En las dos últimas décadas, LASIK se convirtió en la técnica quirúrgica más utilizada en cirugía refractiva, con un millón de procedimientos por año en los Estados Unidos. Aunque se ha informado un buen índice de satisfacción, el síndrome de ojo seco sigue siendo el efecto adverso más común de LASIK. Muchos pacientes experimentan síntomas de ojo seco leve a severo durante algunos meses después de LASIK, que pueden aliviarse utilizando sustitutos de lágrimas, pero algunos pacientes siguen experimentando los síntomas a largo plazo, con una incidencia de ojo seco crónico entre 20 y 40% al menos seis meses después de la cirugía. El ojo seco daña la superficie ocular, causando molestias que alteran la visión y afectan la calidad de vida.

Es probable que la interrupción de los nervios corneales al realizar el colgajo, junto con la fotoablación causen el ojo seco post-LASIK. Se ha informado una disminución de 90% de la densidad de fibras nerviosas centrales en los primeros meses después de LASIK, lo que puede durar años hasta recuperar los valores normales, si se recuperan. Como consecuencia, disminuye la calidad de la película lagrimal, secreción de lágrimas, parpadeo y cicatrización de herida epitelial, todos estos factores están involucrados en la patogénesis de ojo seco. A pesar del desarrollo del láser femtosegundo, es necesario encontrar nuevas técnicas que protejan mejor la superficie ocular después de cirugía refractiva.

SMILE (extracción de lenticula por mínima incisión) es un procedimiento desarrollado recientemente que emplea láser de femtosegundo para crear una lenticula intraestromal que luego se extrae a través de una pequeña incisión corneal. A diferencia de LASIK, esta cirugía refractiva de láser femtosegundo no requiere más la fotoablación con láser excimer ni el corte del colgajo. Por ende, SMILE constituye una técnica mínimamente invasiva de cirugía refractiva, ya que solo requiere un pequeño túnel, que tendrá menos impacto sobre la innervación corneal, protegiendo a los pacientes contra el síndrome de ojo seco.
El presente estudio fue diseñado para comparar SMILE con LASIK y la incidencia de síndrome de ojo seco en poblaciones similares en términos de edad, sexo y refracción.

Pacientes y métodos:

Treinta pacientes fueron sometidos a SMILE bilateral para tratar miopía y otros 30 pacientes con las mismas características fueron sometidos a LASIK y se realizó un seguimiento de seis meses después de la cirugía. Se realizó una evaluación completa para detectar síndrome de ojo seco al mes y a los seis meses de la cirugía. Dicho examen incluyó cuestionario sobre calidad de vida, exámenes clínicos (tiempo de ruptura de la película lagrimal, Test de Schirmer, tinción corneal) y mediciones  de osmolaridad, obteniendo un puntaje final sobre la gravedad del síndrome. La función y morfología de la innervación corneal se evaluaron mediante estesiometría de cornea y microscopía confocal.

El síndrome de ojo seco sigue siendo una de las complicaciones más frecuentes de la cirugía refractiva. Puede causar molestias como dolor permanente, fluctuación visual, necesidad de tratamiento cotidiano, lo que afecta la salud y la calidad de vida además de la visión, cuando dura meses y hasta años.

Las dos fortalezas principales del presente estudio fueron 1) los participantes de ambos grupos con similares características en cuanto a edad, sexo y refracción y 2) la evaluación completa del síndrome que combinó un análisis morfológico y funcional de la innervación y alteraciones corneales. Aunque el ojo seco post-LASIK es una complicación que ha sido bien documentada, pocos estudios han analizado síntomas objetivos y subjetivos después de LASIK y solo un estudio los analizo después de SMILE. El presente estudio demostró un incremento de los síntomas, signos y osmolaridad lagrimal a los 6 meses de LASIK en comparación con SMILE.

El ojo seco inducido por LASIK es principalmente ocasionado por la ruptura de nervios sub-basales al realizar el colgajo. En cambio, en SMILE se protege la innervación al realizar tan solo un túnel de 40º a 60º de ancho, en vez del colgajo de 300º de LASIK.

El presente estudio ha confirmado una reducción significativa de la sensibilidad corneal al mes de LASIK, con valores similares a los normales a los 6 meses, lo que indica que hay una recuperación. Asimismo, en LASIK se encontró una reducción de la densidad de nervios corneales a largo plazo, mientras que en SMILE se preservó la densidad. Se demostró 1) una correlación positiva entre sensibilidad corneal y cantidad de fibras nerviosas largas y 2) una significativa asociación de los parámetros de innervación con los signos clínicos de sequedad y síntomas informados por el paciente. Esto sirvió para esclarecer lo que sucede en la superficie ocular después de ambos procedimientos.

Se informó una significativa hipoestesia en el grupo LASIK vs SMILE, al mes de cirugía, no así a los 6 meses, lo que coincide con la secreción de lágrimas.

Debemos destacar una alta variabilidad en la reinnervación corneal postquirúrgica, cuya duración fue de entre 3 y 5 meses, lo que constituye una limitación de este estudio ya que finalizó a los 6 meses de la cirugía.

El espesor del epitelio según OCT, no tuvo diferencias entre SMILE y LASIK a los 6 meses. Por último, observamos cambios transitorios en la activación de queratocitos, para lo cual sería útil un seguimiento prolongado.

Un seguimiento a largo plazo con variables pre y postoperatorias podría reforzar las presentes conclusiones. El presente estudio demostró que SMILE disminuye la incidencia de ojo seco postoperatorio comparado con LASIK, en una población con superficie ocular sana antes de la cirugía. Nuevos estudios podrán determinar si dicho procedimiento es recomendable para pacientes con ojo seco leve a severo, especialmente representados por los usuarios de lentes de contacto.

Conclusiones:

El procedimiento SMILE tiene menor impacto sobre la superficie ocular y la innervación corneal que LASIK, reduciéndose así la incidencia de síndrome de ojo seco y la consecuente disminución de la calidad de vida después de cirugía refractiva.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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