Introducción y objetivos

El trastorno depresivo mayor (TDM) es una enfermedad de origen multifactorial, frecuente, crónica y recurrente que afecta el funcionamiento cotidiano, cognitivo, conductual y físico y aumenta la morbimortalidad de los pacientes afectados. La comorbilidad frecuente entre la depresión y otras enfermedades clínicas y psiquiátricas complica aún más el cuadro clínico. El objetivo del tratamiento de los pacientes con TDM es alcanzar la remisión completa y, según lo estimado, se logra en el 28% de los pacientes que reciben tratamiento agudo.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son antidepresivos que permiten alcanzar un nivel de eficacia similar al de los antidepresivos tricíclicos, pero tienen un perfil más favorable de efectos adversos. No obstante, la mayoría de las interrrupciones se vinculan con cuestiones de tolerabilidad. Esto aumenta la probabilidad de recaídas y recurrencias.

La disfunción sexual se incluye entre los efectos adversos más frecuentes del tratamiento antidepresivo y se observa en el 35% al 70% de los pacientes. Este cuadro puede aparecer ante la administración de cualquier ISRS y se relaciona con la dosis de las sustanciaas. Asimismo, la administración del inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS), venlafaxina, se asoció con una frecuencia similar de eventos adversos sexuales en comparación con lo observado ante la administración de ISRS.

Entre las limitaciones del tratamiento farmacológico de los pacientes con TDM se destaca el período necesario para alcanzar una respuesta clínica, la imposibilidad para lograr y mantener la remisión, la aparición de eventos adversos y el incumplimiento terapéutico. A esto se suma la ausencia de recomendaciones claras sobre la estrategia terapéutica inicial más adecuada, el reemplazo de un agente por otro y las opciones de potenciación e interrupción del tratamiento.

La información disponible permite indicar que la elección del fármaco antidepresivo inicial debe tener lugar sobre la base de los efectos adversos, ya que la eficacia de los agentes de primera línea generalmente es equivalente. En ausencia de remisión o respuesta al tratamiento inicial puede optarse por cambiar de sustancia o agregar un segundo fármaco con el fin de potenciar el efecto. De todos modos, cerca del 30% de los pacientes no alcanzan la remisión a pesar de recibir 4 cursos de tratamiento farmacológico adecuado. Dadas las limitaciones de los antidepresivos disponibles, es necesario contar con agentes nuevos con un perfil de acción más apropiado.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la información disponible sobre la vilazodona, un nuevo fármaco antidepresivo aprobado por la Food and Drug Administration (FDA).

Características farmacológicas de la vilazodona

La vilazodona actúa mediante la inhibición selectiva de la recaptación de serotonina y el agonismo parcial de los receptores 5HT1A. Este efecto resulta en la modulación de la neurotransmisión serotoninérgica a nivel presináptico y posináptico. La administración complementaria de sustancias que actúan mediante la estimulación de los receptores 5HT1A permite evitar la disminución  de los niveles de serotonina observada al inicio del tratamiento con ISRS y acelerar la respuesta antidepresiva. No obstante, no ejerce efectos sobre la eficacia general del tratamiento. La vilazodona cuenta con ambos mecanismos de acción, es decir, la inhibición de la recaptación de serotonina y el agonismo parcial 5HT1A.

La vilazodona tiene una cinética lineal y dependiente de la dosis. El máximo de concentración plasmática tiene lugar luego de 4 a 5 horas de su administración por vía oral. Los alimentos aumentan la biodisponibilidad y el área bajo la curva del agente. La distribución de la vilazodona es generalizada y la unión proteica puede alcanzar el 99%.

El metabolismo de la vilazodona tiene lugar mediante la acción de las isoenzimas del sistema enzimático citocromo P450, principalmente CYP3A4 y, en menor medida, CYP2C19 y CYP2D6. En consecuencia, los inhibidores del CYP3A4 afectan el metabolismo de la sustancia. La vilazodona no tiene metabolitos activos y su vida media de eliminación es aproximadamente de 25 horas, lo cual permite el empleo de una dosis diaria.

Debido a que la vilazodona no se elimina por vía renal, no es necesario modificar la dosis en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada. La insuficiencia hepática leve a moderada no afecta significativamente la concentración de vilazodona.

Eficacia clínica

La administración de 40 mg/día de vilazodona a pacientes con trastorno depresivo mayor resultó eficaz y bien tolerada en estudios a corto y largo plazo desde la primera semana de tratamiento. La evaluación de la eficacia y la tolerabilidad de la vilazodona tuvo lugar en 2 estudios aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo de 8 semanas de duración y en un estudio abierto de 12 meses de duración.

En el primero de los estudios a corto plazo, se incluyeron pacientes de 18 a 65 años con TDM de 4 semanas a 2 años de evolución. La dosis final de vilazodona fue de 40 mg/día, aunque el 6% de los pacientes recibieron dosis de 20 mg/día debido a cuestiones de tolerabilidad. La respuesta al tratamiento se evaluó mediante la Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS), laHamilton Depression Rating Scale (HAM-D), la Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A) y las escalas Clinical Global Impressions-Severity of Illnes (CGI-S) y Clinical Global Impressions-Improvement of Illnes (CGI-I).

Los resultados obtenidos indicaron un cambio significativamente superior del puntaje de la MADRS ante la administración de vilazodona en comparación con la administración de placebo. La diferencia fue significativa desde la semana 1 hasta el final del tratamiento. Los autores concluyeron que la vilazodona alivia los síntomas depresivos en forma clínica y estadísticamente significativa y similar frente a lo observado ante la administración de ISRS y otros antidepresivos.

En el segundo estudio a corto plazo, se aplicó un diseño similar respecto del estudio descrito con anterioridad. Participaron 481 pacientes que recibieron 40 mg/día de vilazodona o placebo. La vilazodona se asoció con una mejoría significativa del resultado de la MADRS desde la semana 4 de tratamiento. Asimismo, se observó una mejoría significativa del resto de los parámetros de evaluación, incluidas las escalas CGI-I, CGI-S y HAM-A. El fármaco generó índices de respuesta estadísticamente superiores en comparación con el placebo, en tanto que no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos al considerar los índices de remisión.

Seguridad y tolerabilidad

Los resultados de los estudios evaluados indicaron que cerca del 80% de los pacientes tratados con vilazodona presentaron eventos adversos. Esto tuvo lugar en el 64% de los pacientes que recibieron placebo. La interrupción del tratamiento debida a la aparición de eventos adversos se observó en el 5% al 9% de los pacientes tratados con vilazodona y en el 2% al 5% de los que recibieron placebo.  La mayoría de las manifestaciones clínicas fueron leves a moderadas. Los eventos más frecuentes incluyeron la diarrea, las náuseas y las cefaleas.

En la mayoría de los casos, los efectos adversos gastrointestinales tuvieron lugar al inicio del tratamiento. La vilazodona no generó efectos adversos sobre la esfera sexual. De hecho, su administración se asoció con cierta mejoría del funcionamiento sexual de los pacientes. No obstante, dicha mejoría también tuvo lugar entre los pacientes que recibieron placebo. No se observaron diferencias significativa entre la administración de vilazodona o placebo en cuanto a la frecuencia de disfunción sexual.

En un estudio abierto y multicéntrico de 52 semanas de duración se evaluó la seguridad y la tolerabilidad de la vilazodona a largo plazo. En este caso, el 93.8% de los pacientes presentaron eventos adversos, principalmente diarrea, náuseas y cefaleas. La mayoría de los cuadros gastrointestinales fueron leves a moderados y tuvieron una duración media de 7 días. El 20.7% de los pacientes interrumpieron el tratamiento debido a la aparición de eventos adversos, principalmente diarrea y náuseas.

El tratamiento se asoció con una mejoría del funcionamiento sexual que persistió hasta el final del estudio. La vilazodona resultó eficaz para disminuir la sintomatología depresiva, aunque el estudio no fue diseñado en forma específica para evaluar dicho parámetro. Finalmente, la sustancia no provocó un aumento ponderal significativo ni afectó los parámetros clínicos y de laboratorio.

Conclusión

La administración de 40 mg/día de vilazodona resultó eficaz y segura para el tratamiento de los pacientes con TDM. El efecto terapéutico tuvo lugar desde la semana 1 de administración, en tanto que los índices de respuesta al tratamiento fueron similares a los observados ante la administración de ISRS e IRNS. Asimismo, no existe información sobre el empleo del fármaco en niños y ancianos.

Una característica destacable de la vilazodona es la mejoría del funcionamiento sexual asociada con su administración. Esto es importante si se considera que los agentes de primera línea disponibles en la actualidad para el tratamiento de los pacientes con TDM generan disfunción sexual.

Es necesario contar con estudios adicionales que permitan confirmar la eficacia de la vilazodona y evaluar la aparición de síntomas de suspensión ante la interrupción abrupta del tratamiento. Dado el potencial ansiolítico de la vilazodona, se recomienda realizar estudios sobre su utilidad en pacientes con trastornos de ansiedad. De todos modos, puede concluirse que la vilazodona es un fármaco para considerar en el tratamiento de los pacientes con TDM, especialmente de aquellos individuos sexualmente activos.

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica