Antecedentes

• La obesidad es una enfermedad crónica que causa enfermedad grave y la discapacidad.
   
• La gestión clínica del paciente obeso debe incluir dieta, la actividad física, y los componentes de cambio de comportamiento. Se necesita seguimiento a largo plazo.     
   
• La cirugía bariátrica es una opción de tratamiento para algunos pacientes con obesidad severa, particularmente aquellos con diabetes tipo 2. Estos pacientes deben ser evaluados por su idoneidad para este tratamiento.
   
• El seguimiento después de la cirugía bariátrica debe ser integral. Tras el alta de un servicio de cirugía, el seguimiento debe ser anual y de por vida.
   
• El sobrepeso y la obesidad ocasionan dificultades graves de salud y sociales. En el Reino Unido, la prevalencia de la obesidad aumentó del 6% de los hombres y el 8% de las mujeres en 1980 a 24% de hombres y el 25% de las mujeres en 2012.^{1 2}
  
  
• La obesidad severa (índice de masa corporal (IMC)> 40), que fue rara en 1980, ahora afecta a 2,4% de la población², en 2012, alrededor de tres de cada 10 niños de 2-15 años tenían sobrepeso u obesidad.
   
• Las enfermedades relacionadas con la obesidad incluyen la diabetes tipo 2, hipertensión arterial, apnea obstructiva del sueño y reflujo gastroesofágico.³ La obesidad también aumenta el riesgo de muchos cánceres³ y contribuye a la morbilidad psicológica y psiquiátrica.⁴
   
• El tratamiento de la obesidad puede ser un reto y requiere de programas con varios componentes para el control del peso; sin embargo, la prestación de servicios existente es variada ya menudo limitada.⁵
   
• Nueva evidencia disponible sobre las dietas muy bajas en calorías y la efectividad de la cirugía bariátrica en personas con diabetes tipo 2 de recientes inicio y la falta de una orientación clara sobre el seguimiento después de la cirugía bariátrica han llevado a la necesidad de revisar el documento deñ Instituto Nacional para la Salud y Cuidado (NICE) de 2006.⁶

Este artículo resume las más recientes recomendaciones de NICE (CG189).⁷

Recomendaciones

Las recomendaciones del NICE se basan en revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible y en la consideración explícita de la rentabilidad. Cuando las evidencia disponible es mínima, las recomendaciones se basan en la experiencia y en la opinión de lo que constituye una buena práctica del Grupo de Desarrollo de la Guía.

Principios generales de atención

• Ofrecer una atención no discriminatoria con seguimiento a largo plazo por un profesional capacitado. Asegurar la continuidad de la atención en el equipo multidisciplinario a través del buen mantenimiento de registros.
   
• Equipamientos especializados para los adultos que tratan y que están severamente obesos con asientos especiales y adecuados equipos de pesaje y seguimiento.
   
• Los hospitales deben tener acceso a un equipo especializado (por ejemplo, escáneres y camas más grandes) en la prestación de cuidados generales para las personas que sufren obesidad grave.
   
• Discutir y acordar la elección de las intervenciones para el control del peso con la persona afectada. Adaptar los componentes del programa previsto para el control de peso a las preferencias de la persona, la aptitud inicial, estado de salud y estilo de vida.
   
• Coordinar la atención de los niños y jóvenes que tienen sobrepeso u obesidad en torno a sus necesidades individuales y familiares; animar a los padres o cuidadores a tomar la responsabilidad principal en los cambios de estilo de vida (teniendo en cuenta la edad y madurez del niño).
   
• Trate de crear un ambiente de apoyo que ayude a los niños que tienen sobrepeso o son obesos y a sus familias para hacer cambios en el estilo de vida; las intervenciones deben aspirar a abordar el estilo de vida en el ámbito familiar.
   
• Tomar decisiones sobre el cuidado de un niño que tiene sobrepeso u obesidad, junto con el niño y la familia. Adaptar las intervenciones a las necesidades y preferencias del niño y la familia.
   
• Asegúre las intervenciones para los niños con sobrepeso u obesidad sobre el estilo de vida en la familia y en entornos sociales. Anime a los padres o cuidadores a tomar la responsabilidad principal de los cambios de estilo de vida en los niños especialmente si son menores de 12 años.

Identificación, clasificación y evaluación del sobrepeso y la obesidad

• Utilice el índice de masa corporal (IMC) como una estimación práctica de la adiposidad en los adultos (suplementado con la circunferencia de la cintura para el IMC <35).
   
• Interpretar el IMC con precaución, sobre todo en adultos altamente musculares o en los de origen asiático (los factores de riesgo son una preocupación con un IMC menor en los adultos de origen asiático).
   
• Use gráficos de percentilos de IMC según edad y sexo específicas en los niños y jóvenes.
   
• Investigar las comorbilidades y otros factores a un nivel adecuado, dependiendo de la persona, el momento de la evaluación, el grado de sobrepeso u obesidad, y las evaluaciones previas.
   
• Evaluar factores sociales, familiares ambientales, incluyendo antecedentes familiares de sobrepeso u obesidad y comorbilidades.
   
• En los adultos, considerar la derivación a los servicios especializados de control de peso si la causa subyacente debe ser evaluada, si sus necesidades no pueden ser manejadas de manera adecuada en el nivel de atención, si las intervenciones de estilo de vida requieren medidas especiales (como, los que tienen problemas de aprendizaje), si el tratamiento convencional no es exitoso, o el tratamiento con drogas está siendo considerado en aquellos con IMC superior a 50.
   
• En los niños que tienen sobrepeso o son obesos y que tienen comorbilidades graves o necesidades complejas (tales como, los que tienen problemas de aprendizaje), considerar la derivación a un especialista con la experiencia adecuada para satisfacer sus necesidades

Intervenciones de estilo de vida, actividad física y enfoques dietéticos

• Las intervenciones multicomponentes son el tratamiento de elección.
   
• Las estrategias de gestión del peso deben incluir estrategias de cambio de comportamiento para aumentar los niveles de actividad física de las personas o disminuir la inactividad y mejorar las conductas alimentarias.
   
• La gente debe tener la información pertinente sobre las metas realistas para bajar de peso (5 a 10% del peso original).
   
• Para prevenir la obesidad, la mayoría de las personas pueden tener que hacer 45-60 minutos de actividad de intensidad moderada al día, sobre todo si no reducen su consumo de energía. Asesorar a las personas que han sido obesas y han perdido peso acerca de que pueden necesitar hacer 60-90 minutos de actividad al día para evitar recuperar el peso.
   
•  El principal requisito de un enfoque de dieta es que la ingesta total de energía debe ser menor que el gasto de energía.
   
• Las dietas con déficit / día de 600 kcal (600 kcal menos de las que se necesita para mantener el mismo peso; 1 kcal = 4,18 kJ) o que reducen el consumo de energía al reducir el contenido de grasa en combinación con el apoyo de expertos y el seguimiento intensivo se recomiendan para obtener una pérdida de peso sostenible.

Tratamiento farmacológico e intervenciones quirúrgicas

• Considere la posibilidad de tratamiento de drogas (para adultos) sólo después de la dieta, el ejercicio y los enfoques conductuales se han iniciado y evaluado, y no se ha llegado a una pérdida de peso de destino o no se ha llegado a una meseta.
   
• En general no se recomienda el tratamiento farmacológico para niños menores de 12 años a menos estén presente comorbilidades graves.
   
• La cirugía bariátrica es una opción de tratamiento si el índice de masa corporal (IMC) es de 40 o más (o 35-40 en presencia de comorbilidades como la diabetes tipo 2 o presión arterial alta), si todas las medidas no quirúrgicas adecuadas se han intentado pero la persona no logra mantener la pérdida de peso, la persona ya está siendo tratada o se tratará de un servicio especializado de control de peso, la persona es apta para la anestesia y la cirugía, y la persona se compromete con la necesidad de seguimiento estricto a largo plazo.
   
• La cirugía bariátrica es la opción elegida (en lugar de las intervenciones de estilo de vida o tratamiento farmacológico) para adultos con un IMC de más de 50 cuando otras intervenciones no han sido eficaces.
   
• La evaluación preoperatoria antes de la cirugía debe incluir: análisis riesgo-beneficio que incluye la prevención de complicaciones de la obesidad (como la diabetes tipo 2, hipertensión arterial, apnea obstructiva del sueño, y reflujo gastroesofágico), la evaluación de los trastornos alimentarios, y la evaluación de los factores psicológicos o clínicos que podría afectar a la adherencia a los cuidados postoperatorios.
   
• Equipos multidisciplinarios deben ser capaces de realizar evaluaciones preoperatorias, dar apoyo psicológico antes y después de la cirugía, y proporcionar una evaluación postoperatoria y seguimiento quirúrgico.
   
• La intervención quirúrgica no se recomienda en niños o jóvenes, excepto en circunstancias excepcionales y si se han logrado o casi han alcanzado la madurez.

Uso de dietas muy bajas en calorías

• No utilice rutinariamente las dietas muy bajas en calorías (kcal ≤800 (1 kcal = 4,18 kJ) / día) para manejar la obesidad (definida como IMC> 30).
   
• Sólo considerar las dietas muy bajas en calorías como parte de una estrategia de control de peso de varios componentes para las personas que son obesas y que tienen una necesidad clínicamente evaluada para bajar de peso rápidamente (por ejemplo, los que necesitan cirugía de reemplazo articular o que buscan servicios de fertilidad ).

Asegúrese de que:

-La Dieta es nutricionalmente completa
-La Dieta se sigue por un máximo de 12 semanas (continua o intermitentemente)
-Las personas que siguieron la dieta deben recibir apoyo clínico.

• Considere lo siguiente antes de iniciar la gente en una dieta muy baja en calorías como parte de una estrategia de control de peso de varios componentes:

- Asesoramiento y evaluación si hay trastornos de la alimentación u otra psicopatología para asegurarse de que la dieta es adecuada para la persona.

-Discutir Los riesgos y beneficios.

-Informar al paciente que esto no es una estrategia de gestión del peso a largo plazo y que cualquier recuperación del peso (que pueda ocurrir) no va a ser el resultado de su fracaso propio o de su médico.

-Discutir La reintroducción de los alimentos después de una dieta líquida.

• Proporcionar una estrategia de múltiples componentes a largo plazo para ayudar a las personas a mantener su peso después del  uso de una dieta muy baja en calorías. (Nueva recomendación). [Basado en la experiencia y la opinión de la GDG]

Cirugía bariátrica para los adultos con diabetes tipo 2 de reciente aparición

Se resumen las indicaciones fundamentales para la cirugía bariátrica que no se han actualizado.

• Ofrecer una evaluación expedita para la cirugía bariátrica a las personas con un IMC de 35 o más con diabetes tipo 2 de reciente aparición (definidas como duración de 10 años o menos), siempre y cuando ellos también reciban o recibirán evaluación en un servicio especializado de gestión (o equivalente). (Nueva recomendación).
   
• Considere la posibilidad de una evaluación para la cirugía bariátrica para las personas de origen asiático que tienen diabetes tipo 2 de reciente aparición en un IMC más bajo que otras poblaciones, siempre y cuando ellos también reciban o recibirán evaluación en un nivel especializado de atención.
   
• La atención de seguimiento después de la cirugía bariátrica (recomendaciones):

1. Ofrecer a las personas que han tenido cirugía bariátrica un paquete de atención de seguimiento durante un mínimo de dos años en un servicio especializado.
    
2. Seguimiento de la ingesta nutricional (incluyendo proteínas y vitaminas: concentraciones de vitamina B12, ácido fólico y la vitamina D en la sangre) y las deficiencias minerales (tales como las concentraciones de calcio, hierro, zinc, y cobre).
    
3. Seguimiento de las comorbilidades (como la hipertensión arterial, el perfil lipídico y la hemoglobina glicosilada (HbA1C) para la diabetes tipo 2, presión positiva continua de la apnea obstructiva del sueño, y el dolor y la movilidad para la osteoartritis).
    
4. Revisión del tratamiento farmacológico.
    
5. Evaluación y apoyo nutricional.
    
6. Consejos y apoyo sobre actividad física.
    
7. Ayuda psicológica a la medida de la persona.
    
8. Información sobre profesionales o grupos de apoyo de pares.
    
9. Después del alta de una cirugía bariátrica, asegúrese de que todas las personas reciban el monitoreo mínimo anual del estado nutricional (por ejemplo, mediante análisis de sangre como se ha descrito anteriormente) y la suplementación apropiada (que debe ser de por vida), de acuerdo a un modelo de atención compartida de la gestión de las enfermedades crónicas.

La superación de las barreras

La obesidad es una enfermedad crónica que requiere estrategias de tratamiento multicomponente como parte de un modelo de atención compartida de la gestión de las enfermedades crónicas. Tres obstáculos principales para la implementación de esta guía incluyen un cambio en la práctica para que se debe considerar para la cirugía bariátrica, el aumento de los costos asociados, y la necesidad de ampliar la prestación de servicios de tercer nivel para el apoyo a estas recomendaciones.

Dado que las personas con un IMC de 35 o más tienen más probabilidades de beneficiarse de la cirugía bariátrica, la evaluación para la cirugía debe ser acelerada en este grupo para evitar retrasos innecesarios que podrían conducir a pobres resultados quirúrgicos.⁹

Considere la evaluación para la cirugía bariátrica en los pacientes que tienen un IMC de 30 a 34,9, sólo en circunstancias excepcionales, como en las personas con otras condiciones relacionadas con la obesidad, o cuando la diabetes no puede controlarse exitosamente con un estilo de vida alternativo o tratamiento farmacológico.¹⁰

Los costos relacionados con las recomendaciones para la cirugía bariátrica serán parcialmente compensados por los ahorros futuros obtenidos a partir de una reducción en los costos de tratamiento relacionados con la diabetes, las complicaciones de la diabetes (como el pie diabético), y otras comorbilidades relacionadas con la obesidad.

La revisión de la literatura económica de la guía muestra que el costo total para el NHS se justifica por los beneficios de salud más altos en relación a las estrategias de gestión no quirúrgicas. Por lo tanto, los recursos apropiados deben ser orientados hacia la cirugía bariátrica para asegurarse de que esté disponible para aquellos que tienen más probabilidades de beneficiarse con ella.

Por último, la evaluación apropiada lo antes posible para la cirugía puede resultar un desafío, con la variación local actual en la prestación de servicios de gestión de tercer nivel del especialista. Sin embargo, es importante establecer los servicios a nivel nacional para la igualdad de acceso a la evaluación y para el control de peso a través de sistemas de varios componentes.