos de forma continua, sin un intervalo libre de hormonas.

Aunque 1 estudio sugiere que las concentraciones de inmunosupresores se mantienen estables usando el anillo vaginal anticonceptivo, tanto el anillo como el parche son suficientemente similares a los AOCs, así que hasta que haya más datos disponibles, deben utilizarse con las mismas precauciones que se aplican a los AOCs. Las interacciones medicamentosas con los métodos con progestina sola son poco comunes; sin embargo, es recomendable el seguimiento de las concentraciones de ciclosporina.

Históricamente, los DIUs se consideraban contraindicados en pacientes inmunodeprimidos, debido a los riesgos teóricos tanto de disminución de la eficacia como de un mayor riesgo de infección. Sin embargo, más evidencia reciente argumenta en contra de estos riesgos teóricos, y el CDC no considera a los DIUs contraindicados en pacientes con función estable del injerto. Aunque actualmente los datos son limitados, la experiencia anecdótica de adultos receptores de trasplante sugiere que el DIU de levonorgestrel puede ser una excelente opción debido a la falta de interacciones entre los medicamentos y la excepcional efectividad anticonceptiva.

Pacientes Oncológicos Adolescentes y Otros Pacientes Médicamente Complejos

Los pacientes con cáncer y otras enfermedades complejas pueden solicitar anticonceptivos a los pediatras. Además de la prevención del embarazo, estos adolescentes pueden necesitar supresión menstrual por sangrado menstrual abundante, trastornos de la coagulación, o quimioterapia. Otras condiciones médicas, como las enfermedades reumatológicas, pueden presentar problemas relacionados con el uso de estrógenos, tromboembolismo, o interacciones medicamentosas. Se discutieron los principios para estas y otras enfermedades complejas en secciones anteriores, y puede requerirse la consulta con medicina del adolescente, ginecología juvenil, o especialistas en planificación familiar.
 
Adhesión y seguimiento

Es importante el seguimiento frecuente para maximizar la adhesión a todos los métodos anticonceptivos, para promover y reforzar la toma de decisiones saludables, y para pesquisar periódicamente las conductas de riesgo y las ITSs. Las visitas de seguimiento deben incluir exámenes de rutina, reevaluación del método anticonceptivo, vigilancia de las ITSs, y otras medidas preventivas de salud sexual, como la inmunización con el virus del papiloma humano.

El momento y la frecuencia de la reevaluación variarán en función del método anticonceptivo y de las otras necesidades de salud del paciente. No es necesario un examen pélvico interno para la anticoncepción hormonal (para una discusión más completa sobre exámenes ginecológicos de adolescentes en el consultorio pediátrico, ver el informe clínico de la AAP 2010 sobre exámenes ginecológicos para adolescentes). Debe haber visitas programadas con regularidad para evaluar las cuestiones de los anticonceptivos, como el uso, la adhesión, los efectos adversos y las complicaciones.

Los adolescentes deben recibir apoyo y refuerzo mediante el uso de enfoques de entrevista motivacional para mejorar la eficacia y el uso coherente de anticonceptivos, incluyendo la participación de los padres para la adhesión a los anticonceptivos, siempre que sea posible. Además, debe asesorarse y reforzarse en cada visita el uso del condón en cada relación sexual.

Se demostró que los factores individuales, los factores de la relación, el apoyo familiar, el conocimiento y la comprensión de los anticonceptivos, los recursos personales, el acceso a la confidencialidad, y las intenciones de fertilidad afectan la elección de los anticonceptivos en los adolescentes. Los adolescentes confían en los profesionales de salud de confianza, como los pediatras, para obtener información precisa, asesoramiento individualizado y la prescripción, y para apoyar y resolver problemas en torno a la continuación y a la adhesión.

Comentario: El presente estudio es una amplia revisión de diferentes métodos anticonceptivos que pueden indicarse a pacientes adolescentes. Es importante realizar una entrevista confidencial con el adolescente, contar con el tiempo suficiente para escuchar las inquietudes y necesidades de cada paciente, y brindar un asesoramiento completo y adecuado en cada caso particular.

Se destaca el rol del seguimiento cercano, para reforzar pautas y aumentar la adherencia al método elegido, o cambiarlo a tiempo si no cumplió con las expectativas. A si mismo disminuir las barreras de acceso a los diferentes métodos, y a la anticoncepción de emergencia, es una tarea ineludible de los pediatras y médicos en general que atienden una población  en edad fértil.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa