En la actualidad, la cirugía de cataratas es el procedimiento oftalmológico más frecuente. La Organización mundial de la salud estima que aproximadamente se realizan 18 millones de operaciones de cataratas en el mundo por año, cifra que aumentará a 24 millones en poco tiempo debido a los cambios demográficos, el envejecimiento de la población y cambios en la indicación de la cirugía de cristalino. En estos días la cirugía de cataratas no solo restaura la visión sino que además es un procedimiento refractivo. Asimismo, también existe la posibilidad de tratar la presbicia. A medida que la facoemulsificación se convirtió en un procedimiento seguro, los oftalmólogos comenzaron a operar pacientes cada vez más jóvenes.

La expectativa de los pacientes aumenta y por lo tanto se requieren nuevas tecnologías y técnicas quirúrgicas. La última tecnología desarrollada para los procedimientos con láser es la tecnología femtosegundo para la cirugía de cataratas. Hoy no hay ningún tejido dentro del ojo que no pueda ser tratado con algún tipo de láser. La interacción láser-tejido puede ser fototérmica o fotoquímica. Otra diferencia está en los efectos térmicos como fotocoagulación (láser argón), fotoablación (láser excimer) o fotodisrupción (YAG láser).
Los láseres Nd:YAG y femtosegundo funcionan con similar longitud de onda, pero el efecto es diferente ya que el femtosegundo funciona con pulsos muy cortos con efectos térmicos. El femtosegundo es 10-15 de segundo y el Nd:YAG dura nanosegundos, 10-9.

Los femtoláser aparecieron primero en la cirugía de córnea para crear el colgajo de los cirujanos refractivos. Los primeros funcionaban a 30 kHz y los de última generación a 150kHz, pudiendo crear un colgajo en 10 segundos. Según el principio de fotodisrupción los femtoláseres pueden utilizarse en cirugía de cataratas pudiendo separar el tejido y realizar cortes muy precisos en la córnea, la cápsula del cristalino y dentro del cristalino.

La apertura numérica  de los distintos femtoláseres afecta el tamaño del punto y su volumen significativamente. Cuanto mayor es la apertura, menos se dispersa el rayo láser (mejor enfoque) y se necesita menos energía para conseguir el mismo efecto. La precisión de la profundidad del corte también es mejor. Por lo tanto, los tratamientos de córnea requieren una apertura numérica mayor y menos energía, mientras que el cristalino necesita una apertura numérica baja con mayor nivel de energía. El índice de repetición del femtoláser es de 160 kHz.

Hoy los pacientes esperan una agudeza visual postoperatoria perfecta con excelente calidad visual e independencia de los anteojos. La tecnología femtoláser ofrece pasos automáticos durante la fase crítica de la cirugía de cataratas, con resultados sólidos y mayor predictibilidad.

Fig. 1 La pantalla del cirujano. Obsérvese las heridas de córnea e incisiones astigmáticas. Arriba a la derecha, la OCT identifica la capa endotelial, la cápsula anterior (punto más alto y más bajo); en la parte inferior de la imagen la OCT identifica el corte dentro del cristalino (área amarilla)
(OCT: Tomografía de coherencia óptica).

Desde 2009, cuando la FDA aprobó por primera vez láser femtosegundo para cirugía de cataratas, los oftalmólogos disponen de nueva tecnología para mejorar sus resultados y perfeccionar los pasos más complicados de la cirugía como capsulorrexis, fragmentación del núcleo e incisiones de córnea, con resultados sólidos y a medida, con una precisión micrométrica al crear la capsulorrexis y cortar el núcleo, reduciendo la energía necesaria para extraer la catarata.        

Fig 2. El sistema guiado por imágenes (A) permite al cirujano tomar una imagen de OCT antes del procedimiento y ubicar los patrones de incisión y fotolisis planeados sobre el ojo del paciente.(B)  Azul y amarillo representa la fotolisis del cristalino y patrones de capsulotomía . El rojo representa las incisiones de córnea. El tamaño y posición de todos los patrones puede programarse y ajustarse según la decisión última del cirujano.

Las indicaciones más importantes de femtoláser en cirugía de cataratas son: capsulotomía anterior, fragmentación del cristalino (cristalino más duro, licuefacción del cristalino (cristalino más blando), cortes corneales de un solo plano o varios planos con 2-3 incisiones, cortes arcuados para control preoperatorio del astigmatismo. Indicaciones clínicas: cataratas, cambio de lentes refractivas, catarata traumática, dehiscencia zonular (trauma, síndrome de Marfan), glaucoma de ángulo cerrado, síndrome de pseudoexfoliación, catarata pediátrica.

La única contraindicación es en caso de pupila pequeña o que no dilate, el diámetro debe ser superior a los 6.0 mm.

Los pasos del procedimiento son: En primer lugar, se realiza la capsulotomía, seguida de la fragmentación/licuefacción y por último los cortes de la córnea. Esta secuencia se debe a que durante la fragmentación del cristalino, pueden aparecer burbujas dentro del cristalino, que podrían elevar la capsula anterior. Si esto sucede es necesario realizar otra medición mediante OCT, reviendo los parámetros del tratamiento. Las burbujas se elevan hacia la capa endotelial, pero esto no obstaculiza la fragmentación eficaz del cristalino. Los cortes en la córnea se realizan al final, ya que se hacen desde adentro hacia afuera. Las burbujas previas no alteran los parámetros de la córnea. La tecnología femtosegundo permite la precisión necesaria para obtener los mejores resultados visuales.

Conclusiones:
La mayor ventaja de la tecnología femtolaser para la cirugía de cataratas es que todos los pasos pueden personalizarse, adaptándolos a las necesidades de cada paciente, obteniendo una máxima precisión, repetitividad y buenos resultados. El tratamiento del cristalino con femtoláser aumenta la seguridad, eficacia y predictibilidad de la cirugía. Siempre es importante la habilidad y conocimientos del cirujano para evitar complicaciones durante la cirugía.

Con una cirugía bien preparada (información completa y selección adecuada del paciente, capsulotomía bien diseñada y realizada, fragmentación/licuefacción del cristalino, cortes en la córnea y corrección del astigmatismo), la seguridad de la cirugía de cataratas refractiva aumenta y todas las ventajas de las lentes premium pueden aprovecharse. Se espera que este tipo de procedimientos tenga gran difusión en el futuro, dependiendo del factor económico.

Después de la etapa de aprendizaje las complicaciones intraoperatorias son menores, al menos comparables con la facoemulsificación estándar. Se recomienda el uso de colirios antiinflamatorios no esteroides para mantener la pupila bien dilatada durante la cirugía.
En el futuro se espera se desarrollen equipos femtoláser compuestos que puedan utilizarse en procedimientos de córnea y cristalino. También es prometedora su aplicación en la corrección de la presbicia, que aún se encuentra en investigación. En la actualidad las principales ventajas de esta tecnología son la alta predictibilidad y seguridad de los procedimientos.

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.