Introducción

En medicina, los avances en la tecnología se reflejan en un entendimiento mejorado de la fisiopatología de la enfermedad. Pocos individuos entendieron mejor eso que el Dr. David B. Skinner y su entusiasta aplicación de ese principio al estudio de la enfermedad esofágica (Fig. 1). Durante su mandato en la Universidad de Chicago estableció un ambiente académico y reclutó individuos en los que encendió un interés en la ciencia clínica de la enfermedad esofágica. El “grupo Skinner” como se lo comenzó a conocer, fue cautivado por su líder y su interés en el esófago. Su entusiasmo contagioso energizó al “grupo” en la generación de varias ideas importantes en la comprensión y tratamiento de la enfermedad esofágica. Este reporte revisa sus contribuciones más grandes.

• FIGURA 1: Dr. David B. Skinner

La historia antes de la experiencia de la Universidad de Chicago

El esofagoscopio rígido fue desarrollado a fines de la década de 1860 por Bevan [1], Kussmaul [2] y Mikulicz [3]. Ese avance técnico fue el primer paso para el cambio del entendimiento de la enfermedad esofágica. El conocimiento de la enfermedad esofágica antes de ese evento estaba limitado a la disección cadavérica y bajo el dominio de la anatomía patológica. Quincke [4] reportó 3 cadáveres con úlceras esofágicas y propuso la regurgitación gástrica como la causa. Previamente, las alteraciones en la mucosa esofágica halladas en la autopsia, eran consideradas un cambio post mortem, causado por las enzimas digestivas.

Quincke intentó establecer sus hallazgos como una entidad definida, pero los síntomas asociados con la anormalidad fueron pobremente entendidos y el hallazgo fue aceptado sólo como una curiosidad. Tileston [5] describió 44 cadáveres con úlceras esofágicas y notó una asociación con la estenosis del píloro y duodeno. Él categorizó los síntomas asociados con ese hallazgo e introdujo el término “esofagitis péptica”, y el concepto de una diátesis ulcerosa. De interés: él describió el epitelio en la base de unas pocas úlceras esofágicas como histológicamente similar al epitelio gástrico normal. En la actualidad, eso podría probablemente ser reconocido como una metaplasia de Barrett.

El avance técnico del esofagoscopio permitió a los clínicos estudiar la patología esofágica en el paciente vivo. Jackson [6], un otorrinolaringólogo, desarrolló y refinó el uso del esofagoscopio rígido en la práctica clínica. En 1929, él brindó la primera descripción de la esofagitis endoscópica premórbida y apoyó la hipótesis de Heinrich Quincke, de que el jugo gástrico refluido era la causa. Ese modesto hallazgo es reconocido en la actualidad como enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y es el desorden digestivo aislado más común en la sociedad occidental.

Winkelstein [7], un gastroenterólogo, describió 5 pacientes con acidez y regurgitación, que en la endoscopía mostraron inflamación esofágica difusa sin ulceración. Tres de los pacientes tenían también una ulcera duodenal, lo que apoyaba el concepto de Tileston de una diátesis ulcerosa. Winkelstein especuló que el reflujo era la causa de los síntomas de acidez y re-enfatizó el término “esofagitis péptica”. Él notó que los síntomas se aliviaban con antiácidos y eso se convirtió en el elemento básico de la terapia médica.

En 1951, Allison [8] introdujo el concepto que los síntomas asociados con la hernia hiatal, estaban vinculados con el reflujo del ácido gástrico en el esófago, e introdujo el término “esofagitis por reflujo”. Él enfatizó que la terapia lógica era corregir el defecto de la hernia hiatal en el hiato esofágico. Él testeó esa hipótesis mediante la ecolocación de la unión esofagogástrica, en pacientes con hernia hiatal en su posición intraabdominal normal, y reportó que esa corrección anatómica restauró la competencia, pero que las recidivas eran comunes [9]. Su seguimiento a largo plazo mostró que sólo el 50% de los pacientes mantenía la competencia. Para Allison [9], eso representó un fracaso y recomendó que no debía hacerse la operación. Sin embargo, su estudio inició la etapa quirúrgica de la enfermedad por reflujo. e introdujo la era dorada de la cirugía antirreflujo abanderada por Nissen [10], Collis [11], Skinner y Belsey [12] y Hill [13]. Ellos intentaron prevenir el reflujo gastroesofágico mediante la construcción quirúrgica de una valva anatómica llamada fundoplicatura. o mediante el diseño de maneras de mantener una porción del esófago distal dentro del ambiente de presión positiva del abdomen.

La existencia de un esfínter esofágico inferior (EEI) fue sujeto de una gran disputa. El mundo médico se dividió entre aquellos que creían en la existencia de un esfínter morfológico y aquellos que no. Los que no creían, argumentaban que era la geometría anatómica del órgano en el hiato lo que funcionaba como una barrera contra el reflujo. En 1956, Code junto con el estudiante graduado Fykey [14], describieron por primera vez la existencia de una zona con alta presión manométrica en el extremo distal del esófago. Notaron una presión de reposo y espiratoria elevadas en la unión gastroesofágica, en relación con la presión fúndica del estómago. Esa zona de alta presión persistía en posición supina, de sentado y cabeza abajo.

La zona de alta presión seguidamente se volvió conocida como el EEI. Campbell Maclaurin, en 1963, trató de confirmar que los pacientes con enfermedad por reflujo podían ser identificados por la debilidad de su EEI. Sus hallazgos mostraron poca evidencia para apoyar la creencia de que la ERGE se debía a la debilidad del EEI. Él concluyó “que el esfínter no es de importancia primaria en la prevención del reflujo y no existe relación directa entre la debilidad del esfínter y el desarrollo del reflujo” [15]. Liebermann-Meffert [16], mostró mediante exquisitas disecciones microscópicas, que la disposición de las fibras del músculo circula y oblicuo, en la unión gastroesofágica, era responsable del espesor y de la zona de alta presión descrita por Code.

Métodos

Las publicaciones del grupo esofágico de la Universidad de Chicago, durante el mandato del Dr. Skinner, fueron recolectadas de una búsqueda de bases de datos públicas (PubMed) y privadas, y revisadas. Las contribuciones seminales, aquellas que avanzaron el campo y condujeron directamente a cambios en la práctica clínica, fueron seleccionadas a la luz del conocimiento actual de la enfermedad esofágica.

La introducción del monitoreo de pH durante 24 horas por el Grupo de la Universidad de Chicago

Durante las décadas de 1950 y 1960, la ERGE fue definida por sus “síntomas típicos”, acidez y regurgitación. El único hallazgo objetivo de la enfermedad era la esofagitis endoscópica, aunque muchos pacientes con síntomas de la enfermedad tenían una endoscopía normal. Definir la presencia de la enfermedad en esos pacientes era un problema. Los médicos comenzaron a apreciar que la ERGE era una gran enmascaradora de otras enfermedades y viceversa. Por ejemplo, los “síntomas típicos” de la ERGE eran también reportados en pacientes con acalasia, espasmo difuso, estenosis pilórica, colelitiasis, úlcera gástrica o duodenal, y enfermedad arterial coronaria.

El dilema impulsó a los investigadores clínicos a buscar mejores maneras de identificar la ERGE. Tuttle y Grossman [17], usaron  un catéter de pH para medir el cambio del pH que ocurría con el retiro del catéter desde el estómago al esófago. Demostraron un gradiente agudo en los sujetos normales y un gradiente de pendiente gradual en los pacientes con esofagitis. La prueba se conoció como “prueba de Tuttle” y condujo la atención al uso del pH como una herramienta potencial para definir la ERGE.

En 1958, Bernstein y Baker [18] hicieron la vinculación entre los síntomas de los pacientes y el pH esofágico, mediante una prueba que finalmente se conoció como “Prueba de perfusión de Bernstein y Baker”. Ellos alternaban la perfusión del esófago con solución salina y solución 0,1% normal de ácido hipoclorhídrico, y registraron los síntomas que el paciente experimentaba. Si los síntomas ocurrían con el ácido pero no con la perfusión salina, se consideraba que tenía una ERGE. En 1969, Kantrowitz y col. [19], diseñaron el “Standard Acid Reflux Test” (SART).

Ellos posicionaron un electrodo para pH, a 5 cm por arriba del borde superior del EEI, y colocaron una carga de ácido en el estómago, como un marcador para el reflujo. El reflujo fue estimulado instruyendo al paciente para realizar un conjunto de 16 maniobras respiratorias y posturales [19]. El episodio de reflujo era identificado por una caída en el pH esofágico menor de 4. Los sujetos normales refluían después de no más que 2 de las 16 maniobras y los pacientes que excedían ese número eran considerados como teniendo una ERGE.

Esa prueba fue el primer esfuerzo para cuantificar el grado de reflujo en el esófago mediante una medición directa de la concentración de hidrógeno (pH < 4), como un marcador para el jugo gástrico. Los estudios utilizando SART documentaron que los síntomas del reflujo eran una guía no confiable para la presencia o ausencia de la ERGE [20]. La experiencia clínica acumulativa con el SART reveló algunos defectos de la prueba. Su dependencia del requerimiento de que los pacientes realizaran vigorosas maniobras posturales y respiratorias en el laboratorio, con un volumen de carga de ácido en el estómago, introdujo la probabilidad para las pruebas falso positivas.

Durante el mismo período de tiempo, Miller [2] usó un electrodo de pH implantado en esófago y estómago, para monitorear continuamente el pH gastroesofágico por hasta 12 horas. Eso requería que el paciente tuviera sumergido su brazo en un baño salino para servir como electrodo de referencia. La idea de inducir al brazo a sudar envolviéndolo con celofán, brindó una alternativa al baño salino y permitió que los registros de pH de 24 horas fuera obtenidos durante la deambulación [22]. Usando esa técnica, Johnson y DeMeester [23] fueron capaces de identificar parámetros importantes de la exposición ácida esofágica, y desarrollar un puntaje combinado de pH para cuantificar la ERGE.

Un inconveniente de esa técnica era el abultado aparato usado para medir el pH, que requería que el paciente traccionara un carro cuando deambulaba y que estuviera hospitalizado durante el registro (Fig. 2). En la Universidad de Chicago, DeMeester y Skinner concibieron el concepto de hacer ambulatorio el monitoreo del pH, y desarrollaron el primer grabador ambulatorio de pH. Eso llevó a una mayor facilidad para realizar la prueba, mejor aceptación del paciente, y a estimular la comercialización de un dispositivo para otros médicos, para usarlo a los fines de documentar la enfermedad por reflujo [24].

• FIGURA 2: Un paciente sometido a monitoreo continuo de 24 horas del pH en 1971. Obsérvese el tamaño del aparato necesario para efectuar la prueba sobre el carro en el lado izquierdo de la fotografía y la cobertura sobre el brazo izquierdo para inducir la transpiración. Eso brindaba la electroconductividad entre el paciente y el electrodo de referencia.

La prueba de monitoreo de pH de 24 horas brindó una gran utilidad clínica en la documentación de la enfermedad por reflujo. Se colocaba un pequeño catéter de pH a 5 cm por encima del esfínter esofágico distal, y el reflujo ácido fue definido toda vez que el electrodo de pH caía por debajo de 4. Al mismo tiempo, los pacientes registraban sus síntomas permitiendo una correlación de un evento sintomático con el grado de acidez esofágica. Con el tiempo, el catéter de pH fue cambiado por una cápsula, que enviaba una señal inalámbrica a un pequeño grabador portátil. Eso mejoró la comodidad del paciente y permitió el monitoreo de 48 o más horas. Con la posibilidad de monitorear por 2 períodos de 24 horas, la prueba mostró una sensibilidad del 93%, especificidad del 100% y 95% de certeza, en la detección de la ERGE [25].

La tecnología del monitoreo de pH de 24 horas también avanzó el entendimiento de la fisiopatología de la enfermedad gastroesofágica. Mostró que la supresión del ácido con bloqueantes H2 aumentaba la exposición del esófago a un pH > 7, sugiriendo que el reflujo de jugo gástrico alcalino continuaba, a pesar de la mejora en los síntomas. Muchos investigadores habían mostrado que una mezcla de reflujo ácido y biliar causaba una severa esofagitis erosiva en animales, pero eso no había sido establecido aún en seres humanos [26].

Eso motivó un estudio sobre la composición del jugo gástrico refluido, identificándolo ácido con un pH < 4, y alcalino con un pH > 7 [27]. De 100 pacientes sintomáticos, 51 tuvieron reflujo de jugo gástrico ácido, 25 de jugo gástrico con una mezcla de ácido y alcalino, 6 jugo gástrico alcalino y 18 no tuvieron ningún reflujo. Los pacientes que no tuvieron reflujo y aquellos con reflujo ácido o una mezcla de ácido y alcalino, tuvieron similares incidencias de acidez y regurgitación, demostrando entonces la inexactitud de los síntomas como guía para la presencia de ERGE. La medición de la exposición alcalina usando el pH > 7 fue controversial.

La introducción del catéter de absorción óptica, impulsó la investigación de la composición del jugo gástrico refluido, en 402 pacientes sintomáticos, usando simultáneamente el monitoreo de pH por 24 horas y el monitoreo con sonda Bilitec, junto con la manometría esofágica y la endoscopía gastrointestinal alta, con biopsias mucosas [28]. La lesión mucosa, manifestada por esofagitis y metaplasia de Barrett, y la función esofágica, medida por la integridad del EEI y la forma de onda y amplitud de contracción del cuerpo esofágico, fueron evaluadas en pacientes con reflujo ácido, reflujo biliar, ambos, o ninguno.

De los 402 pacientes sintomáticos, 273 (68%) tuvieron reflujo documentado; 14% tenían exposición aumentada a la bilis, 30% exposición aumentada al ácido y 56% a ambos. La lesión mucosa fue más común con el reflujo mixto de ácido y bilis, seguida por ácido solamente, y fue infrecuente sólo con bilis (p < 0,0001). El deterioro funcional fue paralelo a la lesión mucosa (p < 0,0001). La exposición a una mezcla de ácido y bilis se asoció con la lesión mucosa más severa, y con el mayor deterioro de la función esofágica.

Eso indicó que la composición del jugo gástrico es el determinante primario de la lesión mucosa y de la subsiguiente pérdida de la función esofágica. La exposición aumentada al ácido y bilis se asoció con la mayor reducción de la presión en el EEI, longitud global y longitud abdominal, seguido por el ácido solo. La exposición aumentada sólo a la bilis no tuvo efecto funcional. Un EEI defectuoso fue 3 veces más probable en pacientes con exposición aumentada al ácido, y 5 veces más probable con una exposición aumentada a una mezcla de ácido y bilis. La relación de la composición del reflujo con la función del cuerpo esofágico fue similar a la del EEI, en que la exposición aumentada al ácido o una mezcla de ácido y bilis, se asoció con amplitudes significativamente más bajas de la contracción.

La posibilidad de monitorear la exposición esofágica ácida y biliar durante 24 horas, añadió significativamente al entendimiento de la fisiopatología de la ERGE. Mostró que un aumento de la exposición esofágica a una mezcla de ácido y bilis, es la composición predominante del reflujo de jugo gástrico en los pacientes con ERGE. Ese reflujo mixto se asoció con el grado mayor de lesión mucosa, tanto con criterio endoscópico, como histológico. La exposición esofágica aumentada a una combinación de ácido y bilis se asoció también con el grado más alto de pérdida funcional. La asociación de pérdida funcional con lesión mucosa, y la improbabilidad de una pérdida funcional en ausencia de lesión mucosa, indicaron fuertemente que la pérdida se debió a las consecuencias de la inflamación.

El hallazgo frecuente de deterioro funcional en los pacientes con una mucosa normal en la endoscopía, pero con evidencia histológica de inflamación, puso en cuestión el uso de la evidencia endoscópica de esofagitis como el único objetivo final en el manejo de la ERGE. Los pacientes que tienen un examen endoscópico normal, deberían también ser biopsiados para excluir la evidencia histológica de inflamación. La experiencia clínica reveló con el tiempo la dificultad de la terapia de supresión ácida para un adecuado control del reflujo mixto ácido y biliar. En contraste, una fundoplicatura quirúrgica mostró que prevenía todas las formas de reflujo y fue fuertemente alentada. Con el tiempo ese aliento a la terapia quirúrgica fue bloqueado por los efectos colaterales de la fundoplicatura y la variabilidad en los resultados generados por un cirujano ocasional. Eventualmente, la fundoplicatura quirúrgica no fue más recomendada por los gastroenterólogos y fue evitada por los pacientes.

EEI y ERGE: contribución de la Universidad de Chicago

El esfínter esofágico distal tuvo perplejos a los clínicos durante mucho tiempo. Varios estudios reclamaban una correlación completa entre los síntomas del reflujo gastroesofágico y la presión del EEI [29-31]. En 1971, Cohen y Harris [31] mostraron que los pacientes con fuertes síntomas de reflujo, o evidencia radiográfica de reflujo, tenían presiones de reposo del EEI menores a 10 mmHg. Eso generó la impresión de que sólo es necesario medir una presión en el EEI menor a 10 mmHg, para determinar si está ocurriendo reflujo. En estudios subsiguientes, cuando la presión del EEI fue relacionada con la presencia o ausencia de reflujo, objetivamente determinado usando SART, se volvió evidente que mientras que una presión del EEI menor a 10 mmHg, confirmaba la presencia de ERGE, la medición de una presión en el EEI superior a 10 mmHg, no excluía la presencia de ERGE [32].

Eso atemperó el uso de la medición de la presión del EEI como un medio para identificar pacientes con enfermedad por reflujo. Ulteriormente se sugirió que otros componentes, distintos de la presión del EEI, eran importantes en el mantenimiento de la competencia del esfínter. En 1979, el grupo de Chicago utilizó el monitoreo de pH por 24 horas y mediciones manométricas del EEI, en los mismos pacientes, para determinar que parámetros manométricos estaban relacionados con la competencia del EEI. El análisis de 266 pacientes consecutivos, indicó que la competencia del EEI dependía no sólo de su presión, sino también de la longitud abdominal. Esos 2 determinantes de competencia fueron examinados usando esófagos humanos en un modelo único in vitro, lo que permitió el control de la presión esfinteriana y de la longitud, así como las presiones intraabdominal, intragástrica e intratorácica. Sobre la base de los estudios realizados en ese modelo, la importancia de la longitud del esófago abdominal en la competencia del EEI fue clarificada, como se observa en la Tabla 1 [33].

En 1982, O’Sullivan y col., caracterizaron la relación de la presión esfinteriana y la longitud abdominal, en la determinación de la competencia del EEI. Esos estudios confirmaron los hallazgos del modelo in vitro y mostraron que el EEI humano, para mantener la competencia en contra de los desafíos de la presión intraabdominal, requiere tanto un mínimo de presión esfinteriana como una longitud mínima del esfínter expuesto al ambiente de presión positiva del abdomen. Asimismo, en la determinación de la competencia del EEI, la relación de presión con la longitud abdominal no fue estrictamente aditiva, pero tuvo una relación integradora [34]. Eso indica que los cambios en la presión o en la longitud abdominal influencian también a los otros contribuyentes al mecanismo de competencia. Eso tuvo importantes implicaciones para el diagnóstico manométrico de un EEI permanentemente insuficiente, en que tanto las mediciones de presión como la longitud abdominal eran requeridas.

Similarmente, tuvo implicaciones importantes para la terapia, porque dado el efecto interactivo, la competencia del EEI puede no ser restaurada corrigiendo sólo la longitud abdominal o el déficit de presión. En cambio, las metas gemelas de la terapia quirúrgica debían incrementar a niveles normales, tato la longitud abdominal como la presión y, dado que no existe una relación causa-efecto entre ellos, ambos componentes deben ser restaurados mediante mecanismos separados. La corrección de uno no corrige automáticamente al otro.

Los estudios clínicos subsiguientes mostraron que la exposición esofágica ácida aumentada, medida mediante monitoreo del pH de 24 horas, puede ocurrir en pacientes que tienen tanto una presión del EEI como una longitud abdominal normales, cuando se miden en reposo después de ayuno nocturno [35]. Ese hallazgo motivó la hipótesis de una insuficiencia dinámica del EEI en oposición a una permanente. En 1986, Bonavina y col. [36], demostraron que la competencia del EEI contra los desafíos de la presión intragástrica. por encima de la presión ambiental intraabdominal, involucraba la presión gástrica, presión del esfínter y la longitud total del esfínter.

La resistencia al flujo del jugo gástrico a través del EEI. fue relacionada con el efecto integrado de la relación entre las presiones gástrica y del EEI y la longitud total del EEI, de una manera similar a la integración de la presión del EEI con la longitud abdominal descrita previamente. Pronto se descubrió que la relación entre las presiones gástrica y del EEI, necesaria para mantener la competencia, estaba inversamente relacionada con la longitud total del EEI. La distensión y/o dilatación gástrica tuvo un efecto adverso sobre la longitud total del esfínter, deformando el borde inferior del esfínter y acortando su longitud total.

Cuando la longitud total se vuelve de 2 cm o menos, la relación entre la longitud y la presión cede, el esfínter se abre y el jugo gástrico puede fluir dentro del esófago [36]. Se propuso que bajo las condiciones de la vida diaria, el reflujo gastroesofágico puede ocurrir porque la longitud total del EEI puede acortarse intermitentemente, debido a la distensión y/o dilatación gástrica que ocurre con la excesiva comida y bebida. Bajo esas condiciones, la interacción entre la presión del EEI y la longitud total, podría volverse insuficiente para brindar suficiente resistencia para retardar el flujo del contenido gástrico dentro del esófago. Cuando eso ocurre en pacientes que tienen un EEI normal, medido en reposo después de un estado de ayuno, se lo denomina insuficiencia dinámica del EEI. El concepto de falla dinámica del EEI fue reportado también por Dodds [37]. Él observó relajación espontánea del EEI en ausencia de deglución, e introdujo el término relajación transitoria del EEI. Sin embargo, Dodds no midió la longitud del EEI en el momento de las relajaciones, y perdió el rol de ese componente en la iniciación de la relajación esfinteriana.

Por el contrario, los pacientes que tienen una presión normal y una longitud abdominal normal en el EEI, pero una longitud total corta, de 2 cm o menos, medida en reposo en un estado de ayuno, tienen una insuficiencia permanente del EEI. Una corta longitud total del EEI se volvió una tercera anormalidad medible de la motilidad, que puede causar una falla permanente del EEI. La tríada fue una presión de 6 mmHg o menor, una longitud abdominal de 1 cm o menor y/o una longitud total de 2 cm o menor. Posteriormente, se descubrió casualmente que la fundoplicatura de Nissen puede corregir todas las anormalidades de un EEI con insuficiencia permanente (deficiencia en la presión, longitud abdominal y/o longitud total).

Esófago de Barrett: contribución de la Universidad de Chicago

La entidad del esófago de Barrett fue debatida extensamente cuando fue reconocido por primera vez, a comienzos de la década de 1950 [38]. Barrett creía que el epitelio columnar era de origen congénito y alineado a porción intratorácica del estómago, mientras que Allison y Johnstone [39] creían que era una condición adquirida y un signo de enfermedad avanzada por reflujo. Con el tiempo, Allison y Johnstone fueron capaces de persuadir a Barrett de su punto de vista, con el argumento de una falta de cobertura peritoneal sobre el supuesto estómago intratorácico, y la presencia de glándulas submucosas esofágicas típicas, debajo el epitelio columnar.

Ni Barrett, ni Allison y Johnstone conocían la existencia de un EEI que separaba el esófago del estómago, porque éste no fue descubierto hasta 1956. En 1983, Iascone, del grupo de Chicago, fue el primero en clarificar la relación entre la función del EEI y la presencia del esófago de Barrett. Él evaluó la función esofágica en 22 pacientes con esófago de Barrett comprobado histológicamente, 31 pacientes con esofagitis erosiva endoscópica y 33 sujetos normales.

Los pacientes con esófago de Barrett tuvieron presiones más bajas en el EEI, pero longitud abdominal similar que los pacientes con esofagitis. Ambos grupos tuvieron presión del EEI y longitud abdominal significativamente menores que los sujetos normales. Los pacientes con esófago de Barrett tuvieron estadísticamente más exposición ácida esofágica, que los pacientes con esofagitis y, en ambos, fue marcadamente más elevada que en los sujetos de control. Los pacientes con Barrett tuvieron también un número más grande de episodios de reflujo con duración mayor a 5 minutos, que los pacientes con esofagitis, sugiriendo que la severidad de la exposición ácida se debía a un defecto en el clearence esofágico.

La altura del esófago de Barrett estuvo indirectamente relacionada con el nivel de presión del EEI y el número de episodios de reflujo de 5 o más minutos de duración. Iascone y col. [40], concluyeron que el esófago de Barrett está relacionado con una exposición esofágica excesiva al jugo gástrico, debido al reflujo a través de un EEI permanentemente incompetente, y un clearence ácido disminuido, debido a la pobre contractilidad del cuerpo esofágico.

Esos hallazgos fueron confirmados por Stein en 1993 [41]. En conjunto, ambos estudios confirman que la metaplasia de Barrett es una complicación de la enfermedad por reflujo y no simplemente una condición asociada.
Skinner y col. [42], compararon pacientes con esófago de Barrett no displásico con pacientes con adenocarcinoma originado en el epitelio de Barrett. Utilizando un criterio estricto para el diagnóstico, se analizaron 23 pacientes con esófago de Barrett no displásico y 20 pacientes con adenocarcinoma originado en epitelio de Barrett. Se observó que la progresión maligna ocurría sólo en pacientes con metaplasia de tipo intestinal, precedida frecuentemente por el desarrollo de displasia. Robert Riddell, un patólogo e la Universidad de Chicago, demostró que el carcinoma intramucoso era el punto final de la neoplasia no invasiva intraepitelial (displasia de alto y bajo grado) [42].

Para aquellos con displasia de alto grado, la probabilidad de carcinoma era tan alta, que debería ser considerada la esofagectomía, con la esperanza de que el estadio anatomopatológico de la neoplasia fuera favorable. En pacientes con esófago de Barrett no displásico, la cirugía antirreflujo exitosa lleva a la estabilización y regresión, seguida en algunos por la regeneración de células escamosas. El grupo de la Universidad de Chicago abogó por la terapia antirreflujo, en todos los pacientes con esófago de Barrett que demostraban tener un reflujo anormal independientemente de los síntomas.

Adenocarcinoma esofágico: contribución de la Universidad de Chicago

En 1982, Skinner y col. [43], reportaron sobre los factores útiles en la estadificación del carcinoma esofágico, y definieron una lesión potencialmente curable. La extensión de la neoplasia en 91 especímenes de esofagectomía, fue analizada y comparada con la tasa de sobrevida a 2 años. Las metástasis en los ganglios linfáticos y la penetración del cáncer en la muscular propia, y no el tamaño del tumor, influenciaron significativamente el pronóstico. Él abogó por el diagnóstico temprano de las neoplasias esofágicas, antes de que ocurriera la penetración en la pared y las metástasis en los ganglios linfáticos, lo que podría llevar a una mejora en las tasas de sobrevida y una potencial curación con el tratamiento quirúrgico.

Durante el mismo período, Skinner [44] publicó su experiencia en 80 pacientes con resección quirúrgica en bloque del carcinoma esofágico escamoso y del adenocarcinoma, y describió la técnica de la resección. La mortalidad hospitalaria a 30 días fue del 11% y la sobrevida actuarial a 3 años del 24%. Los resultados fueron significativamente peores en 12 pacientes que recibieron radioterapia preoperatoria, que en 68 pacientes en los que la operación fue el primer tratamiento. Los pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos o penetración del tumor de toda la pared, tuvieron una sobrevida significativamente peor. Él concluyó que la resección en bloque del esófago puede ser efectuada con una tasa de mortalidad no mayor que la de una esofagectomía estándar menos extensa. Asimismo, la operación en bloque brinda una estadificación anatomopatológica mejorada y una guía más precisa para el pronóstico. Fue criticado por respaldar una operación extensa con una tasa alta de mortalidad, pero continuó realizando el procedimiento con Nasser Altorki, cuando fue trasladado a la Universidad de Cornell en Nueva York.

Cuando el siglo llegaba a su fin, la perspectiva de una sobrevida prolongada para los pacientes  con carcinoma de esófago, permanecía tan deprimente como en los 40 años anteriores. El mal pronóstico para la enfermedad persistió, a pesar de los refinamientos significativos en las técnicas quirúrgicas, cuidados perioperatorios y la introducción de varias modalidades de tratamiento neoadyuvante. El aumento dramático y continuo en la incidencia del adenocarcinoma del esófago y cardias, presta urgencia al desarrollo de estrategias terapéuticas para esa enfermedad.

La década de 1990 fue testigo de un debate en marcha en todo el mundo entre los cirujanos, relacionado con la necesidad para y la eficacia de una resección esofágica en bloque y las resecciones limitadas transtorácicas y transhiatales, más favorecidas. Los favorecedores de esos últimos abordajes argumentaban que el carcinoma esofágico, una vez diagnosticado, era una enfermedad sistémica, y la paliación – en lugar de la curación – debería dictar la estrategia quirúrgica.

En 1997, cerca al cierre del siglo, Altorki y col. [45], reportaron una reducción en la mortalidad operatoria de la esofagectomía en bloque al 3,9%. Ellos compararon la resección en bloque con la resección estándar, en pacientes con enfermedad en estadio III, y mostraron una sobrevida global a 4 años del 34,5% después de la resección en bloque y del 11% después de la resección estándar (P = 0,007). Concluyeron que una resección en bloque parece mejorar significativamente la sobrevida, comparado con resecciones menores, y que esa mejora se atribuía a una resección más grande de la enfermedad ganglionar.

En 2001, reportaron adicionalmente sobre su experiencia con la resección en bloque, citando una tasa de sobrevida a 5 años del 40%, con un 78% de sobrevida con ganglios negativos y un 26% de sobrevida de aquellos con metástasis ganglionares [46]. Concluyeron que la esofagectomía en bloque resulta en tasas superiores de sobrevida a 5 años, global y específica, por estadios, y que la disección ganglionar extensa tiene un impacto positivo sobre la sobrevida. Advirtieron que “el procedimiento es técnicamente demandante y consumidor de tiempo. El tiempo promedio de la operación fue de 7 horas.

El cuidado postoperatorio es tedioso y requiere atención a los detalles. El procedimiento debería estar restringido a centros esofágicos especializados” [46]. El Dr. Skinner creía que la controversia en relación con cuan extensa debería ser la resección, podría continuar. En respuesta a las sugerencias de realizar un ensayo randomizado comparando las resecciones extensas con las menos extensas, él declaró que “ese ensayo podía sólo comparar estrategias potencialmente comparables. La incuestionable deficiencia de una resección limitada, para brindar una adecuada estadificación, no desaparecerá en un entorno randomizado”. Su reporte en 2001 se acerca a lo que él creía que era una adecuada y justa evaluación de las técnicas quirúrgicas en bloque y transhiatal, en el tratamiento del carcinoma esofágico.

Conclusión

En 2013, 10 años después de la muerte del Dr. Skinner, se pueden apreciar las monumentales contribuciones que su liderazgo realizó en el estudio de la enfermedad esofágica benigna y maligna. Muchos de los conceptos sostenidos en la actualidad, se originaron en las ideas iniciales del Dr. Skinner y sus colegas, en la Universidad de Chicago.

*Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi