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Presentación del caso clínico: Una mujer de 32 años se presenta a la consulta con cefaleas, a las cuales describe como pulsátiles, palpitantes, generalmente unilaterales pero que involucran diferentes sectores de la cabeza en diferentes momentos. Los síntomas son severos y ha faltado a su trabajo por esta causa. Tienen una duración de 12 a 24hs. y se asocian con náuseas, sin vómitos y sin cambios en la visión. Empeora cerca de la fecha del período menstrual, responde bien a ibuprofeno. Ha tenidos alrededor de 2 episodios por mes en los últimos 6 meses. La paciente supuso que la cefalea se asociaba a su alergia estacional crónica y tomó antihistamínicos, también se practicó lavados nasales, sin éxito. El dolor no se modifica con la posición del cuerpo, no es explosivo y no aparece con maniobras de Valsalva. La paciente no refiere otros síntomas neurológicos o sistémicos. El examen neurológico detallado no halló déficit pero la paciente se encuentra preocupada ya que una de sus amigas fue diagnosticada con cáncer recientemente. Debido a esta situación ella solicita diagnóstico por imágenes para asegurarse “que no tiene cáncer”. |
En este punto: ¿sería adecuado solicitar estudios por imágenes?
No. Los pacientes con cefalea sin síntomas de alarma no requieren imágenes del sistema nervioso central en la evaluación inicial.
La lista de sintomas potenciales de alarma es larga pero incluye:
• Comienzo luego de los 50 años.
• Persistencia de cambios neurológicos, síntomas sistémicos o inmunosupresión.
• Comienzo repentino
• Dolor progresivo
• Modificaciones del dolor con la posición
• Dolor que aparece o empeora con maniobras de Valsalva.
• Papiledema
Los estudios por imágenes son necesarios en pacientes que presentan características de enfermedad orgánica estructural como malformaciones arteriovenosas, aneurisma, tumores, o hemorragia subaracnoidea. La paciente del caso no presenta dichas características. Sus síntomas son consistentes con migraña sin aura.. En pacientes con migrañas sin síntomas que sugieran una enfermedad estructural, las imágenes no están justificadas y pueden ser dañinas.
Diagnostico de migraña:
El diagnóstico de migraña puede ser todo un desafío. Hasta la mitad de los pacientes con esta enfermedad pueden ser no diagnosticados.
El diagnóstico adecuado del tipo de dolor de cabeza es crítico para la evaluación inicial. Sus principales características diagnósticas son:
• Pulsátil.
• Un dia de duración.
• Unilateral.
• Náuseas y vómitos.
• Síntomas incapacitantes.
Si se encuentran presentes 4 o 5 de éstas caractarísticas indicarían diagnóstico con un cociente de probabilidad de 24. Con tres características presentes es de 3.5 y con menos, el diagnóstico de migraña se torna mas improbable con un cociente de 0.41. De esta manera los pacientes con síntomas clásicos de migraña pueden ser diagnosticados sin necesidad de imágenes.
La paciente del caso clínico tiene las 5 características diagnósticas presentes. Si previamente al test estimamos un 50% de probabilidad de dolor de tipo migrañoso (vea en Guias y Choosing wisely), entonces utilizando el teorema de Bayes la probabilidad de 24 se transforma en 95% de que su dolor sea por migraña.
Guías y Choosing Wisely (elegir sabiamente y reducir estudios innecesarios):
Revisiones de alta calidad no han encontrado beneficios en realizar imágenes en cefaleas primarias.. Se debe a la poca probabilidad de cefaleas de origen secundario en la atención primaria. De hecho la mayoría de los pacientes (90% en un estudio realizado) que acudieron a la consulta con cefalea entraron en los criterios de migraña.
Son muy raras la anormalidades en las imágenes en estos pacientes. En aquellos pacientes que se realizan estudios por imágenes la probabilidad de anormalidades preocupantes que podrían conducir a un cambio en el manejo (0.2%) es menor que las encontradas en la población general durante la autopsia (0.8%).
Como parte de la campaña Choosing Wisely, el Colegio Americano de Radiologia y la American Headache Society no recomiendan la realización de estudios por imágenes en pacientes de bajo riesgo con migraña. La American Headache Society además no recomienda la realización de tomografía computada cuando está disponible la resonancia magnética para evaluar cefaleas debido al riesgo perjudicial de las radiaciones. Puede utilizarse en emergencias.
Daño asociado a las imágenes del sistema nervioso central:
Los riesgos potenciales incluyen la exposición a radiaciones con la tomagrafía computada (TC) y el hallazgo de falsos positivos. Estos resultados como por ejemplo, encontrar lesiones que eventualmente podrían ser benignas, requieren mas estudios e implican una gran ansiedad por parte del paciente.
La dosis de radiación efectiva de una TC de cerebro es de 2.0 mSv, lo que equivale a 250 dias de residuo de radiación o 100 radiografías de torax. La exposición a la radiación se relaciona con aumento del riesgo de padecer cáncer, y el riesgo aumenta con mas exposiciones.
Los hallazgos incidentales son frecuentes en las imágenes cerebrales y generalmente conducen a otros procedimientos diagnósticos que no mejoran el bienestar del paciente.
Resumen:
Los pacientes con migraña sin factores de alarma no se benefician con los estudios por imágenes y pueden resultar dañados por la exposición. Las probabilidades de presencia de anormalidades en esta población no presenta gran diferencia con la población general.
Se debe realizar una profundia historia clínica y examen físico para encontrar factores de alarma y llegar al diagnostico. Para las migrañas que empeoran con factores gatillo identificados, esos factores deberán dirigirse antes de realizar una evaluación.
Cuando son necesarios estudios por imágenes debe considerarse la minimización de riesgos por radiación solicitando RMN en lugar de TC.