Antecedentes y contexto
- El diagnóstico de sepsis es un reto y el patógeno causal no siempre se identifica.
- La evaluación clínica sigue siendo el pilar del diagnóstico de sepsis, siendo coadyuvantes las pruebas como el recuento de glóbulos blancos, proteína C reactiva, lactato y procalcitonina.
- Los biomarcadores como el lactato y la procalcitonina tienen rendimiento diagnóstico sólo moderado y también se encuentran alterados en condiciones no infecciosas.
| Viñeta clínica Un hombre de 65 años se presenta a la consulta con letargia, fiebre y escalofríos. En el examen físico, su presión arterial es 120/50 mm Hg, tiene una ligera taquicardia (105 latidos / min), y se encuentra febril (38,7 ° C), sin otras alteraciones. Su orina es turbia y la prueba con tira reactiva de orina muestra la presencia de leucocitos y nitratos. No hay una historia de viajes recientes, ni síntomas urinarios, o alergia a medicamentos (incluyendo la sensibilidad a los antibióticos) y no hay hallazgos relevantes en el examen (como enfermedad del hígado o riñón). Usted rápidamente establece un acceso intravenoso, extrae sangre para análisis de laboratorio (incluyendo hemocultivos), envía una muestra de orina para microbiología, y administra la primera dosis de un antibiótico de amplio espectro empírico. |
Estos signos y síntomas clínicos sugieren fuertemente sepsis. Sin embargo, en un tercio de los pacientes con sepsis, el patógeno causante no puede ser identificado.1
La falta de pruebas de confirmación de la infección a menudo hace que el diagnóstico de sepsis sea un verdadero desafío. Esta dificultad se refleja en la inclusión de la palabra "probable infección" en la definición de sepsis en las directrices de la campaña “Sobrevivir a la Sepsis” (cuadro 1).2
Cuadro 1:
Definiciones y clasificación del síndrome de sepsis2
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Aumento anormal en dos o más de los siguientes parámetros:
1. Recuento de leucocitos (> 12 × 109)
2. Temperatura corporal (> 38 ° C)
3. Frecuencia respiratoria (> 20 / min)
4. Frecuencia cardíaca (> 90 / min)
Definición de sepsis
La presencia (probable o documentada) de infección y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (en respuesta a un proceso infeccioso).
Definición de sepsis grave
Sepsis más disfunción orgánica inducida por la sepsis o hipoperfusión tisular.
Definición de shock séptico
Sepsis que induce hipotensión a pesar de la reanimación con líquidos adecuados, junto con la presencia de alteraciones de la perfusión tisular
¿Cuál es la siguiente investigación?
Para obtener más evidencia para apoyar su diagnóstico de sepsis solicita pruebas de laboratorio, incluyendo hemograma completo, lactato, proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina.
Su recuento de glóbulos blancos es de 12 x 109 / L (límite superior de lo normal 11 x 109 / L), la PCR es 123,8 nmol / L (valor de referencia <19,05), y la procalcitonina es de 0,9 ng / L (<0,5 ng / ml).
¿Qué significan estos resultados?
Papel de la cantidad de glóbulos blancos en el diagnóstico de la sepsis
La leucocitosis comúnmente acompaña a la infección, sin embargo, en la sepsis de cualquier gravedad el recuento de glóbulos blancos puede estar dentro o incluso por debajo del rango normal. Los estudios observacionales han encontrado que el aumento del recuento de leucocitos (> 12 x 109 / L) no mejora significativamente la probabilidad post-test (razón de probabilidad positiva de 01.03 a 01.07, que es muy baja).3
Por otra parte, la cantidad de glóbulos blancos puede elevarse en la inflamación por causas no infecciosas lo que hace que no pueda ser considerado como criterio de diagnóstico aislado.
¿Puede la determinación de PCR ayudar a diagnosticar la sepsis?
La PCR utilizada durante muchos años como un marcador de inflamación puede ser útil en el seguimiento de la evolución del paciente a través de una enfermedad crónica, pero carece de especificidad para diagnosticar sepsis.
Se trata de una proteína plasmática de fase aguda sintetizada por los hepatocitos, por lo que su concentración en plasma se eleva en respuesta a la infección o a la inflamación sistémica.
La PCR se elevó sólo ligeramente en nuestro paciente, añadiendo poca información para refinar el diagnóstico inicial. Su larga vida media también significa que los cambios en los valores de PCR pueden reflejar fenómenos fisiológicos que se produjeron más de 36 horas antes4 los que limita aún más su uso en el ámbito de la atención aguda.
Un meta-análisis reciente mostró una baja sensibilidad y especificidad (0,75 y 0,67).5 Dado su rendimiento diagnóstico limitado, las directrices actuales para sepsis no recomiendan a la PCR como biomarcador de sepsis.2
¿Cuál es el papel de lactato en el diagnóstico de sepsis?
La hiperlactacidemia tiene muchas causas (cuadro 2), por lo que el lactato no tiene ningún papel en el diagnóstico de sepsis. Sin embargo, el lactato se puede utilizar como un indicador de la hipoxia tisular en pacientes con sepsis. Esto ha llevado a que algunos estudios observacionales sugieran que el lactato tiene valor como prueba para controlar la idoneidad de la reanimación con líquidos en la resolución de la hipoxia tisular en la sepsis.7 8
En consecuencia, las directrices actuales para la sepsis recomiendan la reducción del lactato sérico por la reanimación con líquidos oportuna como un punto final terapéutico.2 Sin embargo, esta recomendación no fue confirmada por un ensayo9 controlado aleatorio reciente. En consecuencia, el papel de la supervisión del lactato sigue siendo controvertido y se necesitan más estudios.
Cuadro 2:
Condiciones no sépticas comúnmente asociadas con hiperlactacidemia6
• Deterioro de la liberación (hipoxemia, hipoperfusión, shock)
• Exceso de catecolaminas (salbutamol o adrenalina infusión, feocromocitoma)
• Aclaramiento disminuido (disfunción hepática, insuficiencia renal)
• Deterioro de la gluconeogénesis (biguanidas, intoxicación por alcohol)
• Desequilibrio entre la oferta y la demanda de ATP (ejercicio intenso, la intoxicación por monóxido de carbono)
• Cáncer
• Problemas metabólicos (deficiencia de tiamina, deficiencia de piruvato carboxilasa)
¿Cuál es el papel de la procalcitonina en el diagnóstico de sepsis?
La procalcitonina es un precursor de la calcitonina formado por 116 aminoácidos con función biológica en gran parte desconocida. Su concentración es estable hasta tres horas después de la extracción de sangre. Las directrices de “Sobrevivir a la Sepsis” incluyen a la determinación de procalcitonina como biomarcador para los criterios diagnósticos de sepsis.2
La prueba es más cara, pero más precisa que las pruebas de PCR (como se muestra en un meta-análisis)5 Sin embargo, se incrementa con condiciones no infecciosas, así como en la sepsis bacteriana (cuadro 3).
Los valores séricos normales están por debajo de 0,5 ng / ml, y un valor de 2,0 ng / mL sugiere un aumento significativo del riesgo de sepsis, mientras que los valores de 0,5 a 2,0 ng / ml sugieren una probabilidad intermedia de sepsis.2
En un reciente meta-análisis, la sensibilidad y especificidad de la procalcitonina para discriminar sepsis de las causas no infecciosas fueron de 77% (95% intervalo de confianza 0,72-0,81) y del 79% (0,81 a 0,88), respectivamente.11 Esto indica un rendimiento diagnóstico modesto.
Nuestro paciente tiene un nivel de procalcitonina de 0.9 ng / mL. Se trata de un resultado "positivo", que cae dentro del rango intermedio, por lo que no es particularmente útil en el diagnóstico final. La procalcitonina tiene limitaciones y siempre debe ser interpretada con cuidado atendiendo al contexto de la historia clínica y otra información clínica.
Cuadro 3:
Condiciones no sépticas asociadas con el aumento de la procalcitonina10
- Trauma
- Cirugía
- Quemaduras
- Shock cardiogénico
- Anomalías prolongadas en la perfusión de órganos
- Anticuerpos OKT3 o medicamentos que estimulan la liberación de citoquinas proinflamatorias
- Cáncer de pulmón de células pequeñas
- Carcinoma medular de células C de la tiroides
¿Hay otros biomarcadores de sepsis clínicamente útiles?
Muchos marcadores alternativos de sepsis se han propuesto hasta el momento (incluyendo las interleucinas (IL-6, IL-8), proteína de unión a lipopolisacárido, adrenomedulina, ensayo de actividad de la endotoxina, y pentraxina-3). Se han encontrado que no son adecuados para el uso clínico regular. Las técnicas de diagnóstico molecular (pruebas de patógenos específicos de amplificación de ácidos nucleicos y de expresión génica de las células blancas circulantes del paciente) ofrecen la promesa de un diagnóstico más preciso de la infección, pero todavía no se han realizado en práctica cotidiana.12
Conclusión
La evidencia muestra que los biomarcadores actuales tienen un rendimiento diagnóstico sólo moderado y un papel limitado en la clínica. Por lo tanto, las directrices internacionales para sepsis recomiendan su uso sólo como un complemento de la evaluación clínica, que sigue siendo el pilar de diagnóstico de sepsis.3