Algunos casos de AGG se asocian con enfermedades sistémicas subyacentes, principalmente enfermedad de Crohn (CD). Se recomienda el examen cuidadoso de los pacientes con AGG, pero el tratamiento es extremadamente difícil.
Se presentan dos pacientes con AGG, uno de ellos con colitis ulcerativa (UC) y se lo trató con terapia biológica.

Reporte:

Paciente 1.

Hombre de 36 años, con antecedente de edema de la región genital de 1 año de evolución. Sus antecedentes incluían colitis ulcerosa, presente desde los 20 años de edad, por lo que recibía tratamiento con infliximab en los últimos 2 años.

El paciente se sometió a varias cirugías, y recibía suplemento de hierro por anemia crónica por déficit de hierro.
Al exámen físico, presentaba edema leve de pubis, con edema moderado y eritema de ecroto y cuerpo de pene, y prepucio no retráctil. No se observaban linfoadenopatías (Fig 1).
La biopsia de pubis reveló infiltrado inflamatorio mixto perivascular con linfocitos, histiocitos, células plasmáticas y eosinófilos en dermis. Con evidencia de histiocitos que forman granulomas. Los resultados de laboratorio de rutina eran normales. Las serologías para enfermedades infecciosas eran negativas, la radiografía de tórax no mostró signos de sarcoidosis.
Basado en los hallazgos clínicos e histológicos, se realizó el diagnóstico de AGG. Se inició tratamiento con betametasona crema al 0.05%, sin efecto clínico. Se observó que los episodios de recaída del edema genital se correspondían con los síntomas abdominales, con rápida mejoría luego de la administración de infliximab. Finalmente se comenzó, la terapia descongestiva de drenaje linfático junto con bombas de compresión neumáticas.

Se logró una reducción satisfactoria del edema peneano a la semana de tratamiento. El paciente fue educado en el automanejo de su linfoedema.

Paciente 2.

Mujer de 26 años, que presentaba antecedentes de edema persistente de vulva de 5 años de evolución. Presentaba antecedentes de tratamiento antibiótico por lesiones inflamatorias esporádicas del área genital, pero sin indicaciones de hidradenitis supurativa (HS). Era sana sin problemas gastrointestinales.
El exámen clínico reveló edema e induración de ambos labios mayores, más severo en la parte izquierda. Los nódulos linfáticos en ingle eran palpables bilaterales y de aproximadamente 10 mm de tamaño (Fig 2). El exámen histopatológico de la biopsia tomada del labio izquierdo mostró linfoedema y granulomas no caseificantes, con células gigantes multinucleadas (Fig 3).

El hemograma completo y bioquímica de rutina fueron normales, mientras que la serología de escreening reveló la presencia de infección por Clamidia trachomatis. Investigaciones posteriores incluyendo radiografía de tórax, colonoscopía y resonancia magnética de pelvis no mostraron anormalidades.
Los hallazgos clínicos e histopatológicos fueron compatibles con el diagnóstico de AGG. Aunque los signos no eran típicos de linfogranuloma venéreo (LGV), se consideró como un diagnóstico diferencial por la positividad de Clamidia en la serología y linfoadenpatía inguinal.

La PCR fue negativa y se excluyó el diagnóstico. La paciente fue tratada con antibióticos (azitromicina). Se inició también tratamiento tópico con betametasona al 0.05% en crema, sin mejorar el edema vulvar. Se realizó una terapia descongestiva de la vulva, y a las dos semanas de tratamiento la reducción del edema fue parcial. La paciente considera la cirugía plástica cosmética de la región genital.
El término “granulomatosis anogenital” se introdujo en el 2003 para unificar los casos de edema del área anogenital y el hallazgo histopatológico de granulomas no caseificantes. Se afectan más frecuentemente mujeres y adultos jóvenes. Los síntomas clínicos se encuentran más comúnmente en el área genital que en la anal, siendo la vulva el sitio más típicamente afectado. La AGG es el equivalente genital de la queilitis granulomatosa (granulomatosis orofacial). La localización intralinfática de los granulomas y la oclusión subsecuente del drenaje linfático ocasiona los síntomas clínicos del linfoedema.

El edema genital representa el problema subjetivo más importante para varios pacientes. En una revisión previa se encontró que el 38.4% de los casos de AGG se asocian a enfermedades sistémicas subyacentes. La CD es la condición más común asociada (33% de los casos), con AGG precediendo o siguiendo el inicio de los síntomas gastrointestinales. Otras condiciones posibles incluyen sarcoidosis enfermedades linfoproliferativas (enfermedad de Hodgkin), enfermedad de Behcet, HS, pioderma gangrenoso, granuloma por cuerpo extraño y algunas enfermedades infecciosas (tuberculosis, linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal, sífilis o micosis profunda).

Se recomienda un diagnóstico cuidadoso en pacientes con AGG. La biopsia de piel es necesaria para confirmar la sospecha clínica. Las investigaciones adicionales pueden incluir hemograma completo, bioquímica y otros tests de laboratorio, serología de enfermedades infecciosas, radiografía de tórax, y colonoscopía aún con ausencia de los síntomas gastrointestinales. Es necesario el seguimiento a largo plazo porque la enfermedad intestinal puede aparecer años posteriores al desarrollo de síntomas de AGG.

Las posibilidades terapéuticas en casos de AGG son limitadas y generalmente insatisfactorias. Incluyen corticoides tópicos, intralesionales o sistémicos, antibióticos sistémicos y drogas inmunosupresoras. Más recientemente se han mostrado de utilidad a los anticuerpos anti factor de necrosis tumoral (infliximab o adalimumab) en pacientes con AGG.

Los dos casos reportados cumplen criterios para AGG.
Es interesante la asociación de AGG y UC en el primer paciente, y según el conocimiento de los autores, no ha sido reportado en la literatura. Observaron el empeoramiento y mejoría del edema genital, dependiendo de la severidad de la enfermedad intestinal y de su tratamiento. Este caso confirma el efecto positivo del infliximab en los síntomas de AGG. No se detectó condición sistémica subyacente en la segunda paciente, y se monitorea activamente.

Aumentaron los nódulos linfáticos probablemente reactivos al proceso inflamatorio crónico de AGG.
Se utilizó terapia descongestiva (bombas neumáticas y drenaje linfático manual) del área genital y perigenital en ambos casos.

Esta técnica ocasiona solo mejoría parcial pero ambos pacientes presentaron buenos resultados, ya que el edema genital era el problema dominante.
El diagnóstico de AGG se reserva para pacientes con edema en el área anogenital y con el hallazgo histopatológico de granulomas no caseificantes. Algunos casos de AGG se asocian con enfermedad sistémica subyacente, principalmente CD. El infliximab puede mejorar los síntomas de pacientes con AGG. La terapia descongestiva puede reducir el edema genital en pacientes con AGG.

 

Figura 1. Eritema moderado y edema en el pubis, escroto, cuerpo del pene y prepucio no retráctil.

Figura 2. Induración y edema de ambos labios mayores, más notable del lado izquierdo.

Figura 3. Biopsia vulvar mostrando linfáticos dilatados en dermis, y formación de granuloma compuesto por células gigantes multinucleadas rodeados de linfocitos (H&E).

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

La granulomatosis anogenital (AGG) es una enfermedad inflamatoria crónica rara de etiología desconocida. Se presenta clínicamente con edema del área genital o anoperineal, con hallazgos histopatológicos de granulomas de células gigantes no caseificantes. Algunos de los casos de AGG se asocian con enfermedad sistémica subyacente, principalmente enfermedad de Crohn.

Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello.