Los padres de niños pequeños de todo el mundo están preocupados por las dificultades en la alimentación. Cuando se les preguntó, más del 50% de las madres afirmaron que al menos uno de sus hijos comía deficientemente; esto implica ~ 20% a 30% de los niños. Estos problemas de alimentación percibidos abarcan un amplio rango, de leves (alimentación exigente o quisquillosa) a graves (como los vistos en el autismo).

Para tratar de resolver estas preocupaciones el pediatra necesita un enfoque amplio, que se extienda más allá de las guías adecuadas para subespecialistas y equipos multidisciplinarios que se enfrentan al extremo más grave del espectro: los llamados "trastornos de la alimentación" (Figura 1).

Los trastornos de la alimentación están reconocidos en los sistemas de codificación  del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-V) y de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud.

Las clasificaciones de estos trastornos se remontan a la década de 1980 y tienden a reflejar la disciplina de los autores, careciendo a menudo de una nomenclatura convenida previamente. Aquellas de la comunidad médica pediátrica generalmente se enfocan en condiciones orgánicas bien definidas, pero no enfatizan en un enfoque sistemático de los problemas conductuales.

Las clasificaciones en el terreno psiquiátrico se centran más en los problemas de conducta, cuyas etiquetas diagnósticas son necesariamente "construcciones" (es decir, modelos diseñados en base a la observación clínica, sujetos a la variabilidad, pero que proporcionan la oportunidad de instituir una terapia adecuada).

Bryant-Waugh y col., así como Kreipe y Palomaki, en excelentes revisiones que describen la clasificación DSM-V más reciente, concluyeron que los trastornos de la alimentación en la infancia temprana deben ser agrupados bajo el término genérico "Trastorno de ingesta de alimentos por evitación/restricción".

Figura 1: Representación piramidal de las conductas alimentarias de los niños pequeños

Ellos reconocen 3 conductas de alimentación aberrante fundamentales: niños que comen muy poco, niños que comen un número restringido de alimentos, o niños que manifiestan miedo de comer. Salvo raras excepciones, las clasificaciones recientes no han identificado a la percepción errónea de los padres como una subcategoría distinta de la dificultad para la alimentación, pero claramente es un problema clínico que necesita resolución. Los autores coinciden con Daviese y col. en que las dificultades de alimentación deben conceptualizarse como un trastorno relacional entre el alimentador y el niño y que por lo tanto los estilos de alimentación de los cuidadores del niño deben ser incorporados en el manejo de estos problemas.

El proveedor de atención primaria necesita un enfoque que

(1) sea sencillo y fácil de utilizar en el ámbito del consultorio,
(2) que integre tanto perspectivas orgánicas como conductuales,
(3) que represente el amplio espectro de gravedad exhibido tanto por el niño como por el alimentador, y
(4) que incorpore el impacto de los estilos de crianza y de alimentación.

Este artículo describe una amplia clasificación que reconoce las cuestiones mencionadas y que detalla una secuencia sistemática de cribado y manejo para permitir al pediatra distinguir las características clave de cada dificultad en la alimentación y luego proporcionar un manejo adecuado de la misma.

Aunque la atención se centra en los niños que se resisten a la alimentación oral, el profesional debe tener en cuenta que los niños bien alimentados, e incluso obesos, pueden tener dificultades en la alimentación. Los pediatras deben ser conscientes de que las dificultades en la alimentación a menudo surgen durante las transiciones en la alimentación de un niño (cambio de lactancia materna a biberón o taza, introducción de alimentos complementarios, o comienzo de la autoalimentación) y la orientación durante estas fases de desarrollo es particularmente útil.

Nomenclatura:

Una nomenclatura acordada es fundamental para cualquier clasificación. Los términos descriptos a continuación, utilizados frecuentemente en la literatura sin uniformidad, son utilizados en este artículo de la siguiente manera:

Neofobia: Definida como "el rechazo de alimentos que son nuevos o desconocidos para el niño". Tal rechazo se ve en todos los omnívoros y resuelve con las exposiciones repetidas.

Alimentación exigente o quisquillosa: Un término que tiene definiciones y significados contradictorios en diferentes países. Varios criterios para la alimentación quisquillosa o caprichosa son utilizados por diferentes autores y en algunas culturas incluye a niños "exigentes" con pobre apetito. Otros lo ven como una forma leve de disturbios sensoriales más patentes. Generalmente connota un problema leve o transitorio. Aunque no se considera una "condición médica", requiere la atención de un proveedor de atención primaria.

Trastorno de la alimentación: Un término que connota un problema grave que resulta en consecuencias orgánicas, nutricionales, o emocionales sustanciales.Se equipara al diagnóstico de trastorno de ingesta de alimentos por evitación/restricción del DSM-V y de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión.

Dificultad en la alimentación: Un término abarcativo útil que simplemente sugiere que hay algún tipo de problema de alimentación. En esencia, si la madre dice que hay un problema, hay un problema.

Identificación de dificultades en la alimentación:

El enfoque de los autores para la identificación y el manejo de las dificultades en la alimentación se ilustran en el algoritmo mostrado en la Figura 2. Si un padre expresa su preocupación por la alimentación de un niño, esto es suficiente como para requerir la resolución constructiva de la situación por parte del pediatra.Características adicionales que pueden indicar una interacción disfuncional en la alimentación se enumeran en la Tabla 1.

Cuando es evidente que existe una potencial dificultad en la alimentación, es necesario realizar una historia clínica y un examen físico completos, incluyendo mediciones antropométricas cuidadosas y una breve evaluación de la dieta, poniendo especial atención a señales de alerta graves, definidas como síntomas y signos médicos y conductuales que requieren atención inmediata y en varias instancias derivación para mayor investigación/tratamiento especializado.

Figura 2: Enfoque para la identificación y el manejo de las dificultades de alimentación

Señales de Alerta Orgánicas

Probablemente las más críticas son las indicaciones de disfagia y aspiración (Tabla 1). En el niño no verbal, la disfagia y la odinofagia pueden presentarse con rechazo a la comida. Las características que sugieren una deglución incoordinada pueden ser evidentes (por ejemplo, tos o ahogo). La aspiración puede ser "silenciosa" o más sutil (por ejemplo, con sibilancias).

La evaluación de la disfagia requiere identificar qué fase de la deglución (oral, faríngea, o esofágica) está desorganizada y es mejor manejada por especialistas en motilidad oral. Aunque en general con menos urgencia, el retraso del crecimiento, la diarrea, y los vómitos también necesitan resolución.

En estas situaciones se debe considerar el rango completo de causas, pudiendo requerir la ayuda de un pediatra gastroenterólogo. Hay que tener en cuenta que en muchas sociedades el retraso en el desarrollo es más frecuentemente una característica de los problemas de comportamiento que de una enfermedad orgánica.

Prácticamente todos los niños con sospecha de enfermedad orgánica podrían beneficiarse con una evaluación básica de laboratorio (por ejemplo, hemograma completo, panel metabólico, velocidad de sedimentación, o proteína C reactiva y análisis de orina). La detección de infecciones y condiciones tales como enfermedad celíaca tiene imperativos regionales diferentes.

Señales de alerta conductuales

Se identifiquen o no ciertos problemas orgánicos, las señales de  alerta conductuales deben ser buscadas, ya que pueden coexistir. Las señales de alerta conductuales ayudan a seleccionar aquellos niños que van a necesitar un apoyo más intensivo y rápido y que tienen más probabilidades de beneficiarse con la intervención de expertos en la modificación del comportamiento (Tabla 1).

También están dirigidas al estilo de alimentación de los padres, considerando que cuando es enérgica o mecanicista (independientemente de la retroalimentación positiva o negativa del niño) son probables las dificultades de alimentación. Los problemas complejos con señales de alerta tanto orgánicas como conductuales se beneficiarán con la derivación temprana a centros con equipos multidisciplinarios de alimentación, cuando estén disponibles. Los casos más leves mejoran con los servicios de un pediatra nutricionista.

Tabla 1. Características de presentación de las dificultades de alimentación

Clasificación y manejo de la dificultad en la alimentación del niño:

La conceptualización de las dificultades en la alimentación está representada en una pirámide (Figura 1). Del ~ 25% de los niños identificados por los padres como con dificultades en la alimentación, se estima que sólo el 1% al 5% en el ápice cumple con los criterios para un trastorno alimentario.

El otro ~ 20% de los niños está representado más abajo en la pirámide. En este último grupo, diferenciar a los niños "normales" con padres preocupados de los niños con condiciones leves pero reconocibles y tratables es difícil, pero necesario.

Los criterios de los autores para una clasificación práctica y sistemática de las dificultades en la alimentación se muestran en la Tabla 2.

Los niños son clasificados en base a las preocupaciones expresadas por los padres sobre la alimentación/conducta alimentaria del niño, lo que puede caer en 3 categorías principales: los que no comen lo suficiente (apetito limitado); los que comen una variedad inadecuada de alimentos (ingesta selectiva); y aquellos con miedo de comer (miedo a la alimentación).

Cada categoría tiene subcategorías para reconocer si esas preocupaciones pueden ser una percepción errónea por parte de los padres o si son principalmente conductuales u orgánicas, con un espectro que varía de leve a grave (Figura 1). Dado que la alimentación es una transacción influenciada tanto por el comportamiento del niño como por la técnica de alimentación de los padres, los autores también incluyen los 4 estilos de alimentación fundamentales que tienen el potencial de afectar positiva o negativamente cada problema alimentario.

Tabla 2: Criterios para la Clasificación "Ideal" de las dificultades de alimentación

Dificultad del niño para alimentarse:

La siguiente sección describe las 3 dificultades de alimentación fundamentales a fin de facilitar la categorización y la evaluación de la gravedad y así seleccionar una intervención adecuada. En la discusión está implícita la idea de que los niños pueden presentar más de un problema de alimentación y que deberá priorizarse la necesidad de intervenciones puntuales.

• Niños con apetito limitado

Incluye desde niños que comen adecuadamente, pero que parece que comen demasiado poco (percepción errónea), a aquellos con enfermedad orgánica manifiesta.

Percepción errónea
La característica más importante de la interpretación errónea de la falta de apetito es la excesiva preocupación de los padres a pesar del crecimiento normal del niño. Los padres comúnmente perciben a los niños genéticamente pequeños con un apetito "pequeño" consecuente como pobres consumidores. Saarilehto y col. llamaron la atención sobre esta posibilidad en un estudio de más de 400 niños en el que 30% de los participantes fueron descriptos por sus padres como consumidores pobres.

Los niños eran un poco más pequeños que los niños del grupo control. Sin embargo, la ingesta en relación con el tamaño corporal era equivalente a la de los consumidores normales y apropiada para satisfacer las necesidades de nutrientes. Los padres fallan en apreciar que la tasa de crecimiento se desacelera hacia el final del primer año y en el segundo año de vida con una concomitante disminución del apetito. Esta mala interpretación puede ser la base de una dificultad alimentaria si los padres ansiosos adoptan prácticas inadecuadas de alimentación.

El niño activo, energético, con apetito limitado
Estos niños son considerados repetidamente como con fallo de medro no orgánico y retraso del crecimiento nutricional. Chatoor y col. los caracterizaron en detalle y se refieren a ellos como portadores de "anorexia infantil."

Estos problemas se desarrollan durante la transición a la auto-alimentación; característicamente, estos niños son activos, enérgicos, curiosos y mucho más interesados en jugar y hablar que en comer. Se niegan a permanecer sentados durante las comidas, comen pequeñas cantidades, y con frecuencia dejan de ganar peso. No existe una explicación orgánica subyacente.

Una característica distintiva es el conflicto entre los padres y el niño, que si no se resuelve puede obstaculizar la capacidad del niño para alcanzar su potencial cognitivo óptimo. Esto refleja conflictos en el medio ambiente hogareño, más que una baja ingesta de nutrientes.

El niño apático, aislado
Estos niños son inactivos, están desinteresados tanto en la comida como en su medio ambiente, y se comunican pobremente con sus cuidadores. Ellos pueden parecer poco exigentes y a menudo fallan en hacer contacto visual, balbucean, o tienen dificultades en el habla. Ellos y sus cuidadores parecen deprimidos y en general interactúan pobremente. La desnutrición es evidente en estos niños. La desnutrición en sí puede ser una causa de  depresión y anorexia, creando un círculo vicioso en el que la anorexia y la mala nutrición se exacerban entre sí.

Enfermedad Orgánica

En el enfoque de los autores para identificar a estos niños, se utilizó la modificación de Burklow y col. de la clasificación de Rudolph y Link para la pronta consideración de condiciones más relevantes: estructurales, gastrointestinales, cardio-respiratorias, nerviosas, y metabólicas. La historia clínica y el examen físico identifican un porcentaje significativo de estos niños, pero es importante tener un alto grado de sospecha para condiciones con presentaciones sutiles (por ejemplo, alergia alimentaria y, en algunas regiones, enfermedad celíaca).

Las condiciones que causan dolor en respuesta a la alimentación (por ejemplo, esofagitis, gastritis, trastornos más sutiles de la motilidad, e incluso constipación) son relevantes. El reflujo gastroesofágico es una consideración posible, pero infrecuentemente es la raíz del problema, mientras que la esofagitis eosinofílica está emergiendo como una causa más prominente.

Manejo del apetito limitado

En general el tratamiento se centra en enfatizar el contraste entre el hambre y la saciedad. En el caso de error de percepción, los padres deben ser alentados a aceptar la propia interpretación del niño del hambre y la saciedad. Para ello es necesario hacerles entender  que el niño está creciendo normalmente, demostrando un patrón de crecimiento normal, explicando el potencial de crecimiento (mediante el cálculo de la altura media parental) y revisando las pautas básicas de alimentación (Tabla 3).

El niño enérgico con apetito limitado necesita ayuda para reconocer y responder de manera adecuada al hambre y la saciedad. Un programa de alimentación que estimule el hambre es esencial: un máximo de 5 comidas (incluyendo aperitivos) por día sin nada más que agua en el medio. Los padres deben seguir un modelo de alimentación saludable, adherir al horario de alimentación, y establecer límites de comportamiento a la hora de la comida, incluyendo la disciplina apropiada.

A la hora de comer el "Tiempo fuera" es a menudo eficaz; los padres ofrecen atención al niño en respuesta a una conducta alimentaria positiva, pero retiran su atención dándose vuelta cuando el comportamiento es inaceptable. La falta de crecimiento asociada a un pobre apetito a menudo requiere de una dieta enriquecida en calorías y que incluya la adición de suplementos nutricionales.

Proporcionar una nutrición adecuada e interacción de apoyo con un alimentador experimentado es suficiente para mejorar al niño apático con apetito limitado. Esto puede lograrse a través de programas de intervención en la primera infancia o los servicios de protección infantiles; a veces es necesaria la hospitalización.

Ante enfermedad orgánica, la condición médica que influye en el apetito debe ser abordada y, si es posible, resuelta. El manejo es a menudo complejo y requiere vías de alimentación alternativas (por ejemplo, sonda enteral o alimentación intravenosa, que suprimen aún más el apetito).

Tabla 3: Guías de alimentación para todos los niños

• Niños Con Selectividad

Los niños considerados selectivos varían entre los que comen adecuadamente para su etapa de desarrollo (percepción errónea) y los que presentan aversiones sensitivas relacionadas o enfermedad orgánica.

Percepción errónea
La neofobia es frecuentemente mal percibida por los padres como selectividad inapropiada. Sin embargo, es un comportamiento normal que comienza al final del primer año de vida, alcanza su máximo entre los 18 y 24 meses y, finalmente, resuelve. La mayoría de los niños aceptan nuevos alimentos, especialmente los vegetales amargos, sólo después de exposiciones repetidas.

Selectividad leve
La selectividad leve incluye a un gran grupo amorfo de niños, a menudo denominados "consumidores caprichosos." Estos niños consumen menos alimentos que el promedio. Wright y col. hallaron que estos niños pequeños prueban el mismo número de alimentos que los consumidores "no problemáticos", pero gustan mucho menos de ellos.

Dovey y col. señalaron que a diferencia de la neofobia, la exposición repetida a alimentos rechazados no tiende a dar lugar a la aceptación por estos consumidores exigentes. Estos niños suelen tener un crecimiento y desarrollo normales y tienen ingestas de energía y nutrientes adecuadas.

La mayor preocupación con estos niños no es su nutrición, sino que la familia gira en torno a una alimentación coercitiva y a sus posteriores consecuencias en el comportamiento. Chatoor y col. reportaron que el conflicto en torno a la alimentación resultó en un menor Índice de Desarrollo Mental Bayley independientemente del estado nutricional del niño.

En un estudio de niños definidos por sus padres como exigentes o caprichosos, Jacobi y col. demostraron una mayor incidencia de problemas conductuales subsecuentes, como ansiedad, depresión, agresión, y delincuencia. El problema bien puede ser bidireccional: el mal comportamiento provoca prácticas de alimentación coercitivas e indulgentes, que a su vez agravan la conducta pudiendo resultar en problemas a largo plazo.

El niño altamente selectivo
Aquí las consecuencias son lo suficientemente graves como para considerarlo un trastorno de la alimentación. Estos niños limitan su dieta a < 10 a 15 alimentos. Chatoor se refiere a estos niños como portadores de "aversiones alimentarias sensoriales": la negativa a comer categorías completas de alimentos en relación a su sabor, textura, olor, temperatura, y/o  apariencia. Este problema puede interrumpir el desarrollo de las habilidades motoras orales normales.

Algunos de estos niños pueden tener manifestaciones sensoriales adicionales, incluyendo respuestas adversas a los ruidos fuertes, luces brillantes y texturas en la piel. El autismo es un ejemplo extremo. Hasta el 90% de los niños autistas tienen problemas de alimentación, la gran mayoría de los cuales son selectivos. En la experiencia de los autores, las dificultades en la alimentación han sido un tema presente en algunos niños autistas y se deben considerar cuando existen interacciones sociales cuestionables.

Selectividad Orgánica
La alimentación selectiva puede ser la consecuencia de condiciones médicas y se observa a menudo en los niños con retraso en el desarrollo debido a anoxia, causas cromosómicas, mitocondriales, o inexplicables de daño neurológico. La selectividad puede estar relacionada con respuestas hipersensibles o hiposensibles a las propiedades sensoriales de los alimentos y/o con el retraso en el desarrollo de pautas de motricidad oral.

Los niños con selectividad orgánica debido a trastornos motores tienden a aceptar los objetos colocados en sus bocas, pero tienen dificultades con todas las texturas, tanto de líquidos como de sólidos; el niño altamente selectivo debido a deficiencias en el procesamiento sensorial evita anticiparse a los objetos que tocan su boca y luego rechaza sólo ciertas texturas, principalmente alimentos sólidos.

Manejo de la selectividad
Ante un error de percepción es necesario educar a los padres para que tengan expectativas razonables, aconsejándolos a exponer a los niños a nuevos alimentos consistente y repetidamente. Los alimentos deben ser ofrecidos de 8 a 15 veces sin presión para lograr su aceptación. En los niños ligeramente selectivos, pueden ser necesarias otras técnicas simples, como "esconder" verduras en salsas, utilizar "aditivos" para mejorar el sabor, modelar la alimentación, dar a los alimentos nombres atractivos, involucrar a los niños en la preparación de los alimentos, y presentarlos en diseños atractivos.

En contraste, el niño altamente selectivo con frecuencia requiere un enfoque más intenso y sistemático para aumentar la variedad. Terapeutas conductuales han documentado la eficacia de algunos de estos métodos (por ejemplo, ofrecer una cantidad del alimento deseado ante la aceptación progresiva de otros menos deseados). A menudo, "el encadenamiento de alimentos", es decir, la sustitución de un alimento con otro similar, es efectivo.

En casos más graves, la "decoloración" y "conformación" de los alimentos (alterando gradualmente el sabor, el color, la textura, y la exposición a la comida) se acoplan como un refuerzo positivo. En los niños con retraso del desarrollo motor oral, el terapeuta especialista también puede tener un papel crítico.

Los niños con enfermedad orgánica y aquellos con autismo son frecuentemente resistentes al tratamiento.

Pueden ser nutricionalmente vulnerables con conductas alimentarias más extremas. Por lo tanto, el tratamiento es mejor manejado por especialistas e incluye la inducción del hambre junto con la suplementación nutricional y enfoques de integración sensorial (por ejemplo, exposición táctil sobre la piel, y luego desensibilización motora oral, y decoloración y conformación de los alimentos).

En los casos de hiposensibilidad, los alimentos y bebidas de sabor fuerte pueden ser mejor aceptados y vale la pena probarlos. Elevar la sensación bucal con alimentos picantes puede mejorar la incoordinación de la deglución en algunos casos.

• Niños con miedo a la alimentación

Cualquier experiencia severamente aversiva relacionada con la alimentación puede causar temor a la alimentación. Dicha experiencia puede ser continua o condicionada por  eventos pasados, justificando el término "post traumático" de Chatoor. Se distinguen tres patrones distintos: miedo a la alimentación después de un solo evento, en particular de asfixia o atragantamiento; miedo a la alimentación en el niño que ha sido sometido a procedimientos orales desagradables o dolorosos; y miedo a la alimentación en niños que son alimentados por sonda o tubo o que han perdido pautas de alimentación, que carecen de experiencia, y/o se sienten amenazados cuando la comida es introducida por vía oral.

Error de percepción
Algunos lactantes con conducta de llanto excesivo son mal percibidos como hambrientos y temerosos de la alimentación, ya que suelen resistirse al biberón o al pecho. La mayoría de ellos lloran por otras razones, posiblemente por incapacidad para calmarse a sí mismos (estado de regulación desordenado) o por cólicos. En casi todos los casos, estos niños  reciben cantidades adecuadas de comida.

Miedo a la alimentación en el lactante
Se piensa en alimentación dolorosa en un lactante aparentemente hambriento que comienza ansiosamente a comer y que, después de unos pocos bocados, se desprende del pezón con aparente dolor, pero que va a comer contento cuando está somnoliento. Con el tiempo emerge un temor evidente a la alimentación, a veces con la simple presencia del pecho o el biberón, orientando a que el medio ambiente o la silla para la alimentación del niño inducen resistencia y llanto en el mismo.

Miedo a la alimentación en el niño mayor
Esto se ve en el niño que se atraganta, regurgita o vomita la comida y luego deja de comer,  más a menudo sólidos. Esto se ha denominado disfagia funcional, fobia por ahogamiento, o fagofobia. Algunas veces es el resultado de un padre que fuerza enérgicamente la alimentación del niño, y esto puede ser lo suficientemente grave como para provocar la pérdida de peso.

Orgánica
Cualquier condición orgánica resultante en dolor significativo con la alimentación tiene el potencial de causar temor al comer. Los niños dependientes de la alimentación por sonda son un ejemplo destacado, así como la odinofagia debido a esofagitis. Causas más sutiles como la gastroparesia y los trastornos de la motilidad del intestino delgado se asocian actualmente con estos problemas en la alimentación.

Manejo del miedo a la alimentación

El objetivo principal es reducir la ansiedad asociada con la alimentación/comida. Ante la percepción errónea del lactante que llora, el tratamiento principal es tranquilidad, evaluación sistemática de las causas de malestar en el niño y su tratamiento adecuado, y alivio de la ansiedad del alimentador.

Cuando hay miedo real a la alimentación en un lactante, los pediatras deben identificar y resolver la causa del dolor y descondicionar el temor del niño. Inicialmente la alimentación se puede hacer cuando el bebé está empezando a quedarse dormido, lo que permite establecer un esquema de alimentación-sueño para proporcionar una nutrición adecuada. El ambiente y el equipamiento de alimentación pueden necesitar ser alterados para mejorar la aceptación de los alimentos. En algunos niños, resulta útil la transición temprana a la taza o a los alimentos sólidos.

La tranquilidad es la clave para la recuperación del niño mayor con miedo a la alimentación. Si la orientación inicial falla, entonces puede requerirse el uso de medicamentos ansiolíticos, refuerzos positivos con recompensas, terapia cognitivo-conductual, o derivación psiquiátrica. Además, a veces es necesario administrar suplementos líquidos orales para mantener al niño nutricionalmente hasta avanzar gradualmente con las texturas. En casos seleccionados, pueden utilizarse estudios de contraste o endoscopia para excluir patología subyacente.

Ante enfermedad orgánica, puede requerirse que la causa sea identificada y tratada para llegar a una resolución. A veces la injuria original puede haber resuelto pero puede persistir la hiperalgesia visceral y/o la ansiedad anticipatoria. En los niños con alimentación enteral, la supresión severa del apetito complica el cuadro. Estos problemas requieren un tratamiento más complejo, con incentivación del hambre, desensibilización motora oral, y una exposición gradual no amenazante a la alimentación, y casi todos los casos deben ser referidos a especialistas competentes en estos enfoques.

Las técnicas especializadas aprobadas como eficaces por los terapeutas conductuales incluyen la distracción para evitar náuseas, y el uso de técnicas para evitar que el alimento quede retenido en las mejillas, recorriendo la boca del niño con la cuchara, o guiando al niño físicamente para aceptar la comida. Recientemente, los medicamentos para inhibir la hiperalgesia visceral han ayudado a establecer la alimentación normal en los niños alimentados por sonda.

Estilo de alimentación del cuidador

Las acciones de los padres alteran la conducta alimentaria de un niño.  La consideración de la influencia de los estilos de alimentación de los cuidadores  es, por lo tanto, una parte esencial del manejo. Las prácticas de alimentación de los padres se basan en 4 estilos de alimentación y crianza bien establecidos. Estos estilos están influenciados por las normas culturales, la preocupación de los padres y las características del niño. Los autores se refieren al estilo preferido como sensible o responsivo. Los 3 restantes (controlador, indulgente, y negligente) en general tienen consecuencias negativas.

Los alimentadores sensibles siguen el concepto de la división de la responsabilidad; el padre determina dónde, cuándo, y lo que come el niño; el niño determina cuánto come. Los alimentadores sensibles guían al niño a comer en lugar de controlarlo. Fijan límites y modelos apropiados para comer, hablan positivamente acerca de la comida, y responden a las señales de alimentación del niño.

Un alimentador sensible organiza un esquema para inducir el apetito o recompensar el logro de los objetivos, pero no recurre a técnicas de coacción desagradables. Este estilo de alimentación ha dado lugar a que los niños coman más frutas, verduras, y productos lácteos y menos "comida chatarra", lo que resulta en un menor riesgo de sobrepeso posterior.

Los alimentadores controladores son frecuentes; aproximadamente la mitad de todas las madres y una mayor proporción de los padres emplean estos métodos. Estos cuidadores ignoran las señales de hambre del niño y pueden usar la fuerza, el castigo o recompensas inapropiadas para coaccionar al niño a comer. Estas prácticas parecen inicialmente efectivas, pero se vuelven contraproducentes, resultando en un pobre ajuste de la ingesta de energía, en un menor consumo de frutas y verduras, y en un mayor riesgo de sobrepeso o bajo peso.

Los alimentadores indulgentes satisfacen al niño. Ellos tienden a alimentar al niño cuando y lo que demanda, frecuentemente preparando comidas especiales o variadas. Este alimentador siente que es imprescindible cumplir con todo lo que el niño necesita, pero al hacerlo ignora las señales de hambre del mismo y no establece límites. Las consecuencias de estas prácticas de alimentación incluyen un menor consumo de alimentos adecuados (por ejemplo, leche) que contienen importantes nutrientes y un consumo desproporcionado de productos ricos en grasas, aumentando el riesgo de sobrepeso posterior.

Los alimentadores negligentes abandonan la responsabilidad de alimentar al niño y pueden dejar de ofrecer alimentos o poner límites. Cuando alimentan a sus bebés, pueden evitar el contacto visual y parecer desinteresados. A menudo dejan que los niños más grandes se valgan por sí mismos.

Los padres negligentes ignoran las señales de hambre del niño y otras necesidades físicas y emocionales. Ellos pueden tener problemas emocionales, alteraciones del desarrollo, depresión, u otras condiciones que hacen que sea difícil alimentar a sus hijos efectivamente. La negligencia puede ser lo suficientemente grave como para dar lugar a falla de medro. En al menos un estudio de niños de más edad, se asoció un mayor riesgo de obesidad con estas prácticas de alimentación.

Los pediatras pueden diferenciar fácilmente los estilos de alimentación haciendo 3 preguntas: ¿Cuán ansioso está usted acerca de la alimentación de su hijo? ¿Cómo describiría usted lo que sucede durante alguna comida? ¿Qué hace usted cuando su niño no quiere comer? Las respuestas de los padres negligentes serán vagas; los padres controladores describirán que presionan/fuerzan a sus hijos a comer. Los padres indulgentes describirán que suplican, ruegan, y preparan alimentos especiales. Otra forma de evaluar las interacciones a la hora de la comida es tener filmaciones de ese momento, algo que se logra fácilmente en la actualidad con los teléfonos inteligentes.

Las guías generales de alimentación (Tabla 3), que ayudan a los cuidadores a ser alimentadores más responsables y a prevenir prácticas de alimentación contraproducentes, deben ser parte de la orientación anticipatoria para todos los niños. Los pediatras deben ajustar sus instrucciones en base al estilo de alimentación parental. El control de los padres debe estar guiado a ofrecer alimentos de una forma no coercitiva, más que en las cantidades o tipos de alimentos específicos a administrar. El asesoramiento a padres indulgentes o negligentes deben ser más estructurado y preciso.

El tiempo es un bien escaso en los controles de salud; los autores proporcionan material complementario de los diversos recursos como libros, artículos y sitios web que proporcionan directrices sobre orientación anticipatoria, interacciones apropiadas al momento de la comida, pautas nutricionales, y otras herramientas.

Discusión:

Los padres requieren de directrices para prevenir y/o resolver dificultades en la alimentación, ya sean leves o graves. Por lo tanto, los profesionales de la salud necesitan un enfoque sistemático para la evaluación y el manejo de las dificultades en la alimentación en el ámbito de la atención primaria, donde los padres buscan ayuda primero.

La clasificación actual reduce los grupos diagnósticos a 3 en base a las inquietudes que presentan los padres, integra sub-categorías orgánicas y conductuales en cada grupo, e incorpora en la evaluación los estilos de alimentación. Esta clasificación debería permitir al profesional adaptar la terapia específicamente al problema, y abordar tanto el comportamiento del niño como las prácticas de alimentación de los padres. Las condiciones leves deben resolverse dentro del ámbito del consultorio.

Las dificultades de alimentación graves o los trastornos de la alimentación pueden requerir de especialistas para resolver el problema. Una clasificación apropiada facilita derivaciones más específicas a especialistas o equipos multidisciplinarios.

Aunque la clasificación propuesta hace que el tratamiento sea más manejable para los pediatras, mantiene algunas limitaciones. Las 3 categorías de dificultades en la alimentación son compatibles con la literatura. Sin embargo, los subgrupos dentro de cada categoría, aunque útiles para destacar diferencias sutiles importantes en el manejo, caen en un continuo sin divisiones bien definidas. Además, los niños pueden tener más de una dificultad para alimentarse, y más de una condición médica, lo que complica el manejo.

El cuidador al salir del consultorio del pediatra debe poder comprender si la dificultad en la alimentación es un problema de apetito limitado, selectividad, miedo a la alimentación, o una combinación de ellos. Las directrices específicas para la hora de la comida, las prácticas de alimentación y el establecimiento de límites deben ser claros y basados en el estilo de alimentación parental. Los cuidadores también deberían tener la confianza para llevar a cabo una intervención adecuada, entender los riesgos de la alimentación coercitiva, y tener expectativas razonables de los objetivos y resultados.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol