Después de la cirugía de cataratas con láser femtosegundo, en general, puede observarse enrojecimiento y hemorragias leves a moderadas, especialmente en pacientes con tratamiento anticoagulante. Normalmente, los pacientes lo aceptan cuando han sido informados debidamente y se resuelve con rapidez.

Cuando comenzó a utilizarse el láser femtosegundo en cataratas era frecuente el problema de la constricción pupilar.  La pupila debe tener al menos 6.0 mm de diámetro antes de la cirugía. Las ondas del pulso láser pueden estar cercanas al iris, especialmente cuando no hay una buena dilatación y esto puede causar miosis. Preoperatoriamente, se recomienda el uso de más agentes dilatadores, como también gotas antiinflamatorias no esteroides. Durante la programación láser, la capsulotomía debe tener un diámetro de al menos 1.0 mm más chico que el de la pupila. El tiempo entre el tratamiento láser previo y la cirugía de cataratas debe ser el menor posible (5-10 minutos es lo recomendable). En casos de mala dilatación, una solución puede ser utilizar un anillo Malyugin para realizar el pretratamiento femtoláser.

El síndrome de bloqueo pupilar se informó por primera vez en 2011, durante hidrodisección. La llamada técnica “rock-and-roll”, según Nagy, sirve para evitar esta posible complicación. Esta consiste en, después de una meticulosa, lenta y suave hidrodisección, el cirujano presiona un poco el núcleo y lo mueve. Esta modificación a la técnica quirúrgica original (inyección de líquido de hidrodisección y división cuidadosa del núcleo)  sirve para liberar las burbujas intralenticulares y evitar esta complicación. Después del primer informe de bloqueo pupilar, los cirujanos comenzaron a tener mayor cuidado y hoy puede evitarse dicho síndrome.

Al programar las incisiones corneales, el centrado de la interface del paciente debe ser correcta, de lo contrario los cortes corneales pueden provocar astigmatismo inducido quirúrgicamente.

Según la literatura, se ha demostrado que 1mm de desplazamiento de la lente en la cámara posterior provoca una alteración de 1.25D en el error refractivo, causando hipermetropía de la misma magnitud.
A pesar de las más sofisticadas formulas de cálculo para las lentes, la posición eficaz de la lente dentro del bolsillo capsular depende más del tamaño forma y centrado de la capsulotomía. Por lo tanto, la inexactitud de la posición de la lente es la principal causa de errores de cálculo en las LIO.

Se ha comprobado que las capsulotomía realizadas con láser femtosegundo son más precisas y mejor centradas que las realizadas manualmente. La capsulorrexis es muy importante en cuanto al resultado refractivo final de la cirugía de cataratas. Si la capsulorrexis es más grande de lo programado la lente implantada puede desplazarse. La posición correcta de la lente es muy importante para el resultado de la cirugía de cataratas, especialmente con las LIO de última tecnología.  Según varios estudios realizados, la capsulotomía femtoláser ha mejorado la predictibilidad de la posición eficaz de la lente intraocular.

En cuanto a la fragmentación del cristalino, el láser femtosegundo ofrece distintos tipos de fragmentación. En caso de cristalino blando con catarata nuclear <2.0, se recomienda una licuefacción central de 5.0 mm., creando un círculo concéntrico dentro del núcleo del cristalino.

En núcleos grado >2.0, se recomienda la fragmentación. Esta puede realizarse mediante dos incisiones en cruz o aumentarse la cantidad de cortes de ser necesario. Actualmente se ha logrado fragmentar eficazmente con femtoláser cataratas grado +4.0.

El diámetro del área de licuefacción y fragmentación no debe exceder en más de 1 mm el diámetro de la capsulorrexis, ya que la superficie posterior del cristalino es cóncava. Si se prolongan los cortes de fragmentación se corre el riesgo de dañar la cápsula posterior. Con la OCT se puede controlar perfectamente la distancia con la cápsula posterior, que se fija automáticamente en el femtoláser.

Un estudio evaluó la reducción del tiempo de facoemulsificación y la potencia luego del tratamiento del cristalino con femtolaser y la facoemulsificación tradicional. En el grupo femtoláser se redujo la energía disipada acumulativa y hubo un 25% de reducción en la pérdida de células endoteliales con respecto a la facoemulsificación manual.

Según el grado de la catarata y los patrones de fragmentación puede reducirse significativamente la energía disipada y el tiempo del procedimiento con la tecnología femtoláser, lo que aumenta la seguridad con respecto a la inflamación de la córnea postoperatoria y a la pérdida de células endoteliales.

Asimismo, con la tecnología femtoláser, se pueden crear todo tipo de cortes con distinta geometría y del tamaño, ubicación y cantidad deseada. La localización periférica es muy importante para evitar astigmatismo inducido quirúrgicamente. Los cortes son más estables y más fáciles de reproducir. Dichos cortes se cierran solos y no necesitan ser hidratados al finalizar la cirugía. En teoría, la mejor estructura y estabilidad de los cortes causan menos incidencia postoperatoria de endoftalmitis y astigmatismo inducido, esto debe ser confirmado mediante estudios multicéntricos.

Otro estudio comparativo demostró que los ojos tratados con capsulotomía anterior con femtoláser, tuvieron mejor calidad de visión y significativamente menos aberraciones internas que los tratados con capsulorrexis manual. Otros estudios no hallaron diferencias. Debe destacarse que las expectativas con respecto a la tecnología láser femtosegundo son altas, pero el método no difiere tanto de la facoemulsificación manual como la diferencia existente entre facoemulsificación y extracción de cataratas extracapsular.

Según la literatura, en la facoemulsificación manual se pierde en promedio 8,5% de células endoteliales.  Takacs et al realizaron un estudio comparativo evaluando espesor de la cornea, volumen de córnea y densidad endotelial, con mejores resultados en el grupo femtoláser al principio del periodo postoperatorio. Con el tiempo desapareció la diferencia en cuanto al espesor de la cornea.

Con respecto a la seguridad del procedimiento, estudios realizados no observaron diferencias en cuanto al espesor macular, aunque fueron mejores para pacientes tratados con láser femtosegundo en cuanto al espesor de la capa interna retiniana en la primera semana de la cirugía.

Conclusiones:
La mayor ventaja de la tecnología femtolaser para la cirugía de cataratas es que todos los pasos pueden personalizarse, adaptándolos a las necesidades de cada paciente, obteniendo una máxima precisión, repetitividad y buenos resultados. El tratamiento del cristalino con femtoláser aumenta la seguridad, eficacia y predictibilidad de la cirugía. Siempre es importante la habilidad y conocimientos del cirujano para evitar complicaciones durante la cirugía. Con una cirugía bien preparada (información completa y selección adecuada del paciente, capsulotomía bien diseñada y realizada, fragmentación/licuefacción del cristalino, cortes en la córnea y corrección del astigmatismo), la seguridad de la cirugía de cataratas refractiva aumenta y todas las ventajas de las lentes premium pueden aprovecharse. Se espera que este tipo de procedimientos tenga gran difusión en el futuro, dependiendo del factor económico.

Después de la etapa de aprendizaje las complicaciones intraoperatorias son menores, al menos comparables con la facoemulsificación estándar. Se recomienda el uso de colirios antiinflamatorios no esteroides para mantener la pupila bien dilatada durante la cirugía.
En el futuro se espera se desarrollen equipos femtoláser compuestos que puedan utilizarse en procedimientos de córnea y cristalino. También es prometedora su aplicación en la corrección de la presbicia, que aún se encuentra en investigación. En la actualidad las principales ventajas de esta tecnología son la alta predictibilidad y seguridad de los procedimientos.

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.