Introducción

Aunque el hiperparatiroidismo primario (HPTP) es un desorden endócrino común, con aproximadamente 100.000 nuevos casos diagnosticados por año en los Estados Unidos, la enfermedad multiglandular representa sólo el 10% al 15% de los casos [1-3]. Independientemente de la etiología, la paratiroidectomía es la única opción curativa de tratamiento para el HPTP; mejora los síntomas y la densidad ósea, aumenta la calidad de vida y resuelve las complicaciones metabólicas [4].

La cirugía paratiroidea convencional abarca la exploración cervical bilateral, para identificar todas las glándulas paratiroides y resecar la glándula(s) agrandada hiperfuncionante. Las mejoras en las modalidades de localización preoperatoria con el correspondiente aumento hacia las intervenciones menos invasivas, condujo al desarrollo de exploraciones enfocadas, limitas, de paratiroidectomía mínimamente invasiva (PMI).

Los autores de este trabajo han demostrado que la PMI es más efectiva que la exploración cervical bilateral clásica y que se asocia con reducción de la tasa de complicaciones y de los costos [3,5,6].

La definición de PMI continúa siendo debatida. Algunos definen a la PMI basado en su abordaje unilateral guiado por imágenes. Otros enfatizan el uso de anestesia locorregional, sedación consciente y exploración a través de una incisión limitada. Para evitar esas denominaciones de competencia, los autores proponen un nuevo término, PMI extendida (PMI-Ex), para una técnica mínimamente invasiva, a través de una pequeña incisión, usando anestesia loco-regional, sedación consciente y exploración bilateral [8-10].

Ese abordaje PMI-Ex expande el campo operatorio, permitiendo la visualización de todas las glándulas paratiroideas, y expande el uso de técnicas mínimamente invasivas que han estado tradicionalmente restringidas a las paratiroidectomías unilaterales, guiadas por imágenes, en la enfermedad de una única glándula, para pacientes con enfermedad multiglandular. El cirujano puede ajustar la extensión de la exploración basado en los hallazgos intraoperatorios, independientemente de los resultados de las imágenes preoperatorias.

La utilidad de este abordaje PMI-Ex individualizado, fue investigada mediante un estudio de prueba de concepto para comparar los resultados de la PMI-Ex con la cirugía paratiroidea convencional, para el HPTP inducido por hiperplasia.

Métodos

Se revisaron los registros de 100 exploraciones paratiroideas consecutivas para HPTP debido a hiperplasia multiglandular, analizando una base de datos prospectiva. Todos los pacientes fueron sometidos a paratiroidectomía por un solo cirujano, en un centro médico académico de atención terciaria, entre el 19 de enero de 2010 y el 30 de julio de 2013. La base de datos en este estudio fue aprobada por el Yale Human Investigation Committee. El requisito del consentimiento informado firmado fue dispensado, porque la investigación no representaba más que un riesgo mínimo de daño para los participantes, e involucraba procedimientos para los que normalmente no se requiere un consentimiento informado firmado.

Recolección de datos
Los datos estandarizados y prospectivos fueron obtenidos preoperatoriamente, perioperatoriamente y postoperatoriamente. La base de datos abarcó características demográficas, síntomas y signos, datos bioquímicos, imágenes, operación y hallazgos anatomopatológicos, e información del seguimiento alejado. En todos los casos, el diagnóstico bioquímico fue confirmado por la medición de HPT sérica intacta y niveles de calcio. La confirmación anatomopatológica y los datos de laboratorio de seguimiento fueron obtenidos para todos los pacientes, para confirmar la hiperplasia multiglandular y comprobar la cura bioquímica, respectivamente.

Técnicas operatorias
El cirujano realizó ya sea paratiroidectomía subtotal, utilizando exploración convencional bilateral del cuello bajo anestesia general, o PMI-Ex, consistente en anestesia locorregional, bloqueo analgésico cervical bilateral anterior efectuado por el cirujano, sedación consciente y exploración a través de una incisión limitada. Los refinamientos en la técnica de los autores permitieron la extensión del abordaje PMI, expandiendo el campo operatorio para visualizar todas las glándulas paratiroides en un paciente despierto.

Debido a que la etiología es frecuentemente incierta antes de la operación, el abordaje PMI-Ex permitió la variación individual dependiendo de los hallazgos operatorios y permitiendo al cirujano confirmar la integridad funcional de los nervios laríngeos recurrentes, pidiéndole al paciente que hablara durante la exploración. Cuando se extendió un caso desde un abordaje unilateral a uno bilateral, el cirujano evaluó siempre la voz del paciente, para estar seguro de que el lado de la exploración inicial tenía un nervio laríngeo recurrente funcionante.

Análisis estadístico
Las características demográficas de los pacientes, curación y tasa de complicaciones, duración de la estadía hospitalaria (DEH) y cargos hospitalarios totales, fueron resumidos. Las características de los pacientes son reportadas como media (desvío estándar [DE]) para las variables continuas y como proporción para las variables categóricas. Las diferencias en la comparación basal de las características del paciente entre los grupos PMI-Ex y tratamiento convencional, fueron evaluadas utilizando la prueba de t (distribución normal) o la de U de Mann-Whitney (distribución no normal) para las variables continuas, exacta de Fisher, de acuerdo con lo apropiado, para las variables categóricas.

Los datos de costos fueron derivados de los cargos hospitalarios totales, incluyendo el cargo por el procedimiento quirúrgico, determinaciones intraoperatorias de HPT y todos los costos hospitalarios asociados con la admisión. No incluyeron los costos de las visitas clínicas o los estudios por imágenes preoperatorios en ninguno de los grupos. El programa GraphPad Prism, versión 6.0c (GraphPad Software, Inc.) fue usado para realizar el análisis estadístico y los datos de ploteo. Todas las pruebas de significación fueron de dos lados y el nivel α fue fijado en 0,05. Los pacientes en el grupo PMI-Ex que requirieron conversión a anestesia general fueron analizados en el grupo PMI-Ex sobre una base de intento de curación.

Resultados
Entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de julio de 2013, fueron evaluados y sometidos a cirugía 401 pacientes por HPTP. De ellos, 100 fueron sometidos a paratiroidectomía por hiperplasia multiglandular. De esos 100 pacientes, 29 recibieron tratamiento convencional y 71 fueron sometidos a PMI-Ex (Tabla 1).

• TABLA 1: Características demográficas, síntomas y signos.

La exploración cervical correctiva fue realizada en 3 pacientes en el grupo de tratamiento convencional y en 3 en el grupo de PMI-Ex, debido a HPTP persistente o recurrente: todos esos pacientes habían tenido una exploración inicial en otra parte.

Los 29 pacientes en el grupo de tratamiento convencional fueron excluidos de la PMI por las siguientes razones: preferencia del médico en anticipación de una exploración paratiroidea complicada (n = 10), necesidad de una tiroidectomía concomitante (n = 6), enfermedad sindrómica (neoplasia endócrina múltiple tipo I; n = 6), bocio multinodular grande (n = 2), deseo del paciente (n = 2), requerimiento de una timectomía cervical simultánea (n = 1), desorden neurológico subyacente (distonía; n = 1) y crisis hipercalcémica (n = 1) (Tabla 2).

• TABLA 2: Causas de exclusión para el abordaje PMI-Ex.

Todos los pacientes tuvieron confirmación bioquímica preoperatoria de HPTP, demostrado por un nivel elevado de calcio sérico (>10,5 mg/dL; para convertir en milimoles por litro multiplicar por 0,25), junto con un nivel elevado o inapropiado de HPT intacta (>65 pg/mL; para convertir a nanogramos por litro multiplicar por 1), en el escenario de una función renal normal.

La mayoría de los pacientes fueron mujeres (82,0%). La edad media fue de 61 (13) años y el rango de edad fue desde los 19 a los 86 años.

Características de los pacientes
No hubo diferencias entre los grupos de tratamiento PMI-Ex y convencional en: edad (media [DE], 62,12 [12,2] vs 57,7 [15,2] años; P = 0,12), sexo (59 [83,1%] vs 23 [79,3%]; P = 0,78), nivel de calcio sérico preoperatorio (11,1 [0,9] vs 10,8 [0,8 mg/dL]; P = 0,15), o del nivel preoperatorio sérico de HPT (114,5 [56.8] vs 137,8 [83,4] pg/mL: P = 0,10). Los niveles elevados preoperatorios de calcio sérico y de HPT se resolvieron postoperatoriamente: (calcio: 9,11 [0,72] vs 8,99 [0,71] mg/dL; P = 0,41; HPT: 16,72 [18,51] vs 11,80 [14,94] pg/mL; P = 0,21).

Los signos y síntomas al momento de la presentación se muestran en la Tabla 1. No hubo diferencias significativas comparando las características demográficas, signos y síntomas entre los 2 grupos (P > 0,05).

Tasa de conversión
En el grupo PMI-Ex, 11 de 71 pacientes (15,5%) requirieron conversión a anestesia general (Tabla 2). Las conversiones se debieron a complejidad del caso (n = 9), tiroidectomía concomitante (n = 1), o a un nivel estático postresección de HPT (n = 1).

Tasas de complicación y de curación
Hubo 4 complicaciones en el grupo PMI-Ex, incluyendo 1 lesión del nervio laríngeo recurrente y 3 neumotórax. Las complicaciones se debieron a exploraciones ectópicas y/o mediastinales. No hubo complicaciones en el grupo de tratamiento convencional. No obstante, la diferencia en las tasas de complicaciones, comparando los 2 grupos, no fue significativa (P = 0,32).

La tasa de curación fue indistinguible entre los grupos de tratamiento de PMI-Ex y convencional (98,6% vs 96,6%; P = 0,50). En el análisis de los resultados bioquímicos, se halló que 2 pacientes no habían curado, incluyendo 1 en el grupo de PMI-Ex y se inició una exploración correctiva por esa vía, pero fue convertida a anestesia general debido a nivel estático de la HPT. La tasa global de curación fue del 98,0%.

Ventajas del abordaje PMI-Ex
La media (DE) de la DEH de 1,01 (0,02) días para los pacientes que fueron sometidos a PMI-Ex, se comparó favorablemente con la media (DE) de la DEH de 1,35 (0,24) días para los pacientes sometidos a exploración paratiroidea convencional (P = 0,04). La media de la DEH para todos esos pacientes es más alta que la de los pacientes con un adenoma simple tratados por los autores de este trabajo [6]. Ello es el reflejo de su política de admitir pacientes para la resección subtotal debido a su riesgo inherente de desarrollar hipocalcemia postoperatoria. Esos hallazgos permanecieron sin cambios cuando los datos fueron estratificados por exploraciones nuevas y correctoras.

Ese efecto favorable de la PMI-Ex sobre la DEH tuvo un impacto financiero sobre los cargos hospitalarios totales. Cuando se compara el costo medio de la PMI-Ex con el de las exploraciones paratiroideas convencionales (u$s 23.199 vs u$s 27.312; P = 0,17), la media de los ahorros por paciente individual sometido a PMI-Ex fue de u$s 4.113. La media del cargo hospitalario total en la PMI-Ex correctora fue también más baja cuando se la comparó con la de las exploraciones paratiroideas convencionales (u$s 19,441 vs u$s 28.354), pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (P = 0,07).

Discusión
Este estudio es el primero, hasta donde llega el conocimiento de los autores, en investigar el rol de una exploración PMI para pacientes con HPTP debido a enfermedad multiglandular, que es tradicionalmente manejada mediante exploración cervical bilateral bajo anestesia general. Los autores proponen el término PMI-Ex, denotando la exploración de 4 glándulas paratiroides a través de una incisión quirúrgica limitada, utilizando anestesia locorregional y sedación consciente.

Los datos indican que la PMI-Ex tiene un resultado similar en pacientes seleccionados con hiperplasia multiglandular, brindando una tasa similar de curación y de complicaciones, con la ventaja de una disminución de la DEH y de los costos hospitalarios totales. Aunque tradicionalmente empleada para pacientes con un adenoma paratiroideo en una sola glándula, los resultados alientan la adopción de técnicas mínimamente invasivas en el manejo quirúrgico del HPTP debido a enfermedad multiglandular.

La introducción de las mediciones de calcio sérico a finales de la década de 1970, llevó a un aumento en el diagnóstico del HPTP asintomático y múltiples paneles de expertos indicaron subsecuentemente que los pacientes con HPTP asintomáticos se beneficiaban frecuentemente con la cirugía [3].  Sabiendo que un único adenoma paratiroideo es la causa más común de HPTP, se les ofrecía a esos pacientes la extirpación de la glándula paratiroides culpable, dejando in situ las glándulas no enfermas.

Los avances en el campo de la cirugía paratiroidea llevaron a la introducción de un abordaje enfocado mínimamente invasivo, que ha probado ser una opción atractiva para obtener una tasa excelente de curación y minimizar las complicaciones y los costos. El resurgimiento de las técnicas de anestesia locorregional por Lo Gerfo [11], revolucionaron adicionalmente la cirugía paratiroidea, ofreciendo tratamiento en pacientes despiertos y ampliando a la población de pacientes. Específicamente, la anestesia locorregional fue considerada aceptable para pacientes que no eran previamente candidatos quirúrgicos, debido a los riesgos de la anestesia general.

Los autores de este trabajo refinaron la técnica usando determinaciones intraoperatorias de HPT y combinando un abordaje enfocado dirigido por imágenes con las técnicas de anestesia locorregional [5,6,10]. Sin embargo, esas técnicas mínimamente invasivas fueron consideradas exclusivamente en pacientes con enfermedad de una sola glándula, en donde los estudios de localización preoperatoria identifican un único adenoma.

Es de extrema importancia distinguir a los pacientes con hiperplasia de las 4 glándulas paratiroides de aquellos con adenomas paratiroideos, porque son tratados de manera diferente. La hiperplasia multiglandular es tratada con paratiroidectomía subtotal, requiriendo visualización de todas las glándulas paratiroides y la resección subsecuente de 3 ½ glándulas, un procedimiento que ha sido realizado exclusivamente mediante una exploración cervical bilateral bajo anestesia general.

Alentados por el éxito con las técnicas mínimamente invasivas en el HPTP debido a enfermedad de una sola glándula, los autores extrapolaron su técnica mínimamente invasiva a una población más compleja de pacientes con hiperplasia paratiroidea bilateral multiglandular. Los resultados de este estudio muestran que la PMI-Ex es un procedimiento seguro, que ofrece ventajas cuando se lo compara con la cirugía paratiroidea convencional.

A pesar de esos hallazgos alentadores, varias limitaciones de este estudio son señaladas. La ausencia de randomización entre las 2 técnicas hace que el estudio esté sujeto a desvíos inherentes. El cirujano que efectuó todas las operaciones usó preferentemente la PMI-Ex, a menos que lo impidiera la preferencia del paciente u otras contraindicaciones, tales como una enfermedad tiroidea concomitante o coexistencia de desórdenes neoplásicos endócrinos múltiples. Este abordaje liberal de ofrecer a la mayoría de los pacientes la PMI-Ex, explica la tasa de conversión del 15% a anestesia general y cirugía convencional.

Los autores no han completado los datos de costos ambulatorios, incluyendo los estudios por imágenes en ninguno de los grupos. Aunque han completado los datos de seguimiento a corto plazo para cada paciente, faltan los datos del seguimiento alejado de todos los pacientes. Los datos confirman la curación a corto plazo, pero los resultados a largo plazo serán una contribución importante. Asimismo, dado que un solo cirujano realizó todas las paratiroidectomías, la aplicación universal de los mismos principios por cirujanos menos experimentados podría afectar la reproducibilidad.

Conclusiones
Los autores describen el abordaje de PMI-Ex usado en pacientes con hiperplasia multiglandular. En un esfuerzo por minimizar los costos y recursos, los cirujanos pueden utilizar este método mínimamente invasivo, que ha sido validado en el escenario del HPTP debido a enfermedad de una sola glándula. La técnica de PMI-Ex permite la individualización, dependiendo de los hallazgos operatorios. Este abordaje puede ser considerado para la vasta mayoría de los pacientes con hiperplasia paratiroidea multiglandular, para mejorar la atención del paciente, disminuir los costos y obtener resultados excelentes.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi