Muchos médicos no están adecuadamente informados de los motivos por los que los individuos con obesidad luchan para lograr y mantener la pérdida de peso,¹ y esta mala conciencia se opone a la prestación eficiente de las intervenciones.² 

Con independencia del peso inicial, la restricción calórica desencadena varias adaptaciones biológicas diseñadas para evitar el hambre y la desnutrición.³ Estas adaptaciones pueden ser tan potentes como para socavar la eficacia a largo plazo de la modificación del estilo de vida en la mayoría de los individuos con obesidad, sobre todo en un ambiente que promueva el consumo excesivo de energía.

Sin embargo, no son las únicas presiones biológicas que se deben superar para un tratamiento exitoso. También se producen adaptaciones biológicas adicionales con el desarrollo de la obesidad y éstas funcionan para preservar o incluso aumentar el peso corporal de por vida en un individuo. Por ejemplo, se produce la proliferación de preadipocitos que aumentan la capacidad de almacenamiento de grasa. Además, con el consumo excesivo y crónico de alimentos agradables al paladar se desarrolla una habituación a las señales de recompensa de la dopamina neural lo que lleva a un déficit de la recompensa percibida y a aumentos compensatorios del consumo.⁴

Es importante destacar que estas últimas adaptaciones no se observan típicamente en individuos que tienen sobrepeso, se producen sólo después de que la obesidad se ha mantenido durante cierto tiempo.³ Por lo tanto, la mejora del estilo de vida puede ser suficiente para producir reducciones en el peso corporal antes de que la obesidad sea sostenida en el tiempo. Una vez establecida la obesidad, sin embargo, el peso corporal parece ser biológicamente sellado y defendido. Por lo tanto, la mera recomendación de evitar alimentos densos en calorías podría no ser más eficaz para el paciente típico que busca la reducción de peso de lo que sería una recomendación de evitar los objetos afilados para alguien que está sangrando profusamente.

La evidencia sugiere que estas adaptaciones biológicas a menudo persisten indefinidamente, incluso cuando una persona alcanza un IMC saludable a través del cambio conductual inducido para la pérdida de peso.³

Más evidencia indica que la presión biológica para restaurar el peso corporal al nivel más alto sostenido se hace más fuerte a medida que aumenta la pérdida de peso.⁵ Por lo tanto, se sugiere que pocas personas alguna vez realmente se recuperan de la obesidad; las personas que antes tenían obesidad, pero que son capaces de volver a alcanzar un peso corporal saludable a través de la dieta y el ejercicio todavía tienen una "obesidad en remisión" y son biológicamente muy diferentes de los individuos de la misma edad, sexo y peso corporal que nunca tuvieron obesidad.^{3, 5}

Estas adaptaciones biológicas deben ser abordadas en la mayoría de las personas para lograr una  pérdida de peso sostenida a largo plazo. Creemos que estos mecanismos explican en gran medida las pobres tasas de éxito obtenidas con la modificación del estilo de vida y obligan a los médicos a ir más allá de las meras recomendaciones de comer menos y moverse más.

Dado que la obesidad sostenida es en gran parte una enfermedad mediada biológicamente, es más probable que se necesiten intervenciones basadas en esa biología para contrarrestar las adaptaciones compensatorias que mantienen el mayor peso corporal en la vida de un individuo.

Por ejemplo, la terapia de sustitución de leptina puede normalizar las reducciones inducidas por la dieta en el gasto de energía y en la respuesta neural.⁶ Sin embargo, la comercialización de la terapia de reemplazo con leptina aún no han tenido éxito.

Las intervenciones con base biológica actuales comprenden medicamentos contra la obesidad, la cirugía bariátrica y, el más reciente desarrollo, el bloqueo del nervio vago intra-abdominal intermitente. Los perfiles de riesgo-beneficio de los fármacos contra la obesidad y de los procedimientos bariátricos han mejorado en los últimos años; sin embargo, a largo plazo (> 2 años) los datos de los medicamentos recientemente aprobados aún están pendientes. Las pruebas iniciales sugieren que estos nuevos fármacos podrían tener: ya sea una menor tasa de efectos secundarios (Lorcaserin) o una mayor eficacia (fentermina / topiramato de liberación prolongada y bupropión / naltrexona) en relación a los tratamientos farmacológicos previos.^{7 8}. Sin embargo, no se han hecho comparaciones empíricas.

Liraglutida, un péptido-1 agonista del receptor de tipo glucagón inyectable, también fue recientemente aprobado para el control de peso a largo plazo.

Por último, el bloqueo del nervio vago utiliza un dispositivo similar a un marcapasos implantado para bloquear de forma intermitente la señalización en el eje intestino-cerebro a través del nervio vago abdominal (dispositico Maestro).

Estas intervenciones no corrigen permanentemente las adaptaciones biológicas que socavan los esfuerzos para lograr una pérdida de peso saludable, pero lo hacen mientras se usan, alterando la señalización neuronal y hormonal asociada con el apetito para reducir el hambre y la ingesta de calorías, y pueden producir una reducción de peso del 4-10%. Los datos también sugieren que la combinación de fármacos contra la obesidad con la modificación del estilo de vida más intenso probablemente aumenta la tasa de pérdida de peso.⁹

Las opciones quirúrgicas más comunes para la obesidad extrema incluyen la derivación de Roux-en-Y gástrica, la gastrectomía en manga, y la banda gástrica ajustable. Se ha reportado una pérdida de peso considerable (aproximadamente el 25% de peso corporal inicial para el bypass gástrico Roux-en-Y) en hasta 20 años de seguimiento.¹⁰ Además, el bypass gástrico corrige los cambios inducidos por la obesidad en  los perfiles hormonales¹¹ relacionados con el apetito y con la capacidad de respuesta neural,¹² lo que podría explicar por qué la cirugía bariátrica es el único tratamiento disponible para mostrar la eficacia a largo plazo.

Aunque útiles, las intervenciones basadas en la biología disponibles no son universalmente eficaces para contrarrestar la interacción de la obesidad con una predisposición biológica para el almacenamiento de energía y un ambiente que promueva el alto consumo. Hasta que se puedan hacer cambios sustanciales en el entorno de la alimentación y en la actividad, la obesidad debe ser tratada como una enfermedad crónica y a menudo resistente al tratamiento, como una enfermedad médica con bases biológicas (y de comportamiento).

En concreto, los médicos deben ser proactivos en el tratamiento y en la prevención de la obesidad con los pacientes que tienen sobrepeso y, para aquellos que ya han sufrido obesidad, los médicos deben poner en práctica un enfoque de tratamiento multimodal que incluya intervenciones de base biológica como la farmacoterapia y la cirugía cuando resultan apropiadas.¹³

La relación riesgo-beneficio de estos tratamientos con base biológica debe establecerse para cada paciente y se deben sopesar los riesgos potenciales que plantean los trastornos comórbidos asociados. Se recomienda el uso de la modificación del estilo de vida para tratar a personas con obesidad sostenida, pero debe ser solo un componente más de una estrategia de tratamiento multimodal.

También es importante que los médicos tengan en cuenta que las pérdidas de peso de sólo 5 a 10 % del peso corporal inicial son suficientes para obtener reducciones clínicamente significativas en los biomarcadores relacionados con el peso, a pesar de que este nivel de pérdida de peso podría ser decepcionante para algunos pacientes con impulsados por metas estéticas.

Por último, animamos a los clínicos para monitorear el progreso de la pérdida de peso de los pacientes y a adaptar las estrategias de tratamiento en el tiempo. Se deben desarrollar en todos los casos planes específicos para mantener el peso perdido  Por ejemplo, una persona puede tener inicialmente éxito en perder peso con la modificación del estilo de vida, pero necesita tratamiento farmacológico para mantener la pérdida de peso clínicamente significativa.

Ver panel para un resumen de las recomendaciones para la prevención y tratamiento de la obesidad, y el recientemente publicado informe del  NIH14 con un grupo de recomendaciones para el mantenimiento de la pérdida de peso.

Instamos a los profesionales de la comunidad médica y científica a buscar una mejor comprensión de los factores biológicos que mantienen la obesidad y a acercarse a ella como una enfermedad que no se puede prevenir o curar con fiabilidad con los métodos actuales de primera línea disponibles.

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