Introducción

El cáncer de mama es el cáncer más comúnmente diagnosticado en la mujer en los Estados Unidos cada año [1]. La mayoría de las mujeres con cáncer de mama son tratadas con resección quirúrgica, ya sea mediante lumpectomía (terapia conservadora de la mama) o mastectomía, dependiendo del tamaño y localización del tumor y la preferencia de la paciente.

Las mujeres que requieren una mastectomía son sometidas a menudo a una mastectomía con conservación de piel (MCPI), en donde se remueve el tejido mamario junto con una pequeña isla de piel, incluyendo el complejo areola-pezón (CAP), pero se preserva la mayoría de la piel nativa que recubre a la mama [2].

La preservación de la mayoría de la piel de recubrimiento de la mama en la MCPI, facilita la reconstrucción inmediata, pero es menos agradable estéticamente para algunas mujeres, debido a la remoción del CAP. En años recientes, la mastectomía con conservación del pezón (MCPE), ha sido cada vez más usada por los cirujanos, para el tratamiento del cáncer de mama. La MCPE es una modificación de la MCPI, que involucra la conservación de la piel del CAP [3]. Las pacientes eligen frecuentemente ese método de mastectomía debido a la preservación del CAP, lo que puede resultar en una estética mejorada después de la reconstrucción , mayor satisfacción con los resultados y mejor calidad de vida [4,5].

A pesar de aumento del número de mujeres que optan por la MCPE, las cuestiones relacionadas con la seguridad oncológica del procedimiento hacen controversial su uso. Persisten preocupaciones sobre si la preservación del CAP puede dejar atrás cáncer no visible y, en consecuencia, aumentar el riesgo de recidiva local y a distancia [6]. En este estudio, los autores apuntaron a contribuir con la literatura, evaluando los resultados – incluyendo sobrevida y recidiva ¬– en pacientes sometidas a MCPE comparado con MCPI, para el tratamiento y profilaxis del cáncer de mama, durante un período de 6 años.

Pacientes y Métodos

Participantes en el estudio
Se realizó una revisión retrospectiva para identificar a las pacientes sometidas a MCPE o MCPI, entre abril de 2005 y abril de 2011, en el Huntsman Cancer Institute en la Universidad de Utah. Todas las pacientes fueron sometidas a mastectomía, tanto para tratamiento como para profilaxis, del cáncer de mama. La MCPE fue definida como una mastectomía con preservación de la piel del pezón-areola.

La MCPI fue definida como cualquier mastectomía con una isla de piel (medida por el anatomopatólogo) de menos de 10 cm en su dimensión mayor. Todos los especímenes fueron sometidos a revisión anatomopatológica, incluyendo: tamaño, grado, estatus ganglionar y estatus de los receptores hormonales. Las variables demográficas incluyeron: edad de las pacientes, raza, índice de masa corporal (IMC), riesgo familiar y genético, estatus de fumador, diabetes, peso de la mama, características del tumor, análisis de receptores hormonales, tipo de disección de los ganglios linfáticos, quimioradioterapia y recidiva del tumor. Este estudio fue aprobado por el University ot Utah Institutional Review Board.

Análisis de los datos
Las características de las pacientes fueron comparadas con la prueba de t para variables continuas y la de chi cuadrado para variables categóricas. Los modelos de Cox fueron usados para evaluar la asociación entre el tipo de cirugía y la recidiva y sobrevida global. Todos los análisis fueron efectuados usando el programa SAS 9.3 (SAS Institute, Cary, NC).

Resultados

Características de las pacientes
Este estudio incluyó a 130 pacientes consecutivas, que fueron sometidas a una MCPE y 131 pacientes consecutivas, que fueron sometidas a una MCPI, tanto por cáncer como para profilaxis (Tabla 1). Eso involucró una MCPE en 205 mamas (104 derechas y 101 izquierdas, 75 de las cuales fueron mastectomías bilaterales) y una MCPI sobre 195 mamas (99 derechas y 96 izquierdas, 65 de la cuales fueron mastectomías bilaterales). Las pacientes sometidas a una MCPE fueron, en promedio, 10 años más jóvenes que aquellas sometidas a MCPI (P < 0,001).

El 80% de las pacientes con MCPE fue tratado por cáncer de mama, comparado con el 92% de las pacientes con MCPI. Hubo una proporción más alta de pacientes, en la cohorte de MCPE, con historia familiar de cáncer de mama (P = 0,01), pero no hubo diferencia entre los grupos de MCPE y MCPI en relación con el riesgo genético (por ej., BRCA-1 o BRCA-2).

Pocas pacientes con MCPE fueron diagnosticadas con el estadio más alto de la enfermedad (P =  0,001). No hubo diferencia en la distancia entre el tumor y el CAP entre los 2 grupos. Una proporción mayor de pacientes sometidas a MCPI recibió quimioterapia neoaduvante (P = 0,04) o adyuvante (P = 0,05), así como radioterapia adyuvante (P < 0,001). Las pacientes con MCPI tuvieron un IMC más alto (P < 0,001) y tuvieron mayor probabilidad de ser diabéticas (P = 0,02), que las pacientes con MCPE.

Las pacientes sometidas a MCPI tuvieron mamas más grandes (P < 0,001) y tumores más grandes en el examen anatomopatológico (P = 0,001). Una mayor proporción de pacientes con MCPI fue sometida a disección de los ganglios linfáticos axilares (DGLA), mientras que una mayor proporción de pacientes con MCPE fue sometida a biopsia del ganglio linfático centinela (BGLC) (P = 0,02). No hubo diferencia con los receptores de estrógeno (P = 0,52), progesterona (P = 0,85), o de factor de crecimiento epitelial humano 2 (RFCEH2) (P = 0,1) entre la MCPE y la MCPI.

• TABLA 1: Comparación de datos demográficos de las pacientes entre MCPE y MCPI

Análisis de subgrupo de pacientes con cáncer unilateral

Se efectuó un subanálisis sobre pacientes sólo con cáncer unilateral, que fueron sometidas a mastectomía unilateral o bilateral (Tabla 2). Eso incluyó a 97 pacientes sometidas a MCPE y 109 que fueron sometidas a MCPI. Nuevamente, el promedio de edad para las pacientes con MCPE fue menor que para la MCPI (P < 0,001). Las pacientes con MCPE tuvieron estadios tumorales más bajos (P = 0,002) y mamas más pequeñas (P < 0,001), pero no hubo diferencia en la distancia entre el tumor y el CAP, cuando se compararon los grupos. Una proporción más alta de pacientes con MCPI fue sometida a radioterapia adyuvante (P = 0,002), pero no a quimioterapia neoadyuvante (P = 0,1) o adyuvante (P = 0,18).

Las pacientes con MCPI tuvieron también un mayor IMC (P < 0,001) e incluyó una mayor proporción de pacientes con diabetes (P = 0,02). Una proporción más alta de pacientes con MCPI fue sometida a disección de los ganglios linfáticos axilares, mientras que una proporción mayor de pacientes con MCPE fue sometida a biopsia del ganglio linfático centinela (P = 0,03). No hubo diferencia en los receptores estrogénicos (P = 0,58), de progesterona (P 0,93) o RFCEH2 (P = 0,18) entre la MCPE y la MCPI.

• TABLA 2: Comparación de datos demográficos de un subconjunto de pacientes entre la MCPE y la MCPI, para aquellas con cáncer unilateral al momento de la presentación.

Recidiva del cáncer y sobrevida

La mediana del seguimiento alejado en la MCPE fue de 25,8 + 18,0 meses, comparada con 29,9 + 15,7 meses para la MCPI, al momento de hacerse el análisis (P = 0,86). Al momento de este estudio, el 3,1% (n = 4) de las pacientes con MCPE había fallecido, comparado con el 16% (n = 21) de las pacientes con MCPI.

Además, hubo recidiva del cáncer en el 3,1% (n = 4) de las pacientes con MCPE, comparado con el 19,1% (n = 25) de las pacientes con MCPI. En las pacientes con MCPE, eso incluyó una recidiva de carcinoma ductal in situ en la mama ipsilateral, 1 en los ganglios linfáticos ipsilaterales y 2 a distancia (hueso y cerebro). En las pacientes con MCPI, la recurrencia involucró 5 recidivas en la mama, 6 pacientes con recidivas en los ganglios linfáticos y 14 con metástasis a distancia (hueso, cerebro e hígado).

Se realizó un análisis multivariado de sobrevida de todas las pacientes, para determinar la asociación entre el estadio tumoral, edad, tipo de mastectomía y mastectomía unilateral vs bilateral para cáncer unilateral, tanto para la recidiva como para la sobrevida (Tabla 3).

La enfermedad en estadio tardío, definida por estadio 3 o 4, se asoció con un riesgo mayor de recidiva, comparado con la enfermedad en estadio temprano (estadios 0, 1 y 2; tasa de riesgo [TR], 5,1; P = 0,0002), y de muerte (TR 16,6; P < 0,0001). La mastectomía unilateral vs bilateral, para el cáncer unilateral, no mostró asociación con la recidiva del cáncer (P = 0,41) o la sobrevida (P = 0,54).

Además, el incremento de 10 años en la edad al momento del diagnóstico se asoció con un aumento del 54% (P = 0,01) en el riesgo de muerte. Después de controlar por estadio, edad y lateralidad, el tipo de mastectomía no se asoció con una peor sobrevida (P = 0,38) o recidiva (P = 0,08).

• TABLA 3: Análisis de sobrevida global y recidiva

Comentarios

La MCPE ha sido utilizada cada vez más por los cirujanos para tratar el cáncer de mama en los años recientes; no obstante, persisten preocupaciones, en relación con el riesgo de recidivas, con la preservación del CAP. En efecto, en sus guías del año 2014, la National Comprehensive Cancer Network recomienda la MCPE sólo en pacientes cuidadosamente seleccionadas tratadas por equipos multidisciplinarios experimentados [7]. En este estudio, los autores buscaron añadir a la literatura una comparación entre las variables demográficas, anatomopatológicas, de tratamiento y resultados, de pacientes sometidas a MCPE y a MCPI.

El presente estudio demostró que no hubo diferencias en la recidiva del cáncer o en la sobrevida, en las pacientes que fueron sometidas a MCPE, en comparación con aquellas sometidas a MCPI. Dado que este estudio no involucró una cohorte apareada, los autores efectuaron un análisis multivariado y controlado por estadio, edad y lateralidad, para tomar en cuenta las diferencias entre los dos grupos.

El único factor asociado con recidiva y sobrevida fue el estadio; las pacientes con estadio avanzado tuvieron una probabilidad 5,1 veces mayor de una recidiva y 16 veces mayor de una peor sobrevida, en comparación con los tumores de estadio bajo. El aumento de la edad de las pacientes se asoció también con una menor sobrevida. Además, no se halló diferencia en la sobrevida o en la recidiva, en las mujeres sometidas a mastectomía unilateral vs bilateral, para un cáncer unilateral. Sin embargo, hubo una tendencia hacia una menor recidiva en el grupo con MCPE. Eso puede estar relacionado con el hecho de que las pacientes sometidas a una MCPE, en la cohorte del estudio, tenían un estadio tumoral más bajo, lo que se sabe que es un predictor de recidiva reducida y sobrevida prolongada.

Varias instituciones han publicado sus resultados a largo plazo de las pacientes sometidas a MCPE y han demostrado el riego bajo de recidiva. Una institución siguió a 99 pacientes, en las que se intentó una MCPE, sobre un total de 149 mamas; el seguimiento promedio fue de 5 años [8]. Veintidós pezones (14%) fueron finalmente removidos a causa de biopsia subareolar positiva para carcinoma; ese estudio incluyó a 3 pacientes con recidiva local. Un estudio de 300 MCPE en el European Institute of Oncology, observó sólo 2 recidivas locales (1,5%) y 3 casos con metástasis a distancia [5]. Ese mismo grupo publicó seguidamente un análisis de 934 pacientes consecutivas con MCPE, con una mediana de 50 meses para el seguimiento alejado; en 772 pacientes con carcinoma invasor, 28 (3,6%) tuvieron recidiva local en la mama y 6 (0,8%) tuvieron recidiva local en el CAP [9].

Finalmente, en 43 mujeres que fueron sometidas a MCPE ya sea para tratamiento o profilaxis del cáncer, no hubo pacientes con recidiva, aunque el seguimiento alejado fue limitado [10]. El análisis del presente trabajo incluyó también la distancia entre el tumor y el CAP. No se halló diferencia en la distancia entre el tumor y el CAP entre las pacientes con MCPE y MCPI, o en el número de tumores localizados dentro de los 2 cm del CAP.

Aunque algunos estudios han manifestado preocupación sobre que la falla en remover el CAP puede ser perjudicial en la seguridad oncológica a largo plazo, en las pacientes sometidas a MCPE, eso no fue visto en este estudio. Con un número similar de pacientes teniendo tumores dentro de los 2 cm del CAP, los autores no hallaron diferencias en la recidiva o sobrevida. Concluyen que los tumores localizados cerca del CAP no están asociados con una recidiva aumentada o una sobrevida disminuida y, por lo tanto, no son una contraindicación para la MCPE.

Este estudio tiene varias limitaciones. Primero, representa a una sola institución y es una revisión retrospectiva de historias clínicas. Además, debido al tamaño relativamente pequeño de la muestra, se tuvo que combinar los estadios 0, I y II en un solo grupo y los III y IV en otro grupo, para incluir al estadio como covariable en los análisis de sobrevida por recidiva y muerte.

En conclusión, no se halló diferencia en la sobrevida o en la recidiva del cáncer, en pacientes consecutivas tratadas con MCPE o MCPI por cáncer de mama. En las mujeres con cáncer mamario unilateral, no se halló diferencia en la sobrevida si la paciente era sometida a mastectomía unilateral o bilateral. Este estudio demuestra que la MCPE en una opción segura para las mujeres con cáncer de mama y no parece incrementar la recidiva o disminuir la sobrevida.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi